兒童肱骨髁上骨折合并同側孟氏骨折1例報道

楊港，孫祥水

(南京醫科大學附屬兒童醫院骨科，江蘇 南京 210019)

兒童肘關節損傷和前臂骨折很常見，但兩者合并傷發生率僅為3%～13%[1]，其中肱骨髁上骨折合并同側孟氏骨折極為罕見，目前僅見個案報道[2-6]。2017年8月11日南京醫科大學附屬兒童醫院收治1例肱骨髁上骨折合并同側孟氏骨折及尺橈骨遠端骨折的4歲患兒，結合文獻回顧，分析總結其損傷機制、治療方法和臨床效果，以期為臨床醫師診治提供參考，現報告如下。

1 臨床資料

4歲女性患兒，因“外傷致左上肢腫痛、畸形伴活動受限5 h余”入院。患兒行走時不慎從樓梯上摔倒，左手掌撐地后身體失去平衡，當即感左上肢腫痛畸形伴活動受限，左上肢多處挫傷且流血不止，急至外院就診。予以傷口包扎，查X線片示：左肱骨髁上骨折。為進一步治療至南京醫科大學附屬兒童醫院急診就診。入院查體：左上肢以肘關節為中心出現明顯畸形伴腫脹，左肘后內側可見長約8 cm“C”形創面，皮下組織外露，探查可見部分尺神經外露，表皮及脂肪間隙可見異物殘留，手指末梢血運可。左肘部活動受限，壓痛及叩痛明顯，左拇指背伸受限。 輔助檢查：DR片、CT掃描及重建示左肱骨髁上骨折，左孟氏骨折，左尺橈骨遠端骨折，左肘關節異物(見圖1)。入院診斷：左側開放性肱骨髁上骨折，左孟氏骨折，左尺橈骨遠端骨折，左上臂橈神經損傷，左肘關節異物。

圖1 術前DR、CT平掃及重建示左側肱骨髁上骨折，左孟氏骨折，左尺橈骨遠端骨折，左肘關節異物

急診全麻下行“清創+異物取出+骨折復位內固定術”。術中予以左肘后內側創口清創并取出異物。助手配合對抗牽引患肢，使前臂旋前后屈肘，C型臂機證實肱骨髁上骨折復位滿意。之后于肱骨外髁插入2枚直徑1.6 mm克氏針，于肱骨內上髁插入1枚直徑1.6 mm克氏針。對抗牽引患肢使前臂旋后位，以尺骨弓形變的最高點作為支點，施以向后的力量恢復尺骨形態。此時左橈骨頭不在位，再次手法復位左橈骨頭脫位。處理克氏針針尾，逐層縫合，屈肘位45°石膏前后托固定。

術后予止血、消腫、口服甲鈷胺營養神經及抗感染對癥治療，定期創口換藥。術后復查DR片提示骨折斷端對位對線可，內固定位置良好，橈骨頭復位良好，肘關節位置良好(見圖2)。術后7周拔除克氏針進行功能訓練(見圖3)。術后3個月復查DR片提示骨折斷端骨折線已消失，可見較多骨痂影(見圖4)。隨訪3年10個月，患兒無肘內、外翻畸形，無肘關節及腕關節活動受限(見圖5)，肘關節Mackay功能評分[7]為優。

圖2 術后DR片示骨折斷端對位對線可，內固定位置良好，異物完整取出 圖3 術后7周DR片示內固定已完整取出，肘關節位置良好 圖4 術后3個月DR片示骨折斷端對位對線可，骨折線已消失，可見骨痂影

圖5 術后3年10個月大體照示左肘關節無活動受限，傷口愈合可

2 討 論

本組1例為肱骨髁上骨折合并同側Bado Ⅰ型孟氏骨折及尺橈骨遠端骨折，屬于Ⅳ型類孟氏骨折[8]。分析本例損傷機制：患兒從高處跌落摔倒后手掌撐地滾下樓梯，肘關節微屈位，前臂旋前，手掌著地，肘部過度伸展，引起前臂骨折，傳達暴力由掌心傳向外上方，造成尺骨中上段青枝骨折，骨折端向掌側稍成角。由于尺骨骨折端的推擠、骨膜間及肱二頭肌的牽拉，使橈骨頭向前脫位，尺骨鷹嘴作為支點使應力集中于肱骨遠端，導致肱骨髁上骨折。

