醫院-社區-患者護理模式對出院居家慢性腎臟病患者自我效能的干預研究

靳敬偉 劉梅

慢性腎臟病(CKD)是由各種原因導致的腎臟損傷或腎功能下降，其特點是發病率高和死亡率高[1]。據統計[2]，約11%～17%的成年人患有程度不等的CKD，己成為不可忽視的全球性健康問題。CKD的治療除了控制原發病、消除疾病進展危險因素，更重要的是居家期間全程規范的自我管理[3]。積極的自我管理可以有效提高患者自我效能[4]。自我效能是個人自我管理態度及完成自我管理任務的能力[5,6]。醫院-社區-患者一體化護理模式(一體化模式)以社區服務中心護理人員為主導，三甲醫院護士為依托，對三級醫院出院居家患者給予連續、一體化照護，使患者居家期間能夠得到連續的健康指導，成功將院內護理延續至患者家庭。本研究聯合社區服務中心護士采用一體化模式，對我院腎內科出院CKD患者進行健康管理指導，提高了自我效能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫科大學第二醫院腎內科2021年3～6月住院的CKD患者106例，其中男51例，女55例；用隨機數字表法分為對照組53 例和干預組，每組53 例。入組標準：(1)符合美國KDOQI臨床指南CKD診斷標準[7]；(2)未進行腎臟替代治療；(3)常住住址：河北石家莊市高柱社區管轄范圍。排除標準：有嚴重并發癥、認知障礙。入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組：運用出院后傳統健康管理模式：出院14 d內進行1次電話回訪，第3個月、6個月到社區服務中心復診，社區護士評估患者，對健康問題進行指導。干預組：傳統出院后健康管理方式+一體化模式，流程如下：(1)設計“腎內科出院CKD患者護理評估表”。采用奧馬哈[8]分類系統進行評估，包括內容：①姓名、性別、年齡、文化水平、婚姻、家庭常住地社區衛生服務機構名稱等；②CKD患者居家健康需要；③現存的健康問題。(2)模式構建與實施。①一體化模式內涵：依托三甲醫院雄厚的護理專業力量，以社區服務中心護士為主導，對出院居家CKD患者予以連續、科學的一體化的健康指導，使患者居家期間仍能得到連續性照護，治療效果及護理得以延續，自我效能得到提升。②成立一體化模式團隊：腎內科護士7名，其中主管護師 6名，副主任護師 1 名任組長；社區護師 5 名，主管護師9名。團隊組建微信群，成立“腎友交流群”。執行路徑：組長制訂《CKD患者居家健康管理計劃培訓方案》并負責培訓，醫院和社區團隊成員共同參加，內容包括CKD發生發展相關知識、飲食、用藥、情緒及自我管理等。培訓結束后由組長考核合格后方能上崗。③出院前準備：由三甲醫院護士用“腎內科出院CKD患者護理評估表”，對患者進行一對一的評估并建立檔案，包括癥狀、體征、實驗室數據及心理，甄選出現存的健康問題以及居家健康需求，邀請患者及家屬，一起制訂具有實操性的健康管理計劃。④出院當天：醫院護士通過微信群將患者檔案、健康管理計劃推送至社區，社區護士接收后及時聯系患者，納入“腎友交流群”，1 周做家訪，重點溝通出院時制訂的健康管理計劃。社區護士督導健康管理計劃落實情況，對出現的偏差予以糾正。每個患者都配備一名社區主管護士，每周電話回訪1次，每月家庭隨訪1次，遇到問題及時與主管護士溝通， 主管護士每日17∶00～18∶00在微信群解答患者問題。三甲醫院護士對特殊疑難病例提供會診。團隊成員每月開展一次碰面會，組長負責質量控制，社區護士匯報健康管理計劃執行情況及遇到的新問題，組長總結。同時根據社區護士需求進行有針對性的培訓。②運作方式：家庭回訪、電話回訪以及微信平臺交流。CKD患者出院后第 3 、第 6 個月到社區服務中心復查，其主管護士除評估健康管理計劃執行情況外，通過追蹤血生化指標，以及癥狀評估、藥物管理及血壓監測，向患者提供個性化的反饋。同時患者自我管理不良行為。見表1。

