自體腘繩肌與腓骨長肌雙束解剖重建內側髕股韌帶療效分析

張文豪，牟利民*，魏偉濤，王書華，王國勝，高健，沈志敏*

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院關節二科，新疆 烏魯木齊 830000；2.佛山市南海經濟開發區人民醫院骨一科，廣東 佛山 528225；3.河南駐馬店市骨科醫院，河南 駐馬店 463000)

內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)被認為在髕骨穩定中起著重要作用，而在復發性髕骨脫位患者中幾乎每一次髕骨脫位都會導致其損傷或斷裂[1]。Guerrero等[2]已發現MPFL斷裂會改變髕骨運動學和接觸壓力，同時由于保守治療與韌帶重建相比，術后并發癥發生率較高[3]，因此MPFL重建逐漸成為外科醫生更推崇的治療方式。既往對于MPFL重建一直著重于股骨止點和移植物張力研究，但是移植物的選擇同樣會影響患者的預后，腘繩肌由于與MPFL有相似的移植物特性及其取腱技術相對成熟[4]，成為大多數外科醫生的首選取腱方式。但是腘繩肌取腱過程中，可能涉及隱神經的損傷及影響膝關節美觀[5]，而腓骨長肌由于體表位置較淺，與MPFL生物力學性能同樣相似，近來也同樣作為較好的移植物選擇[6]，所以對于選擇何種移植物一直存在爭議。本研究對新疆醫科大學第六附屬醫院關節鏡下采用自體腘繩肌(hamstring tendon，HT)與腓骨長肌(peroneus longus tendon，PLT)行MPFL雙束解剖重建患者的臨床資料進行回顧性隊列研究分析，同時對HT、PLT組的臨床療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)既往脫位史>2次，符合復發性髕骨脫位診斷及手術指征，行保守治療效果不佳者；(2)MRI示MPFL撕裂；(3)愿意接受MPFL重建術治療并簽署知情同意書。排除標準：(1)習慣性髕骨脫位，骨性結構異常(Caton指數>1.2，TT-TG值>20 mm，重度滑車發育不良[7])；(2)臨床隨訪資料不完整；(3)合并前后十字韌帶，內側副韌帶等膝關節損傷，或自身疾病不能手術者。

1.2 一般資料 資料選取2017年1月至2019年5月，共有55例患者納入本研究，通過回顧性分析患者資料及數據，根據手術選取移植物不同，將患者分為兩組，A組30例使用自體腘繩肌腱進行移植(HT組)，B組25例使用自體腓骨長肌腱進行移植(PLT組)。兩組患者患肢側別、年齡、性別、身高、體重、身體質量指數(body mass index，BMI)等一般資料比較，差異無統計學差異(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 手術方法 麻醉方式均使用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，驅血、切皮，常規關節鏡髕旁內外側入路，探查髕股關節對合情況，探查半月板、前后十字韌帶、軟骨損傷，關節內游離體等情況，使用刨刀清理游離滑膜，接下來取腱。

1.3.1 PLT組 取患側外踝上方2～3 cm，外踝后方1 cm切口，長1.5～2.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，活動踝關節，觸摸第5跖骨基底部近端，確定并分辨腓骨長肌腱和腓骨短肌腱，使用尖刀分離PLT上半部分，使用取鍵器由遠端向近端取出腓骨長肌腱，取鍵器頭端至腓骨頭下4～5 cm處停止，以避免腓總神經損傷，去除肌腱周圍多余肌肉及筋膜，不可吸收線編織，雙股移植物直徑≥5 mm，牽拉預張，生理鹽水紗布濕敷備用(見圖1～3)。

圖1 使用取鍵器取腓骨長肌肌腱 圖2 測量腓骨長肌長度 圖3 測量腓骨長肌直徑

1.3.2 HT組 取患側膝關節下內側鵝足部消毒，小切口長3.0～3.5 cm，切口依次切開皮膚、皮下組織和淺筋膜暴露鵝足肌腱止點，尖刀切開肌腱止點，使用取腱器取出半腱肌，清理多余肌肉組織后，不可吸收線編織，雙股移植物直徑≥5 mm，牽拉預張，生理鹽水紗布濕敷備用(見圖4～6)。

