內鏡下減重手術的研究進展

劉 毓, 楊豪俊, 湯黎明, 林 敏

(1. 大連醫科大學 研究生院, 遼寧 大連, 116044;2. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 消化內科, 江蘇 常州, 213000;3. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 胃腸外科, 江蘇 常州, 213000)

研究[1-4]顯示，肥胖與心血管疾病、2型糖尿病和某些癌癥等主要非傳染性疾病存在顯著不良關聯。目前，治療肥胖的方法主要包括保守治療、外科手術治療及內鏡下治療。保守治療即飲食、運動、行為認知和藥物治療，但其作用并不持久[5]。外科手術是目前效果最好的一種治療方式，但存在一些禁忌證以及并發癥，并且具有再次手術的風險，因此患者的接受程度較低[6-7]。近年來，內鏡下減重手術因具有微創性、低成本、并發癥少等優勢受到臨床廣泛關注，并成為繼外科手術之后的又一新興技術。內鏡下減重手術類型可分為胃容量限制型、胃重塑型、限制吸收型、延緩排空型以及混合型，本文對目前常規開展的內鏡減重術進行系統綜述。

1 胃容量限制型

1.1 胃內球囊(IGBs)

IGBs置入術是目前肥胖患者應用最廣泛的內鏡減重術式, IGBs是基于限制性外科手術原理的一種占位裝置，通過IGBs占據胃腔，引起機械性胃膨脹，并持續提供飽腹感，減少患者的食物攝入量，從而減輕體質量[8]。IGBs的主要適應證是患者體質量指數(BMI)≥40 kg/m2、拒絕外科手術或者BMI為35～40 kg/m2未達外科手術指征[9]。目前應用最多的球囊類型是Orbera IGB、ReShape Duo、Heliosphere球囊、Spatz3球囊、Obalon球囊等。Orbera IGB和ReShape Duo球囊均是注入混有亞甲藍溶液的鹽水溶液，不同之處在于ReShape Duo有2個球囊，中間由導管連接，因而更加貼合胃的解剖結構。通過外接導管向球囊內注射混合了亞甲藍的鹽水溶液，使其充盈，即使球囊不慎發生破裂，亞甲基藍流入胃內被重吸收，最終通過尿液排除，降低了球囊遷移和阻塞的風險，球囊放置6個月后可通過內鏡取出。一項基于Orbera365的研究[10]發現，隨訪12.9個月后，患者總體質量下降率(%TBWL)為(16.2±10.1)%, 多余體質量減少率(%EWL)為(54.6±38.3)%, 主要并發癥有球囊泄漏、患者不耐受和嘔吐等。Heliosphere球囊最大特點是球囊內注入氣體而非液體，患者因此也更容易耐受，而放置時間同樣不超過6個月。Spatz3球囊為可調節的注氣球囊，通過胃鏡置入球囊，和1根連接導管，可通過該導管調節球囊的大小。Spatz3球囊的另一特點是放置時間可長達1年，并且于2021年通過了美國食品藥品監督管理局 (FDA)的審批。Obalon球囊是一種可吞咽膠囊式球囊，患者將膠囊吞入后，胃液溶解膠囊外殼從而釋放球囊，無需內鏡參與，在一定程度上降低了成本消耗，但存在沒有經驗、沒有資格認證的個人醫生甚至機構對球囊濫用的現象[8]。

除了容量限制外, IGBs延緩胃排空的原因可能是胃竇擴張導致胃底松弛增強，亦或是血漿胃饑餓素水平下降[11]。IGBs的可逆性、簡便性、靈活性和良好的短期效果使其應用廣泛，并不斷深入研究，最終使各種類型的球囊更新換代，并在全球范圍內推廣; 其主要不良反應有惡心、嘔吐、代謝紊亂、脫水、腹痛及腹瀉等，目前仍缺乏可靠數據證實IGBs的長期療效，因此需要大量的前瞻性研究進一步驗證。

