溫和灸聯合運動訓練治療膝骨關節炎臨床研究

戴明,陳靜,陳碧松,王延紅,宋毅,桂熠

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是膝關節軟骨變性導致骨質增生而引起的一種慢性骨關節疾病,又稱增生性骨性關節炎或退行性關節炎,中醫學屬“骨痹”范疇。中國KOA的整體患病率為8.1%,最高為西南地區的 13.7%,且患病率隨年齡的增長而升高,60歲以上人群可達50%[1-2]。西醫學治療KOA以對癥治療和緩解疼痛為主,病情嚴重者需手術治療。針灸治療KOA具有一定優勢[3],也有文獻報道運動療法可有效干預KOA[4]。目前將針灸療法中的溫和灸與運動訓練相結合治療 KOA的臨床研究相對缺乏,故本研究采用溫和灸聯合運動訓練治療KOA并觀察治療前后疼痛視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）和西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）的評分變化,旨在探究溫和灸聯合運動訓練治療KOA的臨床療效,并與單純溫和灸進行比較研究,以期為臨床治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入100例 KOA患者,均來自2019年 3月至2020年11月上海中醫藥大學附屬龍華醫院針灸科門診。采用SPSS21.0軟件產生隨機數字,制作隨機分配卡（包含序號、隨機數字和組別）,患者按就診先后順序得到隨機分配卡,被隨機分入觀察組或對照組,每組50例。研究過程中,觀察組脫落3例,對照組脫落5例,均為中途自行退出并失訪。最終共92例完成研究,觀察組47例,對照組45例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究已通過上海中醫藥大學附屬龍華醫院倫理委員會審查批準（倫理審議批件號2019LCSY019號）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準[5]

①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線攝片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。滿足①并滿足其余任意2條即可診斷。

1.3 KOA的X線攝片病情分級標準[6]

參照Kellgren-Lawrence分級法進行KOA的X線攝片病情分級。0級為正常；Ⅰ級為膝關節間隙可疑變窄,可能有骨贅；Ⅱ級為有明顯的骨贅,關節間隙變窄（小于正常關節間隙的 1/2）；Ⅲ級為中等量骨贅,關節間隙變窄較明顯,有硬化性改變（大于正常關節間隙的 1/2）；Ⅳ級為大量骨贅,關節間隙明顯變窄,嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.4 納入標準

①年齡 40～70歲；②符合上述診斷標準；③X線攝片病情分級為 0～Ⅲ級；④同意按照研究方案接受治療并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①意識不清、不能表達主觀不適癥狀者,精神疾病或其他認知功能障礙者；②惡性腫瘤處于進展期或有其他嚴重消耗性疾病,易合并感染及出血者；③同時伴有嚴重基礎疾病者,涉及心血管、消化、造血系統及肝、腎臟器等；④處于孕期或哺乳期者；⑤有關節炎性疾病或其他可能影響下肢功能疾病者,如痛風、類風濕關節炎等。

1.6 剔除與脫落標準

①凡不符合納入標準而被誤入者；②治療期間擅自接受其他有關治療,未按本試驗治療方案進行治療者；③自動退出或失訪者；④治療過程中出現嚴重不良事件者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用溫和灸治療。取患側內膝眼、犢鼻、血海和梁丘穴。穴位定位參照《針灸學》[7]中相關定位標準。患者取仰臥位,自然擺放患側下肢,將點燃的艾條對準上述穴位施灸,艾條燃燒端距離皮膚約3 cm,以患者不覺灼燙為度。每次20 min,每周3次,治療4周。

2.2 觀察組

在對照組溫和灸治療基礎上聯合運動訓練[8]。股四頭肌訓練是將大腿平放于床上,做繃緊和放松交替重復運動；踝泵訓練是將膝關節伸直,踝關節做屈和伸的交替重復運動；直腿抬高訓練是平臥位將腿部伸直抬高,與水平面呈 30°～45°時稍作停頓再放下,重復進行。每個訓練動作反復 20遍,每日 3次,治療 4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別于治療前后評估VAS和WOMAC評分,并記錄不良反應發生情況。

3.1.1 VAS評分[9]

用一條10 cm長的直線,一端標“0”（代表無痛,記0分）,另一端標“10”（代表極痛極不適,記10分）。患者根據自己疼痛不適的程度在直線相應位置進行標記,所對應的數值即為VAS評分。

