同指指固有動脈背側分支皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復末節脫套傷

龐海濤，劉偉*，于鐵強，李瑞國，王帥，柯嵩，李琪佳，王志強

(1.唐山市第二醫院手外科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學醫學實驗研究中心，河北 唐山 063210；3.華北理工大學附屬醫院骨科，河北 唐山 063000)

手指末節脫套傷在臨床中很常見。為了恢復傷指的美觀和功能，治療時保留長度至關重要，因此早期短縮手指的殘端縫合術逐漸被淘汰。基層醫院可以考慮傳統的腹部皮瓣進行修復，外觀有所改善、簡單易操作并取得一定療效，但依然有很多不足，如外觀仍顯臃腫、質地差、不耐磨、皮骨分離、感覺重建困難、需二次皮瓣修整術等[1]。隨著血管穿支解剖研究的深入，很多醫師應用超大改良的血管鏈逆行皮瓣修復末節脫套[2]，但這種方法有皮瓣切取面積大、供區損傷大、甚至影響供指功能、皮瓣壞死風險高等缺點。隨著顯微機械和吻合技術的發展，很多有實力的醫院采用遠位游離趾甲瓣修復末節脫套傷[3]，這種方法患指外觀和功能恢復良好，但臨床上許多患者因不愿犧牲足趾而不接受。2010年6月至2020年12月唐山市第二醫院應用同指指固有動脈背側分支島狀皮瓣聯合鄰指皮瓣修復30例新鮮末節脫套傷(伴或不伴末節指骨骨折)，操作簡單，損傷小，外形及功能恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者30例(30指)，其中男18例，女12例；年齡16～60歲，平均(39±3)歲。致傷原因：絞軋傷10例，壓砸傷20例。伴有末節骨折18例，伴遠指間關節背側皮膚挫傷10例。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯后，于上臂上氣壓止血帶。首先常規清創，如果合并末節指骨骨折，復位骨折可用克氏針固定；掌側雙側指固有動脈結扎，以防術后出血，影響皮瓣血運，雙側指固有神經游離備用。

1.2.1 患指末節背側創面的覆蓋 于患指近節背側或中節背側設計指動脈背側支皮瓣，切取后向遠端翻轉覆蓋末節指骨[4]，旋轉點可為指動脈終末背側支起點或中節背側支起點(如圖1所示A點或B點)。分離層面為伸肌腱腱膜淺面，蒂部筋膜組織寬度0.5～0.8 cm。于末節背側切開皮膚并適當向兩側游離以確保隧道寬敞，皮瓣全部掀起后，松止血帶，觀察皮瓣迅速恢復紅潤后，旋轉皮瓣覆蓋背側創面。

圖1 指動脈背側支皮瓣切取正面觀和側面觀示意圖

1.2.2 末節外露指骨掌側覆蓋 于相鄰手指中節背側設計鄰指皮瓣(拇指選擇示指近節背側設計皮瓣)，皮瓣以相鄰側為蒂。皮瓣近端需要向近端延長切口，分離保留部分雙側指固有神經背側支，然后掀書頁方式翻轉皮瓣，覆蓋掌側創面，并與患指雙側指固有神經殘端相吻合。皮瓣切取時側方不超過側中線，遠近端盡量不跨越關節，于伸肌腱腱膜淺層切取皮瓣。松止血帶，充分止血后，將兩個皮瓣瓦合縫合覆蓋末節指骨。于同側前臂近端內側切取扇形全厚皮片游離移植于皮瓣供區，加壓打包。前臂取皮處直接縫合。3周后二次斷蒂手術。

1.3 評價指標 依據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]測評，從每個患者的關節活動度、肌力、感覺、外形、遺留癥狀、工作狀況六個方面打分，總分100分；100～80分為優，79～60分為良，59～40分為差，39分以下為劣。

2 結 果

術后30例患者皮瓣全部順利成活。28例獲得完整隨訪，隨訪時間3～18個月，平均(12±1)個月，患指外形和功能均恢復良好，感覺恢復良好，兩點辨別覺為6～10 mm，患指及相鄰指各關節屈伸活動正常。上肢功能評定，優29例，良1例(感染)，優良率100%。

典型病例為一52歲男性患者，因“木頭砸傷致右示指疼痛、出血、骨外露3 h”入院。查體：右示指末節甲床及指腹軟組織缺損，挫傷嚴重，重度污染。先徹底清創，充分止血，尋找并游離少許雙側指固有神經斷端備用。于同指中節背側設計指動脈背側分支血管為蒂的背側支皮瓣覆蓋背側創面，皮瓣大小為2.0 cm×1.5 cm。于相鄰中指中節背側設計鄰指皮瓣皮瓣大小為2.0 cm×2.0 cm(攜帶雙側指固有神經背側支與雙側指固有神經斷端吻合)，覆蓋掌側創面。兩個皮瓣瓦合縫合。同側上臂內側竊取全厚皮片移于皮瓣供區。術后皮瓣及植皮均順利成活。術后3個月皮瓣外觀好，質地柔軟，皮瓣顏色稍深，兩點辨別覺為8 mm，患指功能正常。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前皮瓣設計大體照 圖3 皮瓣瓦合縫合后術中照

