切開復位治療兒童難復性Bado Ⅰ型孟氏骨折

秦志明，希倫，王鵬

(赤峰學院附屬醫院骨科，內蒙古 赤峰 024000)

對于新鮮的兒童孟氏骨折，雖然以保守治療為主，但復位失敗率、骨折再移位或者關節再脫位率可高達20%[1]。在基層醫院往往多采用手法復位、石膏外固定治療，難以一次手法復位成功，反復多次的復位不僅會破壞骨折端血運，而且可能會損傷骨骺[2-3]。同時，石膏外固定難以獲得穩定的骨折復位要求，往往會出現骨折再移位或關節再脫位，演變為陳舊性骨折、脫位[3-5]，且外固定時間較長，不便于早期活動，可能會誘發前臂旋轉功能和肘關節屈伸功能障礙，甚至遺留肢體畸形[6]。因此，對于多次手法復位失敗的患者，建議盡早手術干預，但具體的術式尚無統一定論。因此，本文對多次手法不能復位或者手法復位后再次脫位的Bado Ⅰ型兒童孟氏骨折，采用橈骨頭切開復位結合尺骨閉合復位經皮克氏針內固定術治療，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肱橈關節在3次或3次以上的手法不能復位或者手法復位后再次脫位的Bado分型Ⅰ型孟氏骨折患者被定義為橈骨頭難復性Bado Ⅰ型孟氏骨折。2012年6月至2018年6月赤峰學院附屬醫院骨科收治的18例難復性Bado Ⅰ型兒童孟氏骨折的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均為閉合復位失敗后采用橈骨頭切開復位結合尺骨閉合復位經皮克氏針內固定術治療。其中男14例，女4例；左側5例，右側13例；年齡5～14歲，平均(9.2±2.4)歲；體重18.6～54.3 kg，平均(27.4±9.9)kg。受傷原因：摔倒傷12例，高處墜落傷5例，交通事故傷1例。所有患兒均為新鮮閉合性骨折，無血管神經損傷。傷后于本院首診4例，其他醫院轉診14例，受傷至手術時間為2～8 d，平均(3.8±1.8)d。所有患兒監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 待麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，用鉛帽分別保護生殖器和甲狀腺，常規消毒鋪巾。取肘關節前方Henry入路，作一長5～6 cm弧形或“Z”字形切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離，顯露肱橈關節，探查橈骨頭脫出移位與關節囊及環狀韌帶情況。對于環狀韌帶破裂者直視下復位橈骨頭，對于環狀韌帶部分撕裂致復位困難者則切開環狀韌帶復位，復位后修復環狀韌帶，同時修復關節囊；對于環狀韌帶卡壓在肱橈關節之間阻礙橈骨頭復位者，輕輕鉗夾環狀韌帶邊緣，牽引擠壓復位橈骨頭。然后閉合復位尺骨近端骨折，復位滿意后采用2枚克氏針經皮內固定。術中攝正側位X線片明確肱橈關節和尺骨近端骨折復位滿意后沖洗、縫合、包扎傷口。

1.3 術后處理 術后給予長臂石膏托或支具固定肘關節于屈曲90°、前臂中立位3～4周，術后第1天開始行肩、腕、手功能鍛煉，3～4周后去除外固定后開始行肘關節屈伸以及前臂旋轉功能鍛煉，術后定期復查X線片，達到骨折骨性愈合取出內固定。

1.4 觀察指標 主要觀察并記錄患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥發生情況、手術前后肘關節屈伸及前臂旋轉活動度。采用Mackay療效評定標準[7]評價術后患肢功能。

