9種非藥物干預方法對手術患兒術前焦慮影響的網狀Meta 分析

劉 婷，王 林，王 冉

首都醫科大學宣武醫院,北京 100053

在所有接受麻醉和手術的兒童中，高達75%手術的兒童在術前會感到恐懼和焦慮[1]，高達60%的兒童存在嚴重焦慮[2]。術前焦慮不僅增加患兒譫妄發生的風險和分離焦慮癥、進食障礙等術后行為的不適應[3]，術前焦慮程度還是患兒術后疼痛水平的重要預測因素，延遲患兒術后康復[4]，給患兒短期和長期的健康狀態都造成不良后果。目前，國內外減輕患兒因手術或麻醉誘導引起的焦慮的干預措施分為藥物治療和非藥物療法，藥物治療成本較高且伴隨潛在的副作用。近年來，用于緩解手術患兒術前焦慮的非藥物干預方法種類較多，國內外學者不僅實施以家庭為中心的護理模式，如父母陪伴下麻醉誘導（parental presence during induction of anesthesia,PPIA）減緩兒童術前焦慮，并且在音樂療法、虛擬現實技術（virtual reality technology，VR）和童趣化興趣誘導、治療性游戲等新興領域和多元化領域對兒童術前焦慮情緒干預進行了探索。然而，不同非藥物療法對手術患兒術前焦慮的干預效果優劣對比尚不明確，對緩解患兒術前焦慮的護理措施的選擇和精準護理造成困難。因此，對不同非藥物干預方法進行評價具有必要性和臨床意義。網狀Meta分析可在沒有直接比較的情況下，通過共同對照實現間接比較，將不同干預措施系統綜合匯總后進行定量化的統計分析比較，按照某結局指標進行效果排序，從而選出最優護理方式[5]。本研究采用網狀Meta 分析的手段，旨在綜合以往文獻，對比9 種非藥物干預方法對手術患兒術前焦慮的干預效果，以期為護理實踐中選擇最佳的非藥物干預方法提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

1.1.1 納入標準 ①文獻研究類型：雙臂或三臂的隨機對照試驗；②研究對象：年齡≤14 歲的手術患兒；③干預措施：試驗組采用分散注意力、小丑療法、PPIA、多媒體訪視、穴位按摩、音樂療法、興趣誘導、治療性游戲或VR 非藥物干預方法，對照組采用常規護理，兩組采用不同非藥物干預方法；④結局指標：主要結局指標為手術患兒術前焦慮，不限制術前焦慮評估量表的類型。

1.1.2 排除標準 ①試驗組聯合使用2 種或以上非藥物干預方法的研究；②重復發表或數據重復的論文；③效應指標為計數資料或等級資料而無法提取數據的研究；④非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方期刊數據庫(WanFang Data)及維普數據庫(VIP)有關手術患兒術前非藥物干預的研究，檢索時間截至2021 年1 月31日，同時追查納入文獻的參考文獻及相關系統評價的文獻。采用主題詞與自由詞結合的方式檢索。英文檢索詞為：anxiety/nervousness/fear/panic/distress/anxious/apprehens*/dread/worry/terror/preoperative/operative/surgery/surgical/preopration/perioperative/child/children/kids；中文檢索詞為：焦慮/害怕/恐懼/恐慌/壓力/擔心/困擾/手術/術前/圍手術期/外科/患兒/小兒/兒童。