1.2 經幽門閥門(TPS)

TPS是將2個大小不等的硅膠球用軟管連接，通過胃鏡將其置入胃內，通過胃的自然生理蠕動功能將小硅膠球移至十二指腸，大硅膠球移至幽門竇內。大硅膠球不可通過幽門，從而使胃出口間歇性梗阻，以延遲胃的排空，誘導早期飽腹感并延長飽腹感，主要用于成年輕中度肥胖患者。TPS的優點是硅膠球本身不占據過多的胃腔，僅僅處于幽門口附近使胃排空延遲，因此一般患者的耐受性較好，其主要不良反應為腹痛、惡心嘔吐。在一項開放性研究[12]中, 20名BMI為(36.0±5.5) kg/m2的受試者接受TPS治療后3個月，平均%TBWL為8.9%, 平均%EWL為25.0%, 6個月平均%TBW和%EWL分別上升至14.5%和41.0%, 僅有2例患者因嚴重胃潰瘍而移除裝置。相關研究[13]對設備改良后發現, TPS組患者12個月后%TBWL為9.8%, 而對照組僅為2.8%, 且TPS組患者在血壓、血脂與胰島素抵抗等方面均得到了改善。TPS減重效果明顯，并發癥少，于2019年獲得FDA批準，但尚未進入市場。

2 胃重塑型

2.1 內鏡下袖狀胃成形術(ESG)

ESG通過一系列全層縫合折疊術在胃前壁、大彎側、后壁分別沿大彎側進行縫合，形成折疊重塑胃大彎，將胃體積縮小75～80%, 多次全層折疊改變了胃的運動，并導致餐后早期飽腹感。ESG其因類似于外科手術中的腹腔鏡下袖狀胃切除術而得名，但不同點在于ESG仍保持胃原有的解剖結構，僅僅是縮小胃腔容積，因此很少出現類似于外科袖狀胃的嚴重并發癥[14]。ESG適用于BMI為30～35 kg/m2的肥胖患者(包括兒童與青少年在內)，主要并發癥有腹痛、惡心、上消化道出血、胃周出血等。一項回顧性分析[15]顯示, 484例接受ESG的患者中, Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級肥胖患者1年后平均%TBWL分別為16.5%、18.2%和20.5%。在Ⅲ級肥胖癥患者中，超過90.0%的患者在1年內體質量減輕了10.0%以上。BADURDEEN D等[16]研究中，ESG聯合利拉魯肽(ESG-L)與單獨應用ESG的療效發現, 12個月后ESG-L組%TBWL、%EWL及內臟脂肪下降程度均優于ESG組，提示對于肥胖癥患者，ESG術后聯合藥物或許可能成為新的治療方式。ESG在歐美國家已被廣泛應用，而在中國仍處于探索階段, 2018年中國完成了首例ESG, 患者術后14個月的%EWL高達70.9%, 且無并發癥發生[17]。

2.2 經口胃成形術(TOGA)

TOGA使用的內鏡系統主要由固定器和吻合器組成，其中固定器含有1個環型收縮線和中央隔板，可以將胃的前后壁組織固定，沿著胃的小彎創建1個垂直套管，吻合器主要由1個真空泵和鈦夾吻合裝置組成。由真空泵將固定的前后壁組織吸引至卡槽后，使用鈦夾夾閉，使胃形成褶皺，從而減少胃腔容積。2011—2012年的2個臨床試驗[18-19]發現, 96例患者(BMI在40～55 kg/m2或≥35 kg/m2并伴有1種或多種合并癥)減重6個月后%EWL為35%, 12個月后為43%。但TOGA的并發癥較多，主要有腹痛、惡心、嘔吐及吞咽困難等，嚴重者甚至出現胃漏[20]。

2.3 經口限制型系統置入術(TERIS)

