針刺對腎虛型多囊卵巢綜合征不孕癥患者免疫調控及臨床妊娠率的影響

魏慧俊,李金霞,高學娟,尹艷茹,王孟長

（浙江中醫藥大學附屬湖州中醫院,湖州 313000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種常見的女性生殖內分泌疾病,以高雄激素血癥及持續無排卵為主要特征,可導致女性生殖障礙與代謝異常,發生率高達 5%～10%,其所導致的不孕占無排卵性不孕癥的75%[1]。對于育齡期PCOS患者來說,最典型的表現為月經不規律、閉經、多毛、肥胖等,不孕癥是其就診的主要原因。PCOS不孕癥屬中醫學“不孕”范疇,臨床表現為虛實夾雜的本虛標實證,與腎、肝、脾等功能失調密切相關,多認為腎虛為本病的重要病機[2]。PCOS不孕癥不僅可影響患者生殖內分泌功能,還會引起子宮內膜癌、糖尿病、高脂血癥等諸多嚴重的遠期性并發癥,增加患者的生理健康風險及焦慮、抑郁的發病率,并帶來一定的經濟負擔[3]。近年來,針刺治療在生殖內分泌領域已應用于月經病和不孕癥,具有調節整體功能、調經助孕等優勢。現代研究表明,針刺可通過調節下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能而誘發排卵,并可促進卵泡發育和改善黃體功能[4-6]。本研究通過對100例腎虛型PCOS不孕癥患者的臨床資料進行回顧性分析,探討順應月經周期分期針刺對腎虛型PCOS不孕癥患者免疫調控及臨床妊娠率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共 100例 PCOS不孕癥患者來自 2018年 6月至2020年6月浙江中醫藥大學附屬湖州中醫院婦科門診,按就診順序采用查隨機數字表法分為治療組和對照組,每組 50例。治療組年齡 22～38歲,平均（28±6）歲；病程 1～6 年,平均（2.83±0.78）年；身體質量指數（body mass index, BMI）為 18～27 kg/m2,平均（24.15±2.78）kg/m2。對照組年齡 23～39 歲,平均（27±6）歲；病程 1～7 年,平均（2.79±0.88）年；BMI為 18～28 kg/m2,平均（25.01±2.41）kg/m2。兩組患者年齡、病程及BMI比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

PCOS西醫診斷標準參照《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛生行業標準》[7]；中醫診斷標準參照《中醫婦科學》[8]中腎虛型相關標準。不孕癥參照《婦產科學》[9]中的相關標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②已婚女性,年齡為 21～40歲；③配偶精液檢查正常；④近3個月未進行激素人工周期治療,且未服用影響內分泌藥物或避孕藥；⑤病情穩定且意識清晰,溝通無障礙；⑥患者及家屬均知情,同意參與本研究。

1.4 排除標準

①有針刺禁忌證者；②合并輸卵管不通、生殖器畸形、性腺發育不全等其他不孕因素者；③合并心、肝、腎、腦等重大疾病者；④合并腎上腺、垂體或甲狀腺等內分泌疾病者；⑤月經初潮1年內或卵巢早衰者；⑥合并子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組

順應月經周期行針刺分期治療。主穴取關元、三陰交、命門和腰俞穴。卵泡期（月經周期開始后8～12 d）取氣海、子宮和太溪穴；排卵期（月經周期開始后13～15 d）取中極、合谷、卵巢和血海穴；黃體期（月經周期開始后 16～28 d）取肝俞、腎俞和脾俞穴。患者取仰臥位,針刺前先排空膀胱,穴位局部皮膚常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針垂直刺入20～25 mm,反復提插捻轉,針刺中極、關元、氣海以患者感覺向會陰放射為得氣,針刺命門以患者感覺向子宮放射為得氣,得氣后每10 min行針1次,留針30 min。卵泡期及黃體期隔日治療1次,排卵期每日治療1次,月經期不給予針刺。3個月經周期為1個療程,治療2個療程。

2.2 對照組

于月經第 5天（月經稀發或閉經的患者于黃體酮撤退出血后第5天）開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊（上海衡山藥業有限公司,國藥準字 H31021107）50 mg,每日晚飯后 30 min服用,連續服用 5 d。3個月經周期為1個療程,治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 各項激素水平

