20例冠狀動脈搭橋術的麻醉處理體會

劉書杰 廖軼銘 翟春麗 唐小娜 單玉迪

冠心病是一種常見的心腦血管疾病,該病在目前臨床研究中的發病率在不斷提高,很多患者發病之后會表現出一系列的臨床癥狀［1］。因而在這種情況下,應該為患者制定完善的手術治療方案,以冠脈搭橋術作為患者手術治療方式可以滿足患者治療需求,而該過程應該做好患者的麻醉處理,并且需要針對患者麻醉處理作出詳細的分析［2］。近年來,由于飲食結構變化、工作壓力增大等因素影響,冠心病成為威脅我國人民的多發病之一,而治療冠心病的有效手段——冠狀動脈搭橋術的應用也隨之日益廣泛,本院為方便葫蘆島人民外出就醫的不便捷,派出心外團隊進修學習,組建心外科［3］。總體來看,患者冠脈搭橋術實施之前,應該做好麻醉處理方案,這樣才能為患者手術順利實施提供依據［4］。總結本院2020 年12 月～2021 年6 月行冠狀動脈旁路移植術20 例,現將手術麻醉處理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年12 月～2021 年6 月行冠狀動脈旁路移植術20 例,其中小切口冠狀動脈旁路移植術12 例,開胸旁路移植術8 例；男15 例,女 5 例；年齡51～75 歲；>60 歲12 例,體重55～90 kg,心功能2～3 級,左心室射血分數37%～45%者4 例。穩定型心絞痛7 例,不穩定型心絞痛13 例；高血壓15 例,糖尿病5 例。雙側頸動脈中度狹窄2 例。根據冠狀動脈造影,11 例有2 處冠狀動脈病變,其余7 例病變≥3 處 以上,狹窄程度>85%。

1.2 方法 入室后持續吸氧,并監控患者心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等,同時靜脈給予咪唑安定 2 mg,舒芬太尼10 μg 靜脈注射。穩定患者情緒,患者痛感減輕,局部麻醉下行橈動脈穿刺術,導尿測量患者血壓。麻醉誘導時,靜脈注射咪達唑侖2～4 mg 或依托咪酯20 mg,直至患者入睡,再靜脈注射舒芬太尼50～100 μg,順式阿曲庫銨2 mg/kg,使患者心率保持在60 次/min左右。循環穩定后,行氣管插管控制患者呼吸。手術過程中,持續靜脈泵注順式阿曲庫銨、舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚及吸入1%的七氟烷維持麻醉深度。對乳內動脈冠狀動脈旁路移植術者,單肺通氣時,還要注意肺保護。不但關注脈搏氧飽和度,還要注意動脈血氧分壓。術中搬動心臟,和心臟固定器搭橋時,時刻關注心電導聯的變化、血壓的變化,積極采取干預措施維持血流動力學平穩,并動態檢測各項指標。

1.3 觀察指標 比較患者麻醉前后血壓指標(收縮壓與、舒張壓)、心率及BIS。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 20 例患者麻醉前后血壓指標比較 麻醉后收縮壓與舒張壓均低于麻醉前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 20 例患者麻醉前后血壓指標比較(±s,mm Hg)

表1 20 例患者麻醉前后血壓指標比較(±s,mm Hg)

注：與麻醉前比較,aP<0.05

2.2 20 例患者麻醉前后心率及BIS 比較 麻醉后患者心率及BIS 均低于麻醉前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 20 例患者麻醉前后心率及BIS 比較(±s)

表2 20 例患者麻醉前后心率及BIS 比較(±s)

注：與麻醉前比較,aP<0.05

3 討論

術前應詳細詢問患者用藥史及心臟的具體病理變化,應作為評估手術風險的重要因素［5］。如果發現患者有糖尿病、高血壓等并發癥,應提前2 周左右就醫,每天吸入氧氣,將心率控制在65～70 次/min,以保證患者能順利接受麻醉手術［6］。圍手術期,維持心肌氧供與耗的平衡是最關鍵的原則,應盡可能減少心肌耗氧量,防止心率過快。首先,手術前要讓患者進入淺睡眠和冷漠狀態,通常使用強效鎮靜鎮痛藥嗎啡,劑量控制在0.1～0.2 mg/kg,可使患者術前鎮靜,消除緊張情緒,減少心肌耗氧量。如果術前發現有心肌梗死、廣泛冠狀動脈病變或室壁瘤的患者,應酌情減少鎮靜藥物的用量,僅保證其入睡［7］。進入房間后要適當補充血容量,適當延長麻醉誘導時間,保證誘導穩定,患者血流動力學能維持在穩定狀態,患者心肌供氧充足。實踐中,慢誘導以舒芬太尼為主藥,輔以少量咪達唑侖或依托咪酯,或吸入七氟醚維持心率血壓穩定,保護心肌［8-10］。維持麻醉時,通常采用舒芬太尼充分發揮其鎮痛作用強、對血流動力學影響小的優點,并輔以吸入七氟醚降低冠狀動脈阻力。圍手術期,維持心肌氧供與耗的平衡是最關鍵的原則,要盡可能減少心肌耗氧量,防止心率過快［11-13］。進入房間后要適當補充血容量,適當延長麻醉誘導時間,保證誘導穩定,患者血流動力學能維持在穩定狀態,患者心肌供氧充足。實踐中,慢誘導以舒芬太尼為主藥,輔以少量咪達唑侖或依托咪酯,或吸入七氟醚維持心率和血壓穩定,保護心 肌［14,15］。誘導期間,誘導藥物應緩慢、間歇地小劑量給藥。為防止低血壓,應適當加快輸液速度。當血壓下降>20%時,可靜脈注射去氧腎上腺素,劑量控制在50～100 μg,效果理想。臨床麻醉時,對心率慢、血壓低的患者給予多巴胺1～2 mg,使其心率、血壓升高至正常,避免急性心肌缺氧,使用時應慎重考慮。

大多數冠心病患者年齡較大,血管壁彈性下降,伴有高血壓、糖尿病、肺部或其他器官疾病,且普遍心肌供氧不足,甚至伴有心力衰竭和心律失常。因此,冠狀動脈旁路移植術麻醉的關鍵是保證心肌氧供需平衡,防止心肌嚴重缺血缺氧。術中還要注意對患者心肌的保護,保證心率和血壓不出現大的波動。實際上,動態監測中心靜脈壓、BIS、潮氣量、氣道壓、呼末二氧化碳分壓、內環境的變化,保證麻醉深度的同時,讓各項生命體征平穩,內環境平衡,手術進展順利,安全出室。此外,實施氣管插管時,尤其是雙腔氣管導管,避免引起心率加快、血壓上升,可使用利多卡因表面麻醉,效果較為理想,防止插管時出現室性心律失常。

綜上所述,成功的麻醉處理,是保證手術順利的關鍵。