STARR與PPH聯合肛裂切除術對混合痔伴肛裂患者的意義分析

楊枚

痔瘡是一種臨床發病率很高的疾病,俗稱為“十人九痔”,且其發病率隨著現代人生活環境的改變而增加［1］。痔瘡可在任何年齡發生,并可逐漸加重,據統 計,2020 年我國女性痔瘡發病率為73.58%,男性痔瘡發病率為54.37%,痔瘡分為內痔、外痔和混合痔［2］。內痔嚴重時,常形成混合痔。重度混合痔可表現為環狀痔脫垂,其主要臨床癥狀是患者肛門出血和黏膜脫垂,在一定程度上影響人們工作［3］。發作時,其從肛門脫垂,拉伸直腸黏膜,誘發黏膜脫垂,通常重度混合痔易發生痔瘡脫垂、肛門皮膚過度擴張、摩擦撕裂形成肛裂,增加了臨床治療的難度［4］。PPH 反映了現代治療痔瘡相關疾病的新理念,與傳統的外科手術相比,其明顯縮短了手術時間,降低患者術后肛門疼痛幾率,有效縮短了患者住院時間,但患者術后復發率明顯增高,且其應用中也遇到了一些難題,如術后患者腹痛不適、急性尿潴留、肛門狹窄、術后吻合口出血等癥狀,根據痔瘡臨床診治指南指出,其適用于Ⅲ、Ⅳ級內痔環周脫垂和Ⅱ級內痔復發出血［5］。STARR 能保護肛門功能和徹底切除痔瘡,同時保證痔瘡的愈合處美觀,保護患者肛門功能［6］。作者對此進行研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年1 月在大連大學附屬中山醫院肛腸外科進行治療的60 例混合痔伴肛裂患者,隨機分為對照組及試驗組,每組30 例。對照組患者年齡20～35 歲,平均年齡(30.53±3.91)歲；男 15 例,女15 例。試驗組患者年齡21～36 歲,平均年齡(30.91±3.72)歲；男15 例,女15 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：診斷明確,臨床表現為反復便血、疼痛等,保守治療欠佳,需行手術治療的重度內痔和環狀混合痔患者；患者經肛門鏡檢查,混合痔團數≥2 個；患者經過至少2 個月的非手術治療,未見好轉；患者存在排便障礙的癥狀,影響其生活質量；患者對手術治療的愿望強烈。排除標準：存在嚴重精神疾病患者；懷孕或哺乳期患者；存在呼吸系統疾病、血液系統疾病患者；近期服用過容易引起便秘藥物的患者；存在糖尿病、消化道出血患者；存在輕度肝腎功能不全,明顯肝腎功能不全者。