圖4 使用取鍵器取腘繩肌肌腱 圖5 測量腘繩肌長度 圖6 測量腘繩肌直徑

1.3.3 隧道制備 (1)髕骨隧道制備：在髕骨內側緣中上1/3縱形切開皮膚，長約3 cm，顯露髕骨內側緣，不損傷內側支持帶的情況下暴露髕骨緣，使用2.0 mm導針分別取髕骨中點、上1/3鉆取骨隧道，導針引導7 mm空心鉆頭，于髕骨上極內側面中上1/3交界處由髕骨內緣向髕骨外側緣平行鉆取骨隧道，在導針尾端送入編制好的移植物尾端，由內向外方向將移植物固定到骨隧道內，然后將兩游離端使用2枚可吸收錨釘固定。(2)股骨隧道制備：觸摸股骨內上髁隆起處切開約2 cm切口，顯露內上髁與內收肌結節，選取中點鉆取骨隧道，判斷股骨隧道位置，使用膝關節標準側位獲得Schottle點(即等距點)，將移植物尾端在第1層軟組織與第2層軟組織由髕骨牽拉至股骨隧道處，將移植物穿過股骨隧道適度拉近，觀察關節鏡下髕股軌跡，擰入7×28 mm擠壓螺釘，再次活動膝關節，探查髕股軌跡，確定髕股軌跡正常，放置引流，沖洗縫合傷口(見圖7～8)。

圖7 取腱編織后使用2枚皮革錨釘將尾端擠入髕骨隧道 圖8 使用擠壓螺釘將另一端擠入股骨隧道

1.4 術后處理 術后可調節支具0°固定，冰敷3 d，第2日拔出引流管，囑患者早期行直腿抬高訓練恢復肌力，在康復師指導下術后1周佩戴支具拄拐下地活動，1～2周患者部分負重，根據康復情況早期完全負重，術后2周調整支具角度，進行屈膝0°～30°訓練，每周增加10°～20°，術后6～8周左右屈膝達到90°，休息時可拆除支具。術后2～3個月去除支具進行行走及慢跑，6個月后恢復正常體育活動。

1.5 療效評價 測量并記錄術中所有移植物編織并預張后的直徑；采用Kujala評分評價髕股關節功能，采用Lysholm評分評價膝關節功能；采用足踝殘疾指數(foot and ankle disability index，FADI)評估足踝關節供區的功能。測量患肢髕骨上方15 cm處大腿周徑并與健側對比，計算其差值。膝關節CT或MRI上測量髕骨適合角(patellar congruence angle，PCA)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)，比較兩組之間變化情況。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 兩組患者均順利完成手術，無髕骨骨折、移植物斷裂、血管神經損傷等并發癥發生，切口均I期愈合，未見感染、再脫位情況。HT組1例患者延遲1周拆除手術縫線。兩組患者移植物直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)，PLT組取腱時間與取腱處切口長度較HT組更短，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。HT組1例患者術后4d篩查雙下肢血管B超發現下肢淺靜脈血栓，予利伐沙班口服等對癥處理。

表2 兩組患者圍手術期資料比較

2.2 隨訪情況 術后55例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～28個月，平均(19.2±4.9)個月。兩組內患者術前、末次隨訪Kujala、Lysholm評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間術前、末次隨訪比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間術前、末次隨訪FADI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。HT組術前、末次隨訪大腿周徑差比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而PLT組差異無統計學意義(P>0.05)。HT組1位患者末次隨訪時下蹲仍有不適感，體育活動等活動無明顯不適，未給予特殊處理，PLT組1例術后3個月膝關節屈伸功能較差，予麻醉下松解，康復醫師協同康復，康復2周后膝關節屈伸0°～120°(見表3～8)。

表3 兩組Kujala評分比較分)

表4 兩組Lysholm評分比較分)

表5 兩組PTA比較

表6 兩組PCA比較

表7 兩組FADI比較分)

表8 兩組大腿周徑差比較

2.3 影像學情況 術后在門診行MRI或屈膝30°CT復查髕股關節，兩組內手術前后PTA、PCA比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

首次髕骨脫位后，約96%的患者MPFL出現損傷，需要韌帶重建[1-2]。由于MPFL重建術后明顯的髕股關節穩定性、較低的并發癥發生率、患者的滿意度較高，故備受外科醫生推崇。同時，進行MPFL重建的重點在過去幾十年主要針對韌帶的解剖重建以及移植物張力[8]，但是移植物的選擇同樣至關重要。移植物一般可以分為同種自體肌腱和同種異體肌腱及人工合成肌腱，其中同種自體肌腱最為常見，主要包括腓骨長肌[9]、股薄肌[10]、半腱肌[11]、股四頭肌[12]、髕韌帶[13]、闊筋膜張肌[14]，韌帶的選擇對于預后的結果尚有爭議，但是研究普遍認為半腱肌腱是重建MPFL最常用的移植物，因為它們固有的生物力學特性、幾何特性、可獲得性并且供區發病率低[11，15]。

