基于CYP2C19基因多態性比較2種療法在HP陽性十二指腸球部潰瘍中的應用

趙寅生 王教學 吳黎黎 王芝濤 黃其峰 賈健安

十二指腸球部潰瘍患者中約80%為幽門螺旋桿菌陽性，幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,HP)感染對其愈合和復發具有較大的影響，及時去除 HP感染對于潰瘍治療有重要作用[1]。目前，臨床上最有效的清除和抑制幽門螺旋桿菌感染的治療方案是采用質子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)藥物為基礎的三聯療法[2-3]。CYP2C19是細胞色素P450同工酶家族的重要成員，在 PPI藥物的代謝過程中起著至關重要的作用。有研究[4]表明， PPI的代謝依賴于肝臟細胞色素P450酶系，藥效學和藥動學均受到CYP2C19基因多態性的影響，且不同的 PPI受到的影響程度不同。故本研究對156例 HP陽性的十二指腸球部潰瘍患者進行分組，采用2種治療方案，觀察2種治療方案的臨床效果，并分析其與CYP2C19基因多態性之間的關系，旨在為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院2018年1月至2020年11月收治的156例 HP 陽性十二指腸球部潰瘍患者作為研究對象，按照就診日期分組，2018年1月至2019年1月就診患者為對照組，2019年2月至2020年11月就診患者為觀察組，每組患者各78例。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經病理學檢查或 C14-尿素呼吸試驗證實為HP感染者；②近期未服用治療幽門螺旋桿菌藥物者。排除標準：①相關藥物過敏者；②上消化道手術史者；③妊娠哺乳期婦女；④癌癥及急性上消化道出血者。所有患者均已知曉此研究并簽署知情同意書。

1.3 方法 對照組患者給予奧美拉唑三聯療法治療：奧美拉唑腸溶膠囊(國藥準字H20065588，浙江京新藥業股份有限公司)20 mg+阿莫西林膠囊(國藥準字 H21021274，吉林敖東集團大連藥業股份有限公司)1.0 g+克拉霉素緩釋片(國藥準字 H20052746，萊陽市江波制藥有限責任公司)0.5 g，1天2次，口服1周后繼續給予 20 mg/d 的奧美拉唑進行胃酸抑制治療,1周為1個療程，共治療2個療程。觀察組患者給予雷貝拉唑三聯療法治療：雷貝拉唑腸溶膠囊(國藥準字H20061220，濟川藥業集團有限公司)20 mg+阿莫西林膠囊(國藥準字H21021274，吉林敖東集團大連藥業股份有限公司)1.0 g+克拉霉素緩釋片(國藥準字H20052746，萊陽市江波制藥有限責任公司)0.5 g，1天2次，口服1周后之后繼續給予20 mg/d的雷貝拉唑進行胃酸抑制治療,1周為1個療程，共治療2個療程。所有患者均電話隨訪，記錄治療期間不良反應及胃腸道改善情況，治療4周后所有患者復查胃鏡，觀察潰瘍恢復情況并進行 HP 測定。

1.4 基因型檢測

1.4.1 儀器及試劑 全血基因組 DNA 提取試劑盒、 CYP2C19 檢測試劑盒、 BR-526 全自動雜交儀、 ET-3.0 生物芯片閱讀儀均來自于上海百傲； PCR 擴增儀為東勝 ETC811。

1.4.2 檢測方法

1.4.2.1 樣本DNA的提取和制備 治療前采集患者靜脈血2 mL于EDTA抗凝管，充分混勻，通過磁珠提取法進行 DNA的提取和純化。使用TE緩沖溶液將 DNA 的濃度控制在10～60 ng/μL。

1.4.2.2 PCR的擴增 于擴增管中配制25 μL PCR反應體系： 1 μL的反應液 A，5 μL的 DNA 模板，19 μL的反應擴增體液 ；將擴增管置于擴增儀中，按照此條件循環擴增：首先在50℃條件下反應5 min，接著在94℃條件下進行5 min的預變性，之后在94℃條件下反應25 s，然后在48℃條件下反應40 s，最后72℃條件下反應30 s，按照這樣的條件進行35個循環，72℃ 5 min。每個樣本需要擴增2個位點，681G/A，636G/A位點的特異性引物均來自擴增試劑盒。

1.4.2.3 雜交顯色和結果的判讀 取全自動雜交儀，將基因芯片放入其中，之后將顯色液、洗液、抗體液、雜交反應液以及預雜交液加入到相應的位置，雜交。完成后，通過生物芯片閱讀儀對芯片進行閱讀，最后的數據分析和圖像掃描采用基因芯片圖像分析軟件進行。根據 CYP2C19 的基因型，可以將其代謝型分為：快代謝型(extensive metabolizer,EM)，基因型為*1/*1(681GG, 636GG)；中間代謝型(intermediate metabolizer,IM) 基因型為*1/*2(681GA, 636GG)、1/*3(681GG, 636GA)；慢代謝型(poor metabolizer,PM ) ，基因型為*2/*2(681AA, 636GG)、*2/*3(681GA, 636GA)、*3/*3(681GG, 636AA)。見圖1。