3.1.2 WOMAC評分[10]

包括疼痛、僵硬和日常活動困難 3個方面,共有24個項目。疼痛部分有5個項目,僵硬部分有2個項目,日常活動困難部分有17個項目。按照各項目的嚴重程度進行評分。沒有困難為0分,輕微為1分,中等為2分,非常為3分,極端為4分。總分0～96分,疼痛評分為0～20分,僵硬評分為0～8分,日常生活困難評分為0～68分,評分越高表示癥狀越嚴重。

3.1.3 不良反應

在治療過程中,觀察并記錄因灸法發生的不良事件,如燙傷、起水泡等。其他不良事件觀察,包括其類型、程度、發生率等。

3.2 療效標準[11]

采用尼莫地平法計算WOMAC總評分減分率。減分率＝[（治療前評分—治療后評分）/治療前評分]×100%。

臨床控制:疼痛癥狀消失,關節活動正常,減分率≥95%。

顯效:疼痛癥狀基本消失,關節活動不受限,減分率≥70%且＜95%。

有效:疼痛癥狀基本消失,關節活動輕度受限,減分率≥30%且＜70%。

無效:疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善,減分率＜30%。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析和處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組內治療前后比較用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布時,比較用非參數檢驗Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

治療前,兩組 VAS評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組VAS評分均較治療前顯著下降（P＜0.01）；兩組治療前后 VAS評分差值組間比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

組別 例數 治療前 治療后 治療前后差值 t值 P值觀察組 47 5.68±1.34 2.40±1.51 3.28±1.23 5.950 0.000對照組 45 5.33±1.43 2.38±1.61 2.96±1.04 5.843 0.000 t值 - 1.230 - 1.281 - -P值 - 0.219 - 0.200 - -

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

治療前,兩組WOMAC總評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組WOMAC評分均較同組治療前明顯降低（P＜0.01）；且觀察組治療前后WOMAC總評分差值大于對照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC總評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后WOMAC總評分比較 (±s,分)

組別 例數 治療前 治療后 治療前后差值 t值 P值觀察組 47 40.13±10.34 14.81±8.29 25.32±6.25 27.793 0.000對照組 45 38.56±10.73 17.13±8.71 21.42±6.43 22.363 0.000 t值 - 1.224 - 2.950 - -P值 - 0.221 - 0.004 - -

治療前,兩組WOMAC各單項評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組WOMAC各單項評分均較同組治療前明顯降低（P＜0.01）；且觀察組治療前后關節僵硬及日常活動困難單項評分差值與對照組比較,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后WOMAC各單項評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后WOMAC各單項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01；與對照組比較 2）P＜0.05

項目 觀察組（47例） 對照組（45例）治療前 3.68±2.23 3.51±1.63僵硬 治療后 1.23±1.151） 2.13±1.371）治療前后差值 2.45±1.442） 1.38±0.83治療前 10.64±2.60 10.42±2.77疼痛 治療后 3.64±2.211） 3.69±2.151）治療前后差值 7.00±1.98 6.73±2.19治療前 25.81±7.03 24.58±7.47日常生活困難 治療后 9.96±5.241） 11.36±5.621）治療前后差值 15.85±4.312） 13.22±4.70

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率優于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應

治療過程中,觀察組和對照組各有 1例在溫和灸后局部皮膚發紅并出現小水泡,后自行消退。兩組均無嚴重不良事件發生。

4 討論

膝骨關節炎（KOA）是骨科常見疾病,主要表現為膝關節疼痛、僵硬、屈伸不利、活動時可有骨摩擦音等,上下樓及下蹲時疼痛加重,發展到后期多有關節畸形,嚴重影響患者的工作和生活。中國的研究數據顯示,大約60%的年齡大于55歲的人,其膝關節影像學表現為KOA,65歲上的老年人KOA發生率達85%[12],KOA患病率與年齡成正比。女性發病率高于男性,約為 1.5:1[13]。發病后如未積極治療會出現較高的致殘率,其致殘率可達53%[5]。

目前西醫學治療 KOA常規使用非甾體類抗炎藥,但其不良反應多,如胃腸道反應和心腦血管意外風險高,不宜長期使用。嚴重者需進行手術治療,但手術存在風險,且費用較高,會加重家庭和社會的經濟負擔[14]。中醫針灸療法在治療KOA方面積累了相當多的經驗[3],由于操作相對簡單、安全,且無藥物不良反應,易被患者接受,在早、中期患者的治療中廣泛采用。運動療法干預 KOA已積累相當多的經驗,尤其是在緩解僵硬、改善關節功能方面效果確切[4]。以往 KOA方面的研究中,灸法聯合運動療法治療KOA的報道不多。本研究采用無痛無創的溫和灸聯合已被證實有效的3個運動訓練[8]聯合治療KOA,觀察其療效。