表1 腎內科CKD出院患者健康問題及干預內容

1.3 評價方法及指標 (1)評價方法。分別于出院前、干預后 3個月、干預后 6 個月評價CKD患者自我效能。(2)調查工具。參考楊碧萍等[9]主編的《高血壓患者自我效能評價表》、自行編寫自我效能評價表，內容包括4個方面：行為方式、生活方式、治療依從性、遵醫行為；每個問題分5個等級，分值 0～4 分，即全部不可以、經常不可以、基本可以、經常可以、完全可以，滿分 44 分，高水平≥31 分，中等水平 22～31 分，低水平<22 分。該量表 Cronbach’α 系數為 0.80。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 發放調查問卷106份并全部收回，2組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般情況比較 n=53，例

2.2 自我效能比較 2種模式均提升了患者的自我效能，但干預組明顯高于對照組(P<0.05)；干預組在干預后第 3個月及6個月各項得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者干預前后自我效能得分比較 n=53，分，

3 討論

CKD患者實施一體化模式的必要性和可行性。CKD患者常繼發于慢性疾病,如心血管系統疾病及糖尿病等，患者會出現多系統并發癥[10,11]。由于患者住院時間較短，尚不能完全掌握CKD康復與護理等相關知識，出院居家時間越長，其遵醫行為、自我管理能力也逐漸下降，常因勞累、感染、不遵醫囑用藥以及水、電解質紊亂等誘發因素而反復住院[12,13]，據報道，2012～2014年CKD患者30 d內再入院率高達28%～31%[14]。本研究結果顯示，一體化模式將院內護理及健康管理延伸到了家庭，提高了CKD患者自我管理能力。而良好的自我管理行為使患者在飲食、治療、遵醫行為的依從性更好，在疾病進展時能早發現、早處理，避免再住院[15,16]。這與Yang等[17]的研究結果一致。

一體化模式可顯著提高CKD患者自我效能。本研究結果顯示，傳統健康管理模式和一體化模式都可提高 CKD患者的自我效能，但后者明顯優于前者，究其原因,與下列因素相關：(1)社區服務中心護士家訪發現患者的CKD知識欠缺，如對有關化驗檢查片面理解，飲食管理不嚴格，缺乏系統的健康指導。社區護士依據出院時制訂的健康管理計劃，有針對性地提供了合理飲食及用藥、生活方式調節及運動等的指導，自我管理行為提高，有研究表明，良好的自我管理行為既提升了自我效能[18,19]，又穩定了血生化指標，延緩了腎功能下降速度[20]。(2)一體化模式從一對一的出院評估—確定個性化健康管理方案—社區服務中心護士督導—定時反饋，環環相扣，確保患者居家期間能得到連續、系統的健康指導。三甲醫院護士與社區服務中心護士相輔相成，三甲醫院護士負責質量監督，確保預定目標順利完成[21]。(3)飲食療法是CKD患者治療的重要環節，指南建議根據CKD的嚴重程度，調整蛋白質、鹽、鉀、磷的攝入[22]。在出院患者需求中，91%的患者希望能夠獲得飲食指導，社區護士在第一次家訪中，將飲食管理列為重點難點，根據患者腎功能水平和需求制訂個體化飲食計劃，手把手傳授低鹽、低脂、優質低蛋白飲食的制作方法，并提供食譜，在微信答疑環節，鼓勵患者上傳自己的食譜，交流選材技巧，護士最終點評指導。飲食干預可延緩腎功能損害進程，提升自我效能[23]。

一體化模式滿足了患者出院后對醫療、護理及康復的需求，彌補了社區服務中心護理資源薄弱、三甲醫院護理資源緊張，無法滿足CKD患者出院居家后在飲食管理、康復、運動等方面的需求，體現了護理服務的連續性、全面性、協作性，減少了患者疾病反復和再住院率。