圖1 CYP2C19基因型

1.5 療效評價 治療4周后，胃鏡下觀察潰瘍變化情況，患者臨床癥狀消失，且潰瘍愈合或處于瘢痕期，為臨床治愈；患者臨床癥狀減輕，潰瘍好轉，未有愈合，為有效；患者癥狀無變化或加重，為無效[5]。停藥4周后，做HP檢查。HP 檢查使用C14-尿素呼吸試驗，結果陽性為根除失敗，陰性為根除成功。

2 結果

2.1 CYP2C19 基因型分布 兩組患者 CYP2C19 基因型分布差異無統計學意義(χ2=0.115，P=0.944)。見表1。

表1 兩組患者CYP2C19基因型分布

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較 對照組中不良反應共5例，發生率為6.41%，1例頭暈，2例輕度腹瀉，2例消化不良；觀察組中不良反應共4例，發生率為5.13%，1例頭暈，2例輕度腹瀉，1例消化不良。兩組患者不良反應差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.3 兩組患者CYP2C19不同基因型臨床治愈率比較 觀察組各代謝型之間臨床治愈率差異無統計學意義(P>0.05)；對照組EM型臨床治愈率低于PM和IM型，差異有統計學意義(P<0.05)。相同代謝型之間，觀察組EM型患者臨床治愈率高于對照組EM 型患者，差異有統計學意義(P<0.05)，IM型和PM型患者觀察組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者CYP2C19基因型與治愈率的關系

2.4 兩組患者CYP2C19基因型與HP根除率的關系 觀察組各代謝型之間HP根除率差異無統計學意義(P> 0.05)；對照組EM型HP根除率低于PM和IM型，差異有統計學意義(P<0.05)。相同代謝型之間，觀察組EM型患者HP根除率高于對照組EM型患者，差異有統計學意義(P<0.05)，IM型和PM型患者觀察組與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者CYP2C19基因型與HP根除率的關系

3 討論

細胞色素 P450 酶系是一組由超家族基因編碼合成的同工酶，其功能結構均存在一定程度的相關性[6]。而 CYP2C19 是最為常見的一種肝微粒體，雖然含量相對較低，但在東方人群體中高達20%[7]。我國CYP2C19等位基因主要是*1，*2，*3型，其中CYP2C19*1是野生型，編碼的酶具有正常的活性；CYP2C19*2和CYP2C19*3均為突變型，其中CYP2C19*2是人體外顯子中的681位點發生 G-A突變，CYP2C19*3是636位點發生G-A突變，突變的*2和*3型編碼的酶無活性，進而影響藥物的代謝[8]。相關研究[9]顯示，CYP2C19基因多態性對PPI的影響較明顯[10]，中國人群CYP2C19基因的檢測可通過對*2、*3位點的檢測覆蓋。

奧美拉唑是一種代謝產物為美拉唑砜的脂溶性代謝產物，具有一定的弱堿性，通過其代謝產物與 CYP2C19 酶結合發揮作用。由于其結合能力遠超CYP3A4，故奧美拉唑的藥物代謝主要是通過CYP2C19 進行調控，具有顯著的個體特性[11]。雷貝拉唑是第二代質子泵抑制劑，通過非酶途徑在人體代謝，生成一種名為雷貝拉唑硫醚的化合物，只有少部分經過 CYP3A4 和 CYP2C19 的代謝[11]。目前，臨床上關于 CYP2C19 基因多態性對三聯療法治療 HP 陽性十二指腸潰瘍的影響結論不一[12]。有研究[13]指出，雜合子強代謝者和弱代謝者 HP 根除率明顯高于純合子強代謝者。但也有研究者[14]認為，雷貝拉唑對 HP 感染治療及胃酸分泌的抑制效果不受 CYP2C19 的影響。本研究中，對照組 EM 型的臨床治愈率和HP根除率均明顯低于 PM 和 IM 型，與相關研究[13]符合，表明奧美拉唑對 EM 型患者的治療效果較差；而觀察組中各代謝型在臨床治愈率和HP根除率差異不明顯，提示雷貝拉唑受CYP2C19基因多態性的影響較小。另本研究中，觀察組EM型患者臨床治愈率和HP根除率均明顯高于對照組EM患者，這可能與雷貝拉唑的強效抑制胃酸分泌有關。有研究[15]表明，雷貝拉唑抑制胃酸分泌的效果更佳，尤其夜間的抑制效果更好，患者進行雷貝拉唑治療后 2 h，體內胃酸 HP 升高顯著，此時微酸環境可更好的發揮抗生素的療效。另外雷貝拉唑與質子泵的結合是可逆的，治療結束后，機體可恢復胃酸分泌且副作用小，安全性較高。

綜上所述，奧美拉唑和雷貝拉唑三聯療法對 HP 陽性十二指腸潰瘍患者均有較好的治療效果，在EM型患者中雷貝拉唑的療效明顯優于奧美拉唑，且雷貝拉唑受 CYP2C19 基因型多態性的影響相對較小，故在 CYP2C19基因不明時，可以考慮優先使用雷貝拉唑。