1.3 文獻篩選及資料提取 根據研究目的、納入和排除標準，由2 名研究者獨立進行文獻篩選，通過閱讀標題和摘要進行文獻初篩，初篩后的文獻閱讀全文，剔除無法獲取全文的文獻以及不符合納入排除標準的文獻，對文獻篩選結果持不同意見的文獻請第三方討論。若文獻的數據資料不全，聯系原作者獲取，如最終無法獲得相關數據，則剔除該項研究。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane 系統評價員手冊（RevMan 5.4）對隨機對照試驗的真實性評價進行文獻質量評價。隨機對照試驗真實性評價內容包括：隨機序列的產生、對隨機方案的分配隱藏、對研究者及受試者采取盲法、對結果測評者采取盲法、結局指標數據的完整性、選擇性研究報告結果的可能性及其他偏倚。針對上述各項采用“偏倚風險低：做到，質量高”“偏倚風險高：未做到”“不清楚：未明確”來評價結果。對符合納入標準的研究文獻進行質量分級，完全滿足4 個及以上條目的文獻質量等級為A 級，發生偏倚的可能性較小；完全滿足2 個或3 個條目的文獻質量為B 級，發生偏倚的可能性中度；滿足≤1 個條目的文獻質量為C 級，發生偏倚的可能性高。本Meta 分析剔除低質量的原始研究即C 級研究。

1.5 統計學方法 使用Stata SE 15.1 進行網狀Meta分析，繪制網狀圖。使用收斂性評價構建模型的有效性，在WinBugs 1.4.3 軟件中設置4 條馬爾科夫鏈。初始值為2.5，退火迭代次數為20 000，模擬迭代次數為50 000。迭代軌跡顯示模擬采樣次數與結果之間的關系，若馬爾科夫鏈條的上下波動較小，趨于穩定水平，表明構建的模型具有較好的收斂性。當存在閉環時，直接比較與間接比較的一致性通過節點分裂值判斷，當P<0.05 時認為不一致性明顯。定量資料采用標準化均方差(standardized mean difference，SMD)和95%可信區間(confidence interval，CI)進行對比分析。通過累積排序概率曲線下面積（surface under the cumula‐tive，SUCRA）呈現每個干預措施成為最佳干預的可能性。運用RevMan 5.4 繪制偏倚風險圖和偏倚風險總結圖，評價納入文獻的偏倚風險。

2 結果

2.1 文獻檢索概況 初檢獲得10 238 篇文獻，經EndNote 軟件去除重復文獻4 860 篇，經閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻5 288 篇，初篩后獲得文獻90 篇，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除研究設計不符合納入標準的文獻（13 篇）、對照不符合的文獻（5 篇）、干預措施不符合的文獻（7 篇）、綜述（9篇）、結局指標不符合的文獻（2 篇）、重復數據的文獻（2 篇）、低質量的文獻（8 篇）后，最終納入44 篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 文獻的基本特征 本研究共納入44 篇文獻[6‐49],包含手術患兒4 405 例,有21 篇[7‐10,16,18‐19,30‐40,42‐44]來自國內、23 篇[6,11‐15,17,20‐29,41,45‐49]來自國外，共包含9 種非藥物干預方法，具體為分散注意力、小丑療法、PPIA、多媒體訪視、穴位按摩、音樂療法、興趣誘導、治療性游戲或VR。有38 篇文獻[6‐17,19‐26,28,30‐35,37‐38,41‐49]的患兒術前焦慮評價工具使用了改良耶魯圍術期焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,m‐YPAS)；1 篇文獻[27]使用了狀態‐特質焦慮量表簡短版（Short Form of State‐Trait Anxiety Inventory，Short‐STAI），1 篇文獻[29]使用了面部情感量表(Facial Affective Scale，FAS)，2 篇文獻[18,36]使用了斯賓思患兒焦慮量表(Spence Children's Anxiety Scale，SCAC)，2 篇文獻[39‐40]使用了兒童狀態焦慮量表中文版(The Chinese Version of The State Anxiety Scale for Children，CSAS‐C)。44 篇文獻中43 項研究[6‐16,18‐49]為非藥物性干預方法對比常規護理，僅有1 項研究[17]為非藥物性干預方法間的直接比較即分散注意力與PPIA 比較。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻一般資料特征