2 結 果

本組18例患者均獲得隨訪，時間8～32個月，平均(11.9±6.4)個月。手術時間32.8～64.3 min，平均(49.2±10.2)min，術中出血量14.7～42.4 mL，平均(24.5±9.4)mL，X線透視次數2～14次，平均(4.3±3.1)次。所有患者尺骨骨折均達骨性愈合，骨折愈合時間4～16周，平均(8.2±3.4)周，在術后2～8個月內均取出克氏針內固定物。術后切口均一期愈合，隨訪期間均未發生感染、神經誤損傷、骨骺損傷、尺骨骨折再移位、橈骨頭再脫位、關節僵硬、骨化性肌炎、克氏針折斷等并發癥。其中有1例出現克氏針釘尾刺激軟組織癥狀，去除內固定后消失。術后肘關節屈伸和前臂旋轉活動度較術前明顯改善(P<0.05，見表1)。末次隨訪時，患肢功能按Mackay療效評定標準，優14例，良4例，優良率100%。

表1 手術前后肘關節屈伸和前臂旋轉活動度比較

典型病例為一10歲男性患者，入院前于當地醫院診斷為“右側孟氏骨折”，給予多次手法復位石膏外固定后仍存在橈骨頭向前脫位，后來我院治療，診斷為“橈骨頭難復性Bado Ⅰ型孟氏骨折”，采用橈骨頭切開復位結合尺骨骨折閉合復位經皮克氏針內固定術治療。術后尺骨骨折和橈骨頭脫位已糾正、肱橈關節對位良好，肘關節屈伸、旋轉功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前X線片示橈骨頭向前脫位未糾正(紅色箭頭) 圖2 術中切開探查見橈骨頭向前脫出移位、環狀韌帶卡壓在肱橈關節之間(白色箭頭)

圖3 皮下縫合肘關節前方切口 圖4 術后復查正側位X線片示尺骨骨折和橈骨頭脫位已糾正、肱橈關節對位良好 圖5 末次隨訪X線片示肘關節屈伸、旋轉功能恢復良好

3 討 論

兒童孟氏骨折雖然僅占肘部骨折的2%左右，但易發生漏診和誤診，尤其是尺骨不完全性骨折的孟氏骨折更易漏診，導致肘關節外翻畸形和功能受限[8-10]。這是因為兒童骨外膜相對較厚，且兒童骨骼有“塑性變形”的特點，易發生青枝骨折。如果不能及時復位或治療不當，會呈現骨骼發育的不均衡問題，甚至演變成陳舊性骨折[11-12]。相關研究發現，拍一個相對標準的前臂全長正側位X線片是避免漏診、誤診的關鍵[13-14]，本研究同樣證實了這一點。對于部分難復性手法復位兒童新鮮孟氏骨折，前臂全長正側位X線片可以發現橈骨頭向前、向外脫位，而普通正側位片僅能發現向前脫位，但需注意全面、仔細的查體仍不可少。

目前臨床上存在多種兒童孟氏骨折分型系統，最常用的仍是Bado分型[15]，以Bado Ⅰ型最常見，目前其首選治療方法是手法復位石膏外固定[11]，但對于閉合復位不穩定或不配合閉合復位，以及難復性孟氏骨折的患兒來說均建議手術治療[8，11]。因為手術治療固定時間相對偏短，關節黏連機會少，患肢功能康復時間短，家庭護理負擔小[16]；而外固定的固定效果不是十分牢固，腫脹消退致外固定松動，或由于患兒的不配合，容易出現尺骨骨折再移位或橈骨頭再脫位；此外，在隨訪中發現因部分家長不能及時攜帶患兒來醫院復查，等最后來院復查取外固定時已經轉為陳舊性骨折或脫位，錯過了最佳治療時機，不僅影響患兒功能，還可能引發醫療糾紛[6，17]。國內相關研究[18]結果顯示尺骨斜行及粉碎性孟氏骨折，在診斷明確、閉合復位石膏外固定后仍有20%的橈骨頭再脫位風險。過去采用的鋼板內固定雖然可使尺骨骨折達到解剖復位、固定可靠，但對骨折周圍軟組織及骨膜剝離范圍廣，創傷大，對骨折斷端的血運破壞大，切口感染、骨化性肌炎的發生率較高，切口瘢痕大、美觀差，且需二次手術取內固定物。而近年來興起的彈性髓內針技術，因其具備微創、皮膚瘢痕少、可早期功能鍛煉等優點[8，19-20]，受到骨科醫生和患兒的雙重青睞。但該術式也有其本身的缺點，對Bado Ⅲ型、Ⅳ型孟氏骨折并不適用，因為該類孟氏骨折的尺骨骨折位于干骺端，彈性髓內針固定不牢固[2]，同時器械耗材費用較高，也是限制進一步推廣應用的弊端。