兩組治療前后（月經周期第 2～4天）分別抽取晨起空腹靜脈血10 mL,用全自動化學發光分析儀進行檢測黃體生成素（luteinizing hormone, LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone, FSH）、睪酮（testosterone, T）、雌二醇（estradiol, E2）水平,并計算LH/FSH比值。

3.1.2 外周血NK細胞

兩組治療前后分別采用流式細胞儀檢測外周血NK細胞,采用Cell Quest軟件計算NK細胞占比。抗體與血細胞孵育,用溶血素去除成熟紅細胞,集1萬個細胞,再用FSC和SSC散點圖或CD45和SSC散點圖圈淋巴細胞群,計算NK細胞在淋巴細胞群中的百分比。

3.1.3 外周血Th1/Th2細胞因子

兩組治療前后分別檢測 Th1細胞因子[干擾素（interferon gamma, IFN）-γ]、Th2 細胞因子[白細胞介素（interleukin, IL）-4]。首先將 PMA、IS和 BFA加入肝素抗凝的外周血中,37 ℃、5% CO2孵育4 h,抗CD3、CD8抗體孵育15 min,裂解破膜,用抗IFN-γ-FITC和抗IL-4-PE抗體標記細胞,孵育20 min后檢測。

3.1.4 妊娠率

排卵15 d后,血清絨毛膜促性腺激素水平25 U/L以上即為生化妊娠；間隔15 d后陰道B超發現孕囊即為臨床妊娠。兩組治療后分別統計妊娠率。

3.2 療效標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中相關標準判斷臨床療效。

痊愈:臨床癥狀及體征消失,月經恢復正常并維持＞3個月,血清性激素水平恢復正常。

顯效:臨床癥狀及體征部分消失,月經周期及血清性激素水平基本恢復正常。

有效:臨床癥狀及體征有所好轉,月經恢復正常維持≤3個月,血清性激素水平較治療前有所好轉。

無效:臨床癥狀及體征、血清性激素水平等無改善甚至加重。

3.3 統計學方法

本研究數據均采用SPSS21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量數據采用均數±標準差表示,以t檢驗對兩組數據進行比較；計數數據采用百分率表示,以卡方檢驗對兩組間數據進行比較。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為88.0%,高于對照組的68.0%,差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后各項性激素水平比較

由表2可見,兩組治療前各項性激素水平比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療后LH、T、LH/FSH水平明顯降低,E2水平明顯升高,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療后LH、LH/FSH水平較同組治療前明顯降低（P＜0.05）。兩組治療后LH、E2、T、LH/FSH水平比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后各項性激素水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項性激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 LH（mIU/mL） FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） T（mg/mL） LH/FSH治療組 50 治療前 12.39±6.08 5.02±1.82 56.04±51.22 0.41±0.13 2.47±1.42治療后 9.63±2.781）2） 6.62±1.28 86.62±34.211）2） 0.22±0.101）2） 1.45±0.281）2）對照組 50 治療前 15.16±9.38 6.12±3.00 51.34±34.06 0.37±0.12 2.47±1.38治療后 13.99±5.281） 7.05±1.42 55.38±30.12 0.35±0.15 1.98±0.581）

3.4.3 兩組治療前后外周血NK細胞各項指標比較

由表3可見,兩組治療前外周血NK細胞占比及各亞群比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后外周血 NK細胞占比均較同組治療前明顯降低（P＜0.05）,且治療組治療后外周血 NK細胞占比明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后外周血NK細胞各亞群組內及組間比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后外周血NK細胞各項指標比較 (±s, %)

表3 兩組治療前后外周血NK細胞各項指標比較 (±s, %)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 NK CD3+CD56+ CD56dimCD16+ CD56birghtCD16- CD3-CD56+CD69+治療組 50 治療前 14.28±5.09 5.22±5.63 88.05±6.98 2.63±5.13 3.88±2.76治療后 6.89±3.501）2） 5.89±4.61 86.20±5.79 2.89±1.44 4.31±2.05對照組 50 治療前 14.69±5.63 5.42±4.98 87.32±7.05 2.85±5.36 3.59±2.41治療后 11.47±3.121） 5.96±4.16 85.36±6.20 3.01±1.69 4.02±2.69