圖4 術后3個月大體照示功能恢復良好

3 討 論

臨床上對于手指末節脫套傷的處理應該盡可能的保留長度，這是保留手指美觀及功能最基本的前提條件。隨著顯微技術的提高，損傷不嚴重的脫套傷應該盡可能的考慮再植。但是大部分脫套組織毀損嚴重沒有再植機會，需要皮瓣修復。臨床上的皮瓣種類較多，但各有優缺點。腹部超薄皮瓣存在外觀臃腫、質地差、皮骨分離、感覺重建差、必要時需二次手術修薄的缺點；超半環形指動脈逆向島狀皮瓣修復末節脫套傷，需要損傷一側指固有動脈，皮瓣切取面積大，對供區損傷大，且患指影響手指血運，怕冷，不耐寒；近位超大的血管鏈皮瓣覆蓋末節指骨[6-7]，盡管不用損傷一側指固有動脈，但切取皮瓣較大，跨越指間關節，供區損傷大，皮瓣血供不可靠，壞死風險很大，技術要求高，術后易產生瘢痕攣縮和外形差；遠位足背組織瓣或趾甲瓣游離移植成為修復末節脫套傷，外觀和指尖的精細抓捏功能恢復良好，但足部供區損傷大、并發癥較多，患者接受度低[8-9]。有醫師開始應用瓦合皮瓣修復末節脫套傷，取得較好療效，如王輝醫師應用手部三種近位帶蒂皮瓣接力修復手指指端脫套傷。但應用V-Y推進皮瓣覆蓋末節指骨掌側皮膚缺損時，皮量有限是其短板[10]。

本研究團隊采用指動脈背側支皮瓣聯合鄰指皮瓣修復末節脫套，具有很多優點：(1)皮瓣切取簡單，安全，手術時間短，技術要求低，成活率極高；(2)對供區損傷少，不損傷主要神經血管，不影響供指的指腹感覺、血運及屈伸功能；(3)就近切取的皮瓣與受區結構相似，利于神經生長，修復后質地相似，皮量足夠，不臃腫，耐磨，外觀好；(4)神經的吻合點與皮瓣距離近，利于皮瓣感覺的重建；(5)符合皮瓣修復“寧近勿遠，能同勿異，寧簡勿繁，能帶蒂勿游離”的原則。

此方法缺點是需要二次斷蒂手術。雖然鄰指皮瓣二次斷蒂可以縮短手術時間[11]，但因為瓦合皮瓣血運重建比單一鄰指皮瓣血運重建要慢，本人不主張早期斷蒂。

此方法的注意事項：(1)術中清創要充分，預防術后感染；(2)皮瓣設計時應稍大于創面面積，避免張力性縫合，輕柔操作，避免損傷筋膜蒂內的淺靜脈，防止靜脈回流障礙；(3)指動脈背側支皮瓣設計時，皮瓣旋轉點有兩種選擇，如圖1所示的A點和B點，如果遠指間關節背側挫傷輕時，A點或B點均可為旋轉點，如果遠指間關節背側挫傷嚴重甚至缺損，只能選擇B點為旋轉點；(4)同指指動脈背側支皮瓣切取時不用特意尋找和游離指動脈背側分支，必要時顯微鏡下觀察，以免損傷血管背側分支，影響皮瓣血運；(5)皮瓣切取時注意避免損傷伸肌腱腱膜；伸肌腱腱膜利于植皮成活，預防肌腱黏連，損傷后會影響屈伸功能恢復；(6)同指指動脈背側支皮瓣蒂部切取時，應設計細長水滴形皮膚，這樣在翻轉皮瓣時，蒂部皮條增加了隧道容積，防止蒂部受壓影響血供；(7)前臂取全厚皮片移植，植皮成活后的外觀好、凹陷不明顯、耐磨；由于取皮量大，前臂取一扇形皮片，以便前臂皮片供區直接縫合；(8)植皮打包時必須保證兩種皮瓣蒂部不受壓，以防影響血運；(9)術后24 h觀察皮瓣血運，及時發現和處理問題；若術后出現皮瓣腫脹、水皰，可能是因為靜脈回流不暢，應及時用注射器抽吸張力性水皰，并拆除蒂部部分縫線，解除受壓的筋膜蒂，利于靜脈回流。

綜上所述，同指指固有動脈背側支島狀皮瓣聯合鄰指皮瓣修復末節脫套傷，是一種簡單、安全、有效、適合基層醫院廣泛應用的手術方法。