艾灸具有溫經散寒、活血化瘀、舒筋通絡的作用,能有效改善KOA患者的疼痛、關節僵硬與關節功能障礙[15-16]。灸法干預 KOA的臨床及機制研究多有報道[17-18]。2010年《骨關節炎診斷及治療指南》[19]及2016年第2版《膝骨關節炎循證醫學指南》[20]均推薦采用針灸治療KOA。2009年的1項Meta分析顯示,針灸治療KOA療效優于西藥[21]。前期研究也顯示溫和灸能有效治療KOA[22]。

KOA屬中醫學“骨痹”范疇,辨證多見寒、瘀、虛。溫和灸具有溫經散寒、活血散瘀的作用,符合辨證論治原則,將其用于骨痹的治療,體現了寒則熱之、虛則實之、菀陳則除之的中醫學術思想。內膝眼、犢鼻有活血通絡、疏利關節的作用。血海能祛瘀生新止痛,益氣通經活絡；梁丘為胃經郄穴,是氣血深聚的部位,能祛風化濕、通經活絡。文獻研究顯示,上述腧穴是治療膝關節炎的高頻使用穴位[23]。于上述穴位采用艾條溫和灸可起到溫通經絡、行氣止痛的作用。

《骨關節炎診療指南（2018年版）》[5]推薦關節周圍肌肉力量訓練和關節功能訓練,指出關節周圍肌肉力量訓練能加強關節周圍肌肉力量,改善關節穩定性,促進局部血液循環。關節功能訓練主要指膝關節在非負重位的屈伸活動,以保持關節最大活動度。已有諸多研究[24]將運動療法用于干預 KOA。直腿抬高練習屬于股四頭肌等長收縮練習,為股四頭肌靜力收縮,以增加肌力為目的。股四頭肌繃緊放松練習,以增加肌肉耐力和關節穩定性為目的。研究[25]表明,股四頭肌肌力減弱可能是KOA的危險因素之一。研究[26]顯示通過對股四頭肌肌張力與膝關節功能回歸分析發現,股四頭肌肌張力與膝關節功能成線性負相關,因此,股四頭肌的肌力與肌張力對 KOA患者的恢復均具有至關重要的作用。股四頭肌訓練可以改善膝關節負重狀況以及步態的穩定性,減少運動對膝關節的沖擊力[27]。踝泵練習,以踝為泵,不僅可以促進下肢靜脈以及淋巴的回流,有效地消除膝關節的腫脹,緩解疼痛；還可以通過踝關節跖屈背屈活動增強小腿三頭肌以及脛骨前肌的肌力[28]。

綜合骨關節炎診療指南及以往相關運動訓練有效干預KOA的研究[14,26,28],選擇關節周圍肌肉力量訓練、關節功能訓練為主的股四頭肌繃緊放松訓練、直腿抬高訓練和踝泵訓練作為相應的運動訓練動作。

在醫師施行灸法的同時,培訓患者進行功能鍛煉并堅持與灸法治療協同配合。這里突出了被動（患者接受）治療與主動（患者自我運動）鍛煉相結合的特色。灸法治療 KOA重在溫通,運動訓練重在維持膝關節生物力學、改善關節活動度、增強肌力、增加身體協調性。兩法并重可起到改善疼痛、僵硬及功能障礙的作用。

本研究結果顯示,溫和灸聯合運動訓練和單純溫和灸治療均能降低KOA患者的VAS和WOMAC評分,且均無嚴重不良事件發生。溫和灸聯合運動訓練在降低僵硬評分及日常生活困難評分方面優于單純溫和灸,這可能與觀察組聯合運動訓練后增強肌力、緩解膝關節負重、消除膝關節腫脹[26-28]的作用有關。對照組單純溫和灸重在溫通；觀察組聯合運動訓練可提高股四頭肌的肌力、肌張力,改善膝關節屈伸活動能力,增強脛骨前肌肌力,改善膝關節僵硬癥狀。本研究結果提示溫和灸聯合運動訓練可緩解 KOA患者關節疼痛和僵硬,可改善患者日常活動困難,療效優于單純溫和灸。

本研究仍存在一些不足,例如樣本來源相對單一、樣本量不夠大、療效指標不夠豐富、未納入遠期隨訪觀察。這些在今后的研究中考慮進行提高和改善,開展多中心大樣本的臨床研究,并增加觀察指標和中長期隨訪。