3.4.4 兩組治療前后外周血Th1/Th2細胞因子比較

由表 4可見,兩組治療前 Th1、Th2細胞因子及Th1/Th2比值比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后Th1細胞因子、Th1/Th2均較同組治療前明顯降低（P＜0.05）,且治療組治療后Th1細胞因子、Th1/Th2明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后Th2細胞因子組內及組間比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后外周血Th1/Th2細胞因子比較 (±s)

表4 兩組治療前后外周血Th1/Th2細胞因子比較 (±s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 T h 1（I F N-γ）治療組 5 0 治療前 2 4.5 8±9.4 2治療后 1 5.5 2±7.2 6 1）2）對照組 5 0 治療前 2 5.6 8±8.7 9治療后 1 8.6 5±7.4 8 1）T h 2（I L-4） T h 1/T h 2 1.4 5±1.5 8 4 4.1 8±4 9.8 9 1.3 3±1.2 4 2 0.6 3±1 7.5 8 1）2）1.4 8±1.6 2 4 5.3 2±4 8.7 4 1.3 6±1.5 7 2 7.3 2±1 6.9 5 1）

3.4.5 兩組治療后妊娠率比較

由表 5可見,治療組生化妊娠率及臨床妊娠率分別為78.0%和56.0%,對照組分別為40.0%和22.0%,兩組比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組治療后妊娠率比較 [例(%)]

4 討論

多囊卵巢綜合征主要是由于女性生殖內分泌及代謝功能出現障礙而引起的排卵障礙,為育齡期女性無排卵性不孕的重要原因。PCOS不孕癥至今尚無較好的治療方案,西醫主要采用激素進行促排卵,但易引起卵巢過度刺激綜合征,且具有流產率高、不良反應大等缺點[11]。針刺作為中醫學的重要組成部分,近年來在國內外生殖學領域得到廣泛應用。針刺治療PCOS不孕癥臨床效果顯著,且有助于提高對體外受 精-胚胎移植的妊娠率。針刺能調節人體內分泌功能,維持下丘腦-垂體-卵巢軸功能的平衡狀態[12]。針刺還可通過調節血糖水平等多種靶點和途徑使人體內分泌功能趨于穩定的狀態,降低 PCOS患者高雄激素和胰島素異常水平,進而恢復卵巢正常的排卵功能,提高PCOS不孕婦女的妊娠率。同時,順應月經周期分期針灸治療以補腎培元、理氣活血,促進卵巢排卵[13-14]。在卵泡期給予針刺能使卵泡生長成熟子宮內膜增生；在黃體期可調節陰陽,促進黃體成熟,為妊娠卵植入或下次月經打下良好的物質基礎。朱璇[15]研究發現,在單純西藥治療的基礎上給予針刺治療,配合不同時期辨證取穴,可明顯改善患者激素水平,促進患者排卵和妊娠。本研究結果顯示,治療組經針刺分期治療后臨床總有效率為 88.0%,優于對照組,提示針刺可改善臨床癥狀,療效更佳。治療組治療后LH、T、LH/FSH水平低于對照組,E2水平高于對照組,提示針刺可調節卵巢激素的分泌,改善性腺軸功能,促進體內激素水平趨于正常。

NK細胞是母胎免疫的主要細胞群,在妊娠過程中起重要作用。下丘腦-垂體-性腺軸功能障礙和卵泡功能障礙的發生過程中可能有炎癥的參與,性激素也可調節細胞免疫功能,而PCOS患者的細胞免疫活性可能與高雄激素有關[16]。本研究結果顯示,治療組治療后NK細胞占比明顯低于對照組,提示針刺可降低PCOS不孕癥患者外周血 NK細胞活性,減輕卵巢纖維化的發生。Th1/Th2平衡與妊娠結局密切相關,Th1型細胞因子過度表達時,胚胎吸收率高,最終導致不孕、反復自然流產和妊娠期高血壓等發生[17]。PCOS不孕癥患者外周血Th1細胞因子和Th1/Th2水平高于正常人群,推測PCOS不孕癥患者可能存在免疫紊亂[18]。本研究結果顯示,治療組治療后Th1細胞因子、Th1/Th2比值均低于對照組,提示針刺可調節PCOS不孕癥患者免疫狀態。

綜上所述,順應月經周期分期針刺治療腎虛型PCOS不孕癥患者臨床效果顯著,可調節患者體內NK細胞活性,糾正Th1/Th2細胞因子失衡狀態,提高臨床妊娠率,具有重要的現實意義。