不經關節面的克氏針鉤鎖架治療腱性錘狀指

王波，陸道軍，趙國強，柯曉昊，張國良

(無錫市惠山區人民醫院手足外科，江蘇 無錫 214100)

錘狀指是指手指伸肌腱Ⅰ區連續性中斷從而導致遠指間關節(distal interphalangeal joint，DIP)伸直受限，伴或不伴有近指間關節(proximal interphalangeal joint，PIP)過伸(鵝頸指)的一種手外科常見損傷，根據是否伴有末節指骨基底背側撕脫骨折，可分為骨性錘狀指和腱性錘狀指[1]。雖然臨床上常常保守治療錘狀指[2]，但其外固定必須是持續性的，即便在進行皮膚清洗時也不可屈曲手指，否則會影響治療效果[3]，而這一點患者在治療過程中較難配合，因此越來越多的學者傾向于手術治療[4-6]。2019年8月至2021年1月，無錫市惠山區人民醫院手足外科采用不經過關節面的克氏針鉤鎖外固定架手術治療腱性錘狀指，取得了較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男17例，女15例；年齡18～62歲，平均(38.0±13.1)歲。受傷原因：扭傷10例，擊打傷8例，車禍傷6例，機器絞傷8例。指別分布：拇指1例，示指8例，中指5例，環指7例，小指11例。患者受傷至手術時間1h～1個月。患者臨床表現為患指DIP呈半屈曲，不能主動伸直，DIP背側有/無傷口。所有患者術前均已通過外傷史、體格檢查及X線片明確診斷，排除骨性錘狀指可能。

1.2 手術方法 患者平臥并將患肢置于同側手術臺，行常規消毒鋪無菌巾，采取指根神經阻滯麻醉，局部上橡皮條止血。用1枚直徑1.0 mm克氏針自末節指骨遠端中心向近端縱行穿入至末節指骨近端(不過DIP關節面)，克氏針尾端留長待用。再用1枚直徑1.0 mm克氏針從中節指骨背側近側半垂直鉆入，穿過對側骨皮質，克氏針尾端留長待用。于DIP背側采用倒“Y”形切口，暴露肌腱斷端，視情況切除斷端處鼠尾狀部分或瘢痕、修整斷端，助手維持DIP于背伸10°～15°位，以5-0普理靈線“八”字法縫合伸肌腱斷端并間斷加強。將第1枚克氏針距離指尖皮膚約0.5 cm處分次返折，于手指背側迂回折向近端，于第2根克氏針平面處折彎，彎頭朝向橈背側或尺背側，剪去克氏針尾端多余部分；將第2根克氏針于距離皮膚表面約0.5 cm處向橈側或尺側折彎，剪去克氏針尾端多余部分。壓緊2枚克氏針使其尾端折彎處相互鉤鎖，此時DIP呈背伸位。對位縫合切口，無菌敷料包扎患指。

1.3 術后處理 術后每3天換藥1次，2周拆線，拆線后每3天消毒1次針道，6周拔除克氏針。然后行患指DIP主被動功能鍛煉，術后3個月內禁暴力活動。注意觀察患者切口愈合情況、DIP的活動度、患指有無局部活動疼痛、切口及針道感染、克氏針松動、肌腱再斷裂及甲床畸形。

2 結 果

術后所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～15個月，平均(6.0±5.2)個月。術后所有患者無局部活動疼痛、切口及針道感染、克氏針松動、肌腱再斷裂及甲床畸形等情況出現。術后檢查患者DIP活動度較滿意，使用Crawford功能評定標準[7]對患者進行療效評估，優25例，良5例，可2例，優良率93.8%。

典型病例為一59歲男性患者，工作時被機器絞傷左環指，腫脹疼痛2 h入院。入院后醫生結合患者受傷機制、查體及X線片，診斷為“左環指腱性錘狀指”。在指根神經阻滯麻醉下采用不經關節面的克氏針鉤鎖架治療，術后患指無并發癥出現，2周拆線，6周拔除克氏針，術后6個月復查療效評定為優，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 縫合皮膚前背側正位照及縫合皮膚后側位照示克氏針鉤鎖架可有效維持DIP于伸直位 圖2 術后左環指正側位X線片示克氏針內固定可靠