Migliorini等[15]發現，由于MPFL固有抗張力強度約為208 N，而半腱肌和股薄肌的抗拉強度分別為1 216 N和838 N，故半腱肌由于更強的抗拉強度，可避免術后移植物的斷裂和再脫位。Rudy等[16]報道了相同橫截面積的腓骨長肌(446.1±233.2)N和半腱肌(405.8±202.9)N之間的抗拉強度差異無統計學意義，均可作為合適的移植物。同時Rhatomy等[17]研究認為鵝足取腱區術后有部分并發癥，包括隱神經髕下支損傷引起的大腿營養不良、感覺減退，由于大腿肌腱(半腱肌腱和股薄肌)的取腱導致大腿肌腱功能減退、肌力下降，股四頭肌營養不良也會導致股四頭肌失衡，導致膝關節動力穩定性不平衡。通過本研究同樣發現與PLT組相比，HT組大腿圍減少的情況更多，但部分學者認為腓骨長肌的取腱同樣會造成踝關節功能減退的問題，通過我們的隨訪發現，患者并未出現踝關節功能障礙，影響生活等情況。Migliorini等[11]研究發現PLT和腓骨短肌(peroneus brevis tendon，PBT)被認為是踝關節足底屈曲和外翻的協同組織，腓骨短肌是更有效的外翻肌，PBT止于足部第5跖骨上，PLT止于足部第1跖骨上，在外翻時向外旋轉舟骨和向內旋轉跟骨，PBT比PLT更有效，以提供必要的外翻力矩來平衡相反的反轉力矩，僅切取外踝水平以上PLT的近端部分，然后將遠端部分縫合到PBT上，這可能會保留一些PLT功能，而且在實際手術過程中，我們選取腓骨長肌上1/2作為取腱部分，可最大程度減少對踝關節功能的影響。Shi等[18]認為足母外展肌、脛后肌腱和足母長屈肌的功能主要是維持足內側縱弓，腓骨短肌和小指展肌維持足外側縱弓，足母收肌和脛后肌腱是維持足部橫弓最重要的結構。因此，從理論上講，選擇PLT進行移植對足部穩定性沒有明顯影響。同時，在取腱的時間方面，由于PLT解剖位置固定，基本位于皮下，便于顯露、取腱，與HT組相比，對于術者要求降低，獨自便可完成取腱，故更易獲取一個理想的移植物，且PLT組的取腱時間更短，減少了手術時間，降低了術后感染等并發癥的發生率，同時我們在取腱過程中，取腱近端止于腓骨頭部以下5 cm的水平，以避免損傷腓深神經，用于取腱的取腱器也保持與腓骨平行且位于腓骨淺層，以避免損傷腓淺神經，甚至生物力學和運動學研究表明，移除整個PLT對步態或踝關節的穩定性沒有影響[17]。在美觀方面，HT組需要在鵝足部做一縱行切口，更多患者選擇用冠狀面的PLT切口替代矢狀面的HT切口，而且MPFL重建與前十字韌帶重建相比，后者在鵝足部取腱的同時可以進行脛骨隧道的建立，但對于MPFL重建，該切口是可以避免的，而且我們術中發現，縫合鵝足部的切口張力較PLT大。

本研究末次隨訪時HT、PLT組患者Kujala、Lysholm膝關節功能評分，踝關節功能FADI評分，差異均無統計學意義；同時我們研究發現與HT組相比PLT組術后的大腿周徑(髕骨上極近端15 cm處測量的)減少更少，同時末次隨訪時對比雙側踝關節直徑，并未發現明顯差距，故我們認為對踝關節功能影響較小。從部分學者[6]認為腓骨長肌在取腱后供區可再生的觀點同樣可以驗證，但是我們認為由于本研究樣本量小，對于踝關節穩定性及外翻力量是否產生影響，尚需進一步的更大基數的實驗進行研究。

綜上所述，關節鏡下自體PLT和HT進行髕股韌帶重建，在保持良好踝關節功能的同時可恢復良好的髕股關節，術后膝關節功能評分明顯提高，同時可避免膝關節上部的肌肉萎縮。由于本研究為單中心回顧性隊列研究，存在一些不可避免的選擇偏倚及信息偏倚，同時本次納入的患者數量不大，隨訪時間較短，仍需大樣本、多中心、前瞻性研究，來對比不同移植物對于MPFL重建的作用及并發癥。