TERIS通過內鏡在賁門水平植入1個隔板，使用數個硅膠錨釘固定隔板，形成多個皺褶，且隔板中央僅留1個狹小的孔道通過食物，從而限制患者進食速度和進食量，達到減重效果。VERLAAN T等[21]對18例肥胖患者(BMI為40～50 kg/m2或為35～40 kg/m2, 且伴有肥胖相關合并癥)研究發現, 6個月內%EWL為30.1%, 體質量下降約15.1%, 發生3例不良反應(氣腹2例，穿孔1例)。筆者發現該方法的另一個優點是不受患者BMI的影響，因為肥胖和非肥胖患者的胃內解剖結構非常相似。TERIS的短期療效顯著，且不受患者BMI的限制，但多數患者不易耐受，因此對該設備還需進一步改良，以減少患者的不良反應。

2.4 腔內減重手術(POSE)

POSE是將無創手術平臺(IOP)通過胃鏡置入胃內，IPO可吸引、折疊和固定胃組織的全層，人工制造多個胃褶皺，并用可擴展的縫合線錨定，在胃底和胃竇縫合14～18針，使胃腔容積減少。對6例患者的前瞻性研究[22]結果顯示, 6、9、12個月的%EWL分別為33.6%、34.35%、44.91%。不良反應主要包括咽喉痛(100%)、腹痛(67%)、惡心(33%)、嘔吐(17%)，均在保守治療后好轉，無嚴重不良反應。

3 限制胃腸道吸收型

3.1 內鏡十二指腸-空腸旁路套管術(EDJBS)

十二指腸-空腸套管由類似網狀的鎳鈦合金環的頭部和不透水的氟聚合物管的尾部組成，全長約60 cm。通過胃鏡將套管頭部可逆地固定在十二指腸球部，尾部擴展延伸至空腸。整個套管覆蓋腸腔表面，使大部分食糜通過套管，進而減少與腸黏膜的接觸。一方面使胰液和膽汁不能與食物充分混合，另一方面又可抑制膽汁和胰液的分泌，從而有效防止小腸的消化、吸收[23]。該裝置最早應用于2型糖尿病患者，可以提高患者對胰島素的敏感性[24]。一項研究[25]結果顯示，術后患者平均%TBWL為15%, 26%的患者達到了糖化血紅蛋白(HbA1c)≤7%的目標。EDJBS適用于BMI>35 kg/m2的患者，主要不良反應包括惡心和嘔吐、裝置遷移以及十二指腸潰瘍，嚴重者還可發生肝膿腫、消化道出血和食管穿孔[26]。

3.2 十二指腸黏膜重塑術(DMR)

DMR是將1個導管插入十二指腸后，在Vater壺腹遠端向十二指腸注入生理鹽水，向導管注入熱水，對十二指腸黏膜進行消融。重復以上步驟，以達到所需長度的黏膜消融，從而使食物與黏膜接觸減少，進而減少熱量吸收。VAN BAAR A C G等[27]前瞻性研究發現, 12個月時患者HbA1c較基線下降10 mmol/L, 空腹血糖下降約1.8 mmol/L, 體質量下降約2.4 kg。DMR是一種改善血糖和減少肝臟脂肪變性的有效方法，改善HbA1c的作用較持久，且不良反應少[28], 目前對于DMR的臨床研究較少，仍停留在動物研究階段。

3.3 無切口自組裝磁鐵吻合術

無切口自組裝磁鐵吻合術是一種無需縫合的腸-腸吻合術，通過小腸鏡和結腸鏡將1對自組裝磁鐵分別置于末端回腸和近端空腸，磁鐵的磁性將兩端小腸連接在一起，長時間壓迫使組織缺血壞死，最終形成腸瘺，使部分攝入的營養物質和消化液繞過大部分小腸，從而影響食物吸收。該裝置保留原腸腔通道開放和工作，因此不會出現無功能的小腸壞死。首次應用于人體的前瞻性實驗[29]發現, 1年后平均%TBWL為14.6%, %EWL為40.2%, 糖尿病患者的血糖和HbA1c得到了改善，腸道激素也發生了改變，僅有1例因操作不當發生嚴重不良事件。