（續表）

2.3 文獻質量評價（見圖2）

圖2 納入文獻偏倚風險圖

2.4 一致性檢驗 納入研究中僅有1 項研究[17]為非藥物性干預方法間的直接比較，其余研究[6‐16,18‐49]均為非藥物性干預方法與常規護理的比較。不一致性檢驗節點分析結果顯示，不一致性差異無統計學意義（χ2=0.10，P=0.753），因此，本研究采用一致性模型分析。2.5 網狀結構圖 不同非藥物干預方法對患兒術前焦慮效果影響的網狀結構圖見圖3。網絡結構圖可視化呈現了對患兒術前采取不同非藥物干預方法間網絡關系的比較，圖中每個節點代表一種非藥物干預措施，節點的大小表示該非藥物干預措施的樣本含量，節點越大提示該非藥物干預措施包含的樣本量越大。兩點間存在實線表示兩節點存在直接比較證據，實線越粗提示該兩種非藥物干預措施進行比較的研究數量越多，未連接的兩點則可根據網絡關系進行間接比較。本研究顯示，納入的非藥物干預中，興趣誘導、治療性游戲、分散注意力和PPIA 的樣本量較大，興趣誘導和常規護理、治療性游戲和常規護理之間進行直線比較的研究最多，僅在分散注意力和PPIA 之間存在直接比較，其余均為間接比較。

圖3 不同非藥物干預方法對患兒術前焦慮影響的網狀結構圖

2.6 網狀Meta 分析結果 網狀Meta 分析結果顯示，與常規護理相比，興趣誘導對手術患兒術前焦慮干預效果差異有統計學意義[SMD=-2.33，95%CI(-3.24,-1.43)，P<0.05]；治療性游戲對手術患兒術前焦慮干預效果差異有統計學意義[SMD=-1.53，95%CI(-2.60,-0.46)，P<0.05]；分散注意力對手術患兒術前焦慮干預效果差異有統計學意義[SMD=-1.25，95%CI(-2.33,-0.17)，P<0.05]。在9 種非藥物療法相互比較中，興趣誘導與小丑療法相比差異具有統計學意義[SMD=-1.64，95%CI(-3.21, -0.08)，P<0.05]；興趣誘導與VR 相比差異具有統計學意義[SMD=-1.82，95%CI(-3.37, -0.27)，P<0.05]；興趣誘導與音樂療法相比差異具有統計學意義[SMD=-2.38，95%CI(-4.57,-0.20)，P<0.05]，其他干預措施對比差異均無統計學意義（P>0.05），見圖4。

圖4 不同非藥物干預措施對患兒術前焦慮影響效果的網狀Meta 分析結果[SMD（95%CI）]

2.7 等級排序 累計概率圖顯示，不同非藥物干預措施對手術患兒術前焦慮干預效果排序為：興趣誘導>治療性游戲>分散注意力>PPIA>多媒體訪視>穴位按摩>小丑療法>VR>音樂療法>常規護理。詳見圖5 和表2。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量較高，結果可靠 本Meta分析共納入44 項研究，有40 項研究[6,8‐29,31,33,35‐49]詳細描述了隨機序列的產生，14 項研究[6,11,15,24,26‐29,37,45‐49]提到分配隱藏。由于非藥物干預的非盲性，很難對干預者實施盲法，因此納入研究中僅有3 項研究[25,46‐47]對受試者施盲，8 項研究[11,26,28,45‐49]對結果評估者使用盲法。所有納入文獻的基線資料均具有可比性，均說明了失訪與退出的情況，未出現選擇性的結果報告，數據完整性好。此外，本研究中剔除了文獻質量分級為C 級的原始研究，對40 項[6,8‐29,31,33,35‐49]質量分級為A 級的文獻和4 項[7,30,32,34]B 級文獻進行網狀Meta 分析綜合評估非藥物干預對手術患兒術前焦慮效果。因此，本研究納入研究的方法學質量較高，結果可靠。