圖3 術后6個月患側(左)與健側(右)對比示患指DIP屈指功能恢復良好 圖4 術后6個月患指伸直功能良好

3 討 論

腱性錘狀指因肌腱斷端接近止點甚至是肌腱直接從止點處剝離，加之伸肌腱末端菲薄、伸縮性差，修復難度相對較大，其治療方案一直受到較多學者的關注。治療腱性錘狀指的經典術式是用直徑1.0 mm的克氏針固定DIP后游離終腱斷端行無張力縫合[8]。有學者在此基礎上進行改良，采用鉆孔縫合止點[9]、肌腱轉移[5]、經皮微創治療[10]等方法進行手術治療，均取得了滿意的療效。也有學者采用鋼絲抽出法對錘狀指進行手術治療[11]，治療效果滿意。以上方法多采用克氏針固定DIP關節面，此方式可給DIP提供強大、持續、有效的過伸外力以抵抗該關節產生頑固性屈曲的趨向[8]，但克氏針貫穿了關節面必然損傷關節面的軟骨，即使后期拔除了克氏針，因軟骨破壞仍有導致遠期發生創傷性關節炎的可能。因此，探討克氏針不經DIP而達到固定效果的手術方法對減少醫源性創傷性關節炎發生率有一定的意義。

董新利等[12]在腱性錘狀指的手術治療中創新性地改進了克氏針的固定方式，避免了DIP關節面的人為破壞，取得了滿意的臨床療效。邵全升等[13]在此手術方式的基礎上進一步改良，簡化了手術方式，臨床效果滿意。我科受到此改良術式的啟發，考慮克氏針間采用絲線彈性固定操作較繁瑣，且僅采用絲線張力對抗屈肌腱的收縮力不夠牢靠，故嘗試改進，使克氏針外架相互鉤鎖，以獲得強大、持續、有效的DIP過伸外力。

本術式較傳統手術方法有如下優點：(1)通過克氏針外架固定DIP，克氏針不必穿過關節面，避免了DIP關節面的醫源性破壞，降低了遠期發生創傷性關節炎的可能；(2)操作簡單，對手術者的操作技術要求相對較傳統術式低，降低了術中為達到使單根克氏針縱穿固定DIP的目的而反復穿針破壞關節面的風險；(3)克氏針相互鉤鎖后即可與指深屈肌腱的收縮力相互作用，為DIP提供強大、持續、有效的過伸外力，且克氏針本身亦有輕微彈性，術后對側掌板持續被牽拉，一定程度上預防了DIP掌板在治療過程中的攣縮，有利于后期功能鍛煉。

本術式操作的注意事項：(1)術中應先穿入克氏針，縫合肌腱后再折彎及修剪、掛鉤克氏針，最終縫合皮膚，如此不但方便伸肌腱的縫合操作，又能在縫合皮膚前確認克氏針外架固定的可靠程度及伸肌腱張力；(2)中節指骨背側的克氏針折彎處距離皮膚0.5～1.0 cm為宜，太長則因力臂過長，此根克氏針變形風險較大且不利于包扎，太短則克氏針掛鉤后易壓迫指背皮膚引起皮膚壞死；(3)遠端的克氏針需穿入末節指骨1/2以上、近端的克氏針需穿出中節指骨掌側骨皮質，否則鉤鎖后的外固定架強度不夠，易發生克氏針傾斜及滑脫。

本術式的缺點：適應證較窄，僅適用于伸肌腱于近止點處斷裂的腱性錘狀指患者，而伸肌腱直接從止點處剝離者由于縫合困難，不能應用本術式。另外，本術式中，末節指骨、中節指骨及DIP的雙側副韌帶均參與了整個固定系統的穩定，因此中末節有骨折或者DIP側副韌帶有損傷者，也不適合應用本術式。

綜上所述，不經關節面的克氏針鉤鎖架治療腱性錘狀指的臨床效果滿意，具有操作簡單、療效確切、不損傷DIP關節面的優點，但因為應用病例較少，尚缺乏與其他術式的對比研究，仍有進一步探索、總結和改進的空間。