4 延緩胃排空型

4.1 A型肉毒桿菌毒素注射術

A型肉毒桿菌毒素(BTX-A)是由肉毒桿菌釋放的一種神經毒素，主要通過阻止神經肌肉連接處軸突末梢釋放乙酰膽堿，使肌肉麻痹。A型肉毒桿菌毒素注射術是通過內鏡下，注射BTX-A到胃的某些部位，理論上可以使胃肌肉麻痹，延緩胃排空速度，達到減重效果。然而，近年來對于BTX-A的療效存在很大爭議, SNCHEZ TORRALVO F J等[30]研究發現，術后26周治療組患者體質量顯著下降。DE MOURA E G H等[31]研究結果顯示, 2組患者的總體質量下降、超重比例下降以及BMI等方面比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。FERHATOGLU M F等[32]通過胃內注射BTX-A結合限制熱量的高蛋白飲食對2型肥胖患者進行研究，發現結合飲食控制組BMI下降顯著，且部分患者血壓及血糖的水平有所緩解。

4.2 胃抽吸術

胃抽吸術是一項獲得FDA批準的新型內鏡減肥術式，通過經皮內窺鏡胃造瘺管在飯后20～30 min抽取胃內食物，從而達到限制熱量攝入的作用。該裝置的主要優點是安全、操作簡便，主要并發癥是腹痛、腹膜炎、胃潰瘍和拔管后持續性瘺管形成[33]。JIRAPINYO P等[34]通過成本效應分析發現，抽吸療法的總體成本較外科手術高，主要原因是后期需要高昂的維護費用。

4.3 內鏡下胃電刺激術(GES)

GES作為一種微創、保留解剖結構的替代療法，用于傳統的減肥手術治療病態肥胖，該方法通過胃鏡植入脈沖發生器后，電流刺激胃黏膜，從而激活腹內側丘腦下部的飽足感神經元，進一步抑制胃蠕動，以增強飽腹感，進而導致食物攝入減少和體質量下降。一項前瞻性、多中心的隊列研究[35]發現, 25周和52周后患者的%EWL分別為12.8%、14.2%, 不良反應主要有血清瘤、感染和疝氣。GES的減肥效果顯著，但持續時間短，其對胃動力顯著影響尚不明確，因此需要更基礎的電生理學研究來開發最佳的GES模型。

5 混合型

胃十二指腸空腸旁路套管術(EGDJBS)是EDJBS的改良版本，將1個120 cm長的含氟聚合物套筒，錨定在胃食管交界處，套筒從胃一直延伸到空腸。大部分食物從套筒通過，進入腸道，減少了與胃腸黏膜的接觸面積，從而影響食物吸收，進一步限制食物攝入。一項研究[36]表示, 13例患者中有12例患者(BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2伴有并發癥)成功置入套管，并且在第12個月時%EWL為35.9%, 4例糖尿病患者空腹血糖的平均改善率達28.0%, 同時患者的血脂、血壓也均有不同程度的改善，僅有2例患者由于吞咽困難和疼痛而提前取出裝置。EGDJBS減重效果良好，但操作困難，因此對內鏡醫師的要求較高，故目前相關臨床研究較少。

6 總結與展望

肥胖是嚴重危害個人身體健康及加重社會經濟負擔的慢性系統性疾病。目前，內鏡下開展最多的2種術式是IGBs和ESG, 其應用裝置仍在不斷探索和更新中。隨著內鏡技術持續發展，內鏡減肥術式不斷創新，肥胖患者對減重方式具有更多的選擇。內鏡減重術不僅是外科減重術的補充，還能治療肥胖相關并發癥，如糖尿病、高脂血癥、高血壓和非酒精性脂肪肝等。然而，目前大部分術式需向患者體內植入特定裝置，因此內鏡下減重手術的長期治療效果及不良事件發生率仍有待研究。