3.2 興趣誘導療法對改善手術患兒術前焦慮效果最佳，其次為治療性游戲或分散注意力 本研究結果顯示，相比于其他非藥物干預方法，興趣誘導療法成為改善手術患兒術前焦慮的效果最優。患兒接受手術和面對術前麻醉常不能主動配合，強制麻醉易給患兒身心造成傷害，產生強烈心理應激，影響麻醉及手術效果[50]，興趣誘導根據患兒特點實施童趣化護理干預或興趣游戲，捕捉患兒興趣，針對患兒心理特點進行護理干預，既可吸引兒童的注意力，又可減少環境對兒童的感官刺激[51]，從而緩解患兒術前焦慮情緒。

Meta 分析結果和排序累計概率圖結果表明，除興趣誘導療法外，治療性游戲和分散注意力也可改善患兒術前焦慮，優于常規護理。治療性游戲是一組根據年齡、認知發展和健康相關問題設計的結構化活動，以促進住院兒童的心理生理健康[52]，SUCRA 值排第2位。治療性游戲不僅可以讓患兒獲得快樂，還可以緩解他們在面對緊張的手術和陌生的環境時表現出的緊張和焦慮。國內有研究對手術患兒實施治療性游戲，不僅可降低患兒術前焦慮、恐懼水平，還提高患兒和醫護人員的信任度和患兒對麻醉誘導配合度[42‐43]。目前，分散注意力在國外應用廣泛，在國內尚處于探索階段。本研究中分散注意力SUCRA 值排第3 位，分散注意力為通過智能手機APP、電子游戲、卡通動畫等設備，轉移患兒術前注意力，從而有效降低兒童術前焦慮的一種心理干預方法。隨著科學技術的進步，電子游戲、智能手機和平板電腦被廣泛應用于醫療保健機構，已經成為兒童和青少年文化的一部分，旨在以分散注意力進行行為矯正較少[53]。當患兒玩耍便攜式移動設備時，他們較少專注周圍環境，無視語言和觸覺刺激，從而降低他們在術前的焦慮水平。

3.3 其他非藥物干預方法對手術患兒術前焦慮干預效果尚不確定 本研究結果表明，多媒體訪視、小丑療法、PPIA、穴位按摩、音樂療法、VR 與常規護理相比，差異均無統計學意義。目前，暫無足夠證據證明除興趣誘導、治療性游戲和分散注意力以外的其他非藥物干預方法對患兒術前焦慮的改善有顯著效果。與梁欣等[54]PPIA 對患兒圍術期影響的Meta 分析結果不符，原因可能為相比于梁欣等[54]的Meta 分析，本研究剔除了低質量的原始研究，增加了證據的可靠性。本Meta分析中納入多媒體訪視2 篇、小丑療法5 篇、穴位按摩1 篇、音樂療法2 篇、VR 5 篇，剔除低質量文獻后，可納入研究較少，尚不能證實其對患兒術前焦慮的有效性，需未來進行高質量原始研究，驗證其可信度。

3.4 本研究的局限性 ①納入的研究中僅部分研究使用盲法，可能存在實施、測量等偏倚；②由于本研究剔除低質量研究，僅對質量評價分級為A 和B 級的研究進行Meta 分析，導致各非藥物療法中納入文獻數量較少，可能存在發表偏倚；③納入的研究對象雖然都是術前患兒，但不同地區、不同醫院醫療水平和非藥物干預方案不一樣，可能會導致結果存在一定異質性。后期可開展高質量、大樣本原始研究，基于循證證據總結制定患兒術前焦慮的干預方案，降低患兒術前焦慮水平。

4 小結

網狀Meta 分析結果顯示，興趣誘導為緩解患兒術前焦慮的最佳非藥物干預措施，其次為治療性游戲或分散注意力。護士可根據患兒及家屬的實際需求，并應用循證證據選擇非藥物干預方法，為患兒術前焦慮緩解實施精準個性化護理。