孟氏骨折治療的關鍵在于：尺骨骨折穩定的固定[11，14，21]，橈骨頭滿意的復位以及術后恰當的固定使損傷的環狀韌帶有修復的時間[22]。大多數骨科醫生復位橈骨頭難復性孟氏骨折時往往有這樣的體驗：改變姿勢或體位后易再次脫位，或者復位時有明顯的彈琴鍵感，出現這種體征時往往提示環狀韌帶斷裂了，該類骨折屬于不穩定性骨折，必須行切開探查復位[11]。因而筆者提出建議，對于橈骨頭難復性孟氏骨折，千萬不要抱有僥幸心理，手術切開探查是非常有必要的，獲得解剖復位可有效避免遠期成為難治性的陳舊性損傷，由此引發的醫療糾紛是十分慘痛的教訓。首先尺骨骨折一般容易經手法復位，復位滿意后采用經皮交叉克氏針固定，不僅固定效果確切，便于早期功能鍛煉，而且術中出血少，手術時間短，符合微創治療原則，具備彈性髓內針的優點；此外，該術式操作簡單，術中透視次數少，不像彈性髓內針需要多次透視觀察，方便大多數醫院開展，手術費用還低；更重要的是，無需二次住院手術切開取鋼板或彈性髓內釘，僅門診就可取出，易于被廣大患兒及其家長接受。

對于新鮮骨折，往往是橈骨頭脫出，而不是環狀韌帶完全斷裂，且兒童韌帶的彈性強度大于骨骺的強度[11]，故經閉合復位恢復尺骨解剖長度，易于實現肱橈關節的復位[11]。然而，橈骨頭嵌頓于環狀韌帶內或環狀韌帶斷裂后想要獲得解剖復位是十分困難的，此時維持橈骨頭的滿意復位主要取決于尺骨的解剖復位和穩定的維持[6，23]，這也是預防橈骨頭復位后再脫位的關鍵所在[9]。因為治療孟氏骨折一般首先復位橈骨頭，尺骨一旦移位，橈骨頭很容易再脫位，所以，大多數學者均認為矯正尺骨旋轉、成角畸形以及維持尺骨骨折的良好復位狀態[21，24]，是治療孟氏骨折的核心所在。本組研究也證實了這一點，術中發現環狀韌帶、肱橈關節囊均有不同程度的撕裂，橈骨頭脫出移位嵌頓于環狀韌帶內會阻礙閉合復位或復位后易再脫出。因此，對于難復性孟氏骨折，我們推薦手術切開復位橈骨頭脫位，同時縫合修復環狀韌帶，因為環狀韌帶是維持橈骨頭穩定的主要結構，并且術后隨訪并未發現橈骨頭再脫位以及骨化性肌炎等并發癥。沈明理等[23]研究也建議積極的手術切開復位橈骨頭，這樣不僅可恢復關節的解剖結構和關節的穩定性，而且也符合關節脫位的治療原則，同時也對尺骨骨折復位的維持起到保護作用，能明顯提高臨床療效和降低并發癥。本組患者按Mackay療效評定標準優良率高達100%，僅有4例(良)患者因懼痛不配合早期功能鍛煉，出現前臂旋轉部分受限，有1例出現克氏針釘尾激惹癥狀，但在去除內固定后消失。

因此，我們得出如下結論：采用橈骨頭切開復位結合尺骨閉合復位經皮克氏針內固定術治療難復性Bado Ⅰ型兒童孟氏骨折是一種相對高效、實用的治療方法，不僅創傷小、操作簡單、固定可靠、透視次數少，而且住院費用低，受醫方和患方的雙重青睞，值得推廣應用。本研究屬于回顧性研究，納入病例少，可能存在一定的偏差。