1.3 方法 所有患者術前均禁食,清潔灌腸。對照組患者采用PPH 聯合肛裂切除術治療,患者進行硬膜外麻醉后,消毒覆蓋手術區,肛門充分擴張,對肛管下端及直腸消毒,痔瘡核顯露,確定其分布和構造邊界；外痔頂部用小彎血管鉗拔出,內痔底部用中彎血管鉗夾住,并于齒狀線上、直腸下段用可吸收線對黏膜下層進行雙荷包縫合,然后置入痔切除吻合器,收緊荷包線打結,激發吻合器,止血。對合并肛乳頭肥大、哨兵痔等同時進行切除。試驗組患者采用STARR 聯合肛裂切除術治療,以PPH 雙吻合器作3 個“半荷包”,切除脫垂直腸前、后壁組織。為避開外痔切口,在肛緣外做長約2 cm 的放射狀切口,小彎止血鉗沿肛管皮下與內括約肌間向上分離至齒狀線水平,然后將內括約肌挑出,雙鉗從鉗間垂直切斷肌束后,松開止血鉗,肌肉斷端處不作縫合。術后處理,檢查患者傷口有無活動性出血,肛門內放置凡士林紗布,用膠帶固定。患者術后平臥,控制排便,排便前口服聚乙二醇,縮短排便時間,避免勞累,排便后用聚維酮碘坐浴,預防感染以及出血。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者臨床指標 ①術后合并癥評分標準：a.尿潴留：根據術后排尿情況進行評分,1 分為患者術后排尿正常,或稍有困難,但能自動解決；2 分為患者排尿困難,需物理治療和藥物治療,才能解決；3 分為患者排尿困難,必須導尿。b.術后便血：1 分為患者無出血,大便后衛生紙無出血；2 分為患者排便后存在血滴；3 分為患者排便時大量出血,必須做手術止血。將上述指標折算為0～10 分,得分越高,表明患者的術后合并癥越嚴重。②肛門相關評分：a.肛門功能：1 分為患者肛門功能正常；2 分為患者不能控制腸氣；3 分為患者大便疏松,不能控制排便。b.吻合口狹窄：1 分為患者無狹窄；2 分為患者吻合口直徑2.1～ 2.5 cm；3 分為患者吻合口直徑1.5～2.0 cm；4 分為患者吻合口直徑<1.5 cm。c.患者的滿意度評分：以患者的主觀感受、住院期間及術后隨訪的滿意度為基礎,1 分為患者非常滿意,3 分為患者不滿意。d.術后排尿評分：觀察患者在手術后第1 天是否有排尿困難需要藥物或導尿排尿,1 分為患者可自行排出小便；2 分為患者需要藥物或者導尿,才可排出小便。e.肛門口徑：1 分為患者食指能通過肛管；2 分為患者食指很難通過肛管,但小指能通過；3 分為患者小指不能通過,只有指尖甚至棉簽能通過。將上述指標折算為0～10 分,得分越低,表明患者的術后恢復越好。③術后疼痛評分：采用VAS 評估,0 分為患者無疼痛,10 分為患者極度疼痛。

1.4.2 比較兩組患者臨床治療效果 根據第全國肛腸學術會議關于疼痛程度討論標準,結合評分標準,擬定療效判定標準：顯效：患者術后創面完全不痛,排便時亦無疼痛,VAS 評分0 分；有效：患者術后創面基本不痛,排便時稍有不適感,VAS 評分1～3 分；無效：患者術后創面仍有疼痛,排便時則疼痛更甚,需服鎮痛藥方能止痛,VAS 評分4～10 分。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 試驗組患者術后合并癥評分、肛門相關評分、術后VAS 評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s,分)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者總有效率90.00%高于對照組的66.67%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

3 討論

痔瘡是臨床常見病,其中混合痔最為常見,肛門脫垂、出血是痔瘡的主要癥狀,關于其成因很多,目前肛墊下移理論從內痔血液、組織病理等方面科學闡明痔瘡的本質［6］。PPH 的手術符合上述理念,其切斷痔瘡血供,同時切除部分內痔,可治療痔瘡脫垂,并能保持肛墊的完整性［7］。通過特制的吻合器,對直腸下端的黏膜和下層進行切割。同時,遠端和近端黏膜進行吻合,通過對痔黏膜和黏膜下層進行環切吻合,使痔瘡回到正確的解剖位置,達到治療環狀混合痔的目的［8,9］。PPH、STARR 均為微創手術,STARR 采用一次性弧形切割吻合器,科學放置切除器,其吻合嚴密牢固,對直腸黏膜組織進行選擇性切除,不破壞肛墊功能,避免了術后肛管直腸狹窄,其優點在于可選擇性切除直腸黏膜,保護肛門功能［10,11］。研究顯示其可以治療環狀內痔和環狀混合痔,直腸黏膜內脫垂及合并肛裂、肛瘺者［12］。

綜上所述,采取STARR 手術聯合肛裂切除術治療混合痔伴肛裂患者的效果優于PPH 聯合肛裂切除術,值得臨床推廣應用。