老年全膝關節置換術后中醫辨證分型及規范化的初步研究

林大鵬 黃小順 何文江 劉傳芳

膝骨關節炎又稱退行性膝骨關節病或者增生性膝骨關節炎等,屬慢性、進展性、退行性的一種常見的非感染性炎性的相關的疾病,同時伴有關節軟骨進行性破壞和繼發性滑膜與骨質増生［1］。治療以手術治療全膝關節置換術為首選。在中醫中屬于“痹癥”范疇［2］。中醫藥治療也可緩解膝骨關節炎患者疼痛,療效確切,但發現［3］,對全膝關節置換術術前和術后中醫證型存在較大差異,且缺乏診斷。本研究旨在為老年患者全膝關節置換術后中醫證候理論提供參考,為臨床辨證論治提供一個相對客觀化的標準,為指導規范化治療奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2017 年9 月～2019 年9 月 本院收治的80 例老年全膝關節置換術后患者,男37 例(46.25%),女43 例(53.75%),病程1.8～6.7 個月,平均病程(3.1±1.2)個月,年齡65～78 歲,平均年齡(72.6± 2.6)歲,單膝17 例,雙膝63 例。納入標準：年齡≥60 歲；符合中華醫學會骨科學分會頒布的《骨關節診治指南(2007 版)》膝骨關節炎診斷標準；符合中醫診斷分型；達到手術適應證,意識清晰,能夠配合采集臨床資料患者。排除標準［4］：不符合納入標準者；后并發敗血癥、腺毒血癥和嚴重的感染傾向；拒絕合作或無法合作者；合并肝、腎、造血等原發性疾病；其他研究者認為確實不適合納入本研究的患者。

1.2 方法 采集患者中醫證素包括：精神、全身包括胸背部、四肢、膝蓋等癥狀,面色、體型、出汗、大小便、睡眠、飲食、舌像、脈象等并進行中醫證型判定。

1.3 觀察指標 分析術前、術后中醫辨證分型情況并進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后的中醫證型分布情況 本研究納入80 例患者,術前33 例氣滯血瘀證(41.25%),15 例氣虛血瘀證(18.75%),14 例脾虛濕瘀證(17.50%),12 例腎虛血瘀證(15.00%),6 例氣血虧虛證(7.50%)。術后,11 例氣滯血瘀證(13.75%),29 例氣虛血瘀證(36.25%),14 例脾虛濕瘀證(16.25%),15 例腎虛血瘀證(18.75%),12 例氣血虧虛證(15.00%)。見表1。

表1 術前、術后的中醫證型分布情況(n,%)

2.2 術前、術后的中醫證型分布情況比較 術前占比較高者為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證,而術后占比較高者為氣虛血瘀證、腎虛血瘀證,術前與術后中醫證型分布情況比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前、術后的中醫證型分布情況比較［n(%)］

3 討論

膝關節退行性大部分以保守為主,但亦有相當一部分保守未見明顯改善,需手術治療［5］。人工關節置換術,可達改善關節功能目的。術后傳統中醫治療,可獲得較好康復效果。目前辨證所選方法不一致,分型的不一致和不規范［6］。《中醫病證診斷療效標準》中,將其分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯型。衛生部發布的《中藥新藥工臨床研巧指導原則》將本病分為肝腎不足、筋脈癖滯證脾腎兩虛、濕注骨節證及肝腎虧虛、痰癖交阻證。戴玉玲等［7］,周承亮等［8］主要分為氣滯血瘀型、寒濕蔣阻型和肝腎虧虛型。Lee 等［9］把膝骨關節炎主要分為寒濕阻絡型、濕熱阻絡型、肝腎兩虛型、瘀血阻絡型和混合型五種證型。術后的辨證和治療缺乏規范化,分析起來與以下問題有關［10］：①方法不同；②時點不同；③資料全面性問題；④個人經驗局限性。而辨證論治是中醫藥學的特色和優勢,如無統一的辨證規范和標準,影響著臨床應用推廣和療效的進一步提高。而目前國內外未見相關研究,因此迫切需要開展老年患者全膝關節置換術后證候規范化的研究。

氣虛血瘀證：年老體虛,精力不足,正氣虧虛,肢體筋脈失于濡養,血液瘀滯,滯留關節筋骨,不通則痛。面色淡白或晦滯,身倦乏力,少氣懶言,膝關節疼痛,舌淡暗或有紫斑,脈沉澀［11］。腎虛血瘀證［12］：年老體虛,肝腎虧損,腎陰、腎陽滋養五臟六腑和肢體筋脈,肝腎不足,誘發外邪,阻于經絡,形成血瘀。萎軟乏力,腰膝酸軟,不能久立,甚至步履全廢,或同時或部分患者伴有眩暈耳鳴,夜尿頻數,舌紅少苔,口唇紫暗,脈細澀等表現。氣滯血瘀證：外邪侵襲肝脈,疏泄失職,肝氣郁滯。日久不解,脈絡失和,血行不暢,終至瘀血內停,不通則痛。膝關節疼痛較甚,刺痛為主,拒按,性情急躁,舌紫暗或紫斑,脈澀。脾虛濕瘀證：年老,脾虛日漸虧虛,加喜食甘肥厚膩或腥食物,脾虛不運欠佳,濕濁內生,脾虛不能統血,濕濁與瘀血出現了互結的作用,阻滯經脈,不通則痛。故膝骨關節炎患者常表現為納少,腹脹,大便搪薄,少氣懶言,面色萎黃,膝骨關節炎疼痛等表現。氣血虧虛證：五臟六腑均不足,氣血兩虛,發為骨撰。故頭暈目眩,少氣懶言,面色淡白或萎黃,舌淡而嫩,脈細弱,膝關節空痛等癥狀。

本研究中,術前占比較高者為氣滯血瘀證41.25%、氣虛血瘀證18.75%,而術后占比較高者為氣虛血瘀證36.25%、腎虛血瘀證18.75%,術前與術后中醫證型分布情況比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,在老年全膝關節置換術后,術前占比較高者為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證,而術后占比較高者為氣虛血瘀證、腎虛血瘀證,可見對于此類患者而言,早期證候以瘀為主,逐漸演變為虛與瘀癥。