回顧文獻同時結合本例，以上肢腫痛畸形伴活動受限為首發癥狀的低齡患兒通常無法準確闡明受傷方式及疼痛部位，甚至不配合查體，需要臨床醫師完善整個上肢的影像學檢查，范圍包括腕關節、前臂、肘關節、上臂和肩關節，避免誤診、漏診。本例年齡較小，肘部體征明顯，外院就診時僅拍攝了肘部X線片，且未能結合標準的正側位X線片以肘關節為中心準確判斷肱橈關系，漏診了尺橈骨遠端骨折及孟氏骨折。所以，對于此類患兒影像學檢查要全面、拍攝體位要標準，包括腕關節、尺橈骨、肘關節、肱骨以及肩關節的X線片檢查，孟氏骨折診斷需標準的尺橈骨正側位X線片，術前結合CT及三維重建檢查評估肱橈關節、尺橈關節的三維立體情況；MRI檢查有助于評估橈骨頭脫位時環狀韌帶損傷情況，避免陳舊性孟氏骨折等致殘性后遺癥的出現。

兒童肱骨髁上骨折合并同側孟氏骨折的損傷報道極為罕見，查閱文獻共計5例兒童肱骨髁上骨折合并同側孟氏骨折的報道，均為個案報道，均為伸直型肱骨髁上骨折及Bado Ⅰ型孟氏骨折[2-6](見表1)。Minkowitz等[3]報道了1例0.1歲患兒，為Gartland Ⅰ型髁上骨折合并同側孟氏骨折，予以手法復位孟氏骨折后石膏固定患肢。Powell等[4]報道了1例2歲患兒，為Gartland Ⅱ型髁上骨折合并同側孟氏骨折，首先閉合復位經皮克氏針固定肱骨髁上骨折，接著閉合復位孟氏骨折并以克氏針髓內固定尺骨。Rouhani等[6]報道了1例4歲患兒，為Gartland Ⅱ型髁上骨折合并同側孟氏骨折，按序閉合復位肱骨髁上骨折及孟氏骨折后予以石膏外固定。Cobanoglu等[5]報道了1例5歲患兒，為Gartland Ⅰ型髁上骨折合并同側孟氏骨折，首先閉合復位經皮克氏針固定肱骨髁上骨折，接著閉合復位孟氏骨折并以克氏針髓內固定尺骨。Arazi等[2]報道了1例13歲的患兒，為Gartland Ⅲ型髁上骨折合并同側孟氏骨折及橈骨遠端青枝骨折，首先切開復位經皮克氏針固定髁上骨折，接著手法復位孟氏骨折后皮質螺釘固定肱橈關節。本例患兒屬于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，合并同側Bado Ⅰ型孟氏骨折及尺橈骨遠端骨折，骨折之外存在開放性外傷及異物，予以肘部清創后取出異物，再閉合復位肱骨髁上骨折后克氏針內固定，最后手法復位孟氏骨折。

表1 國內外文獻肱骨髁上骨折合并孟氏骨折一般資料

上述文獻報道患兒平均隨訪2年，未見有肘部活動受限、橈骨頭再脫位及肘內翻等并發癥。作者認為，治療此類合并傷時，無需復位Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折[9]，對于有明確移位的Gartland Ⅱ/Ⅲ型肱骨髁上骨折合并同側孟氏骨折，可優先復位肱骨髁上骨折，必要時予以克氏針內固定，之后再對橈骨頭脫位以及尺骨骨折進行復位，這樣做不僅可以規避優先復位孟氏骨折帶來的髁上骨折移位風險，還可以通過提高肘關節的穩定性以降低后續橈骨頭復位難度，理論上不會導致前臂骨折的移位。還有研究認為，此類合并傷對比單純肱骨髁上骨折有較高風險出現神經損傷及骨筋膜室綜合征，尤其經過手法復位后并發癥出現概率更高[10-11]。本研究及文獻報道的6例患兒中有1例出現橈神經損傷，提示臨床醫師需密切關注圍手術期出現的神經血管損傷風險，及時對癥處理。