品管圈活動在提高中藥注射劑合理使用中的應用

楊明妍 畢峰 吳雪姣

[摘要] 目的 應用品管圈方法提高中藥注射劑合理使用率，促進醫院合理用藥工作開展。 方法 收集吉林省神經精神病醫院神經內科2016年12月至2017年1月使用中藥注射劑病歷，并對存在的問題進行匯總統計，根據品管圈活動的十大步驟逐一進行活動。 結果 通過品管圈活動，中藥注射劑合理使用率由63.91%提高到86.24%，目標達標率為106.79%;進步率為34.94%。根據工作情況，梳理現有的工作流程，完善相關制度，制訂相應的措施，以期更好地提高中藥注射劑合理使用，使患者用藥達到安全、有效、經濟。 結論 開展品管圈活動提高了中藥注射劑的合理使用率，提高了圈員們解決問題的能力，提升了藥學服務質量。提高醫院中藥注射劑的合理使用，規避不安全性事件，減少醫療糾紛及醫療事故，充分發揮藥師的作用。促進醫院合理用藥工作的開展，確保患者用藥安全、有效、經濟，完善臨床合理用藥相關制度，形成一體化的醫藥護團隊，帶動醫療質量持續改善。醫院品管圈活動的開展提升了醫療質量，促進了管理理念的改變，是保障醫療質量的有效手段。

[關鍵詞] 品管圈;中藥注射劑;合理使用;藥學服務質量

[中圖分類號] R945? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0159-05

Application of quality control circle activities in improving rational use of traditional Chinese medicine injections

YANG Mingyan1? ?BI Feng2? ?WU Xuejiao1

1.Department of Pharmacy， Jilin Neuropsychiatric Hospital， Siping? ?136000， China; 2.Department of Neurology， Jilin Neuropsychiatric Hospital， Siping? ?136000， China

[Abstract] Objective To improve the rational use rate of traditional Chinese medicine （TCM） injections and promote the rational drug use in hospitals by using the method of quality control circle. Methods The medical records of TCM injections in the Department of Neurology of Jilin Neuropsychiatric Hospital from December 2016 to January 2017 were collected， and the existing problems were summarized and analysed， according to the ten steps of quality control circle activities： theme selection， activity plan formulation， status quo grasp， target setting， analysis， strategy formulation， strategy implementation and review， effect confirmation， standardization， review and improvement. According to each step， the activities were carried out one by one. Results Through quality control circle activities， the reasonable utilization rate of TCM injections increased from 63.91% to 86.24%， and the target meeting rate was 106.79%.? The improvement rate was 34.94%. According to the work situation， the working process was sorted out and relevant systems were formulated in order to improve the rational use of TCM injections and achieve safe， effective and economic drug use for patients. Conclusion Quality control circle activities have improved the reasonable utilization rate of TCM injections， improved the ability of circle staff to solve problems， and improved the quality of pharmaceutical care. It improves the rational use of TCM injections in our hospital， avoids unsafe incidents， reduces medical disputes and medical accidents， and gives full play to the role of TCM in deepening the reform of medical and health system. It promotes the development of rational drug use in hospitals， ensures safe， effective and economic drug use for patients， improves the relevant system of clinical rational drug use， forms an integrated medical care team， and drives the continuous improvement of medical quality. The development of hospital quality control circle activities mobilizes the enthusiasm of the active hospital quality management， promote the application of advanced medical quality management tools and practices， initially formed the medical quality management of long-term mechanism， and improve the medical and health care workers to improve himself and positive mental outlook， so as to achieve the goal of improving service quality.

[Key words] Quality control circle; Traditional Chinese medicine （TCM） injection; Rational use; Quality of pharmaceutical care

隨著醫改的推進，在醫院的等級評審與醫院醫療質量評價工作中，一直堅持“以病人為中心”的方針和強調持續改善醫療服務質量，并以之作為醫院管理的首要任務常抓不懈。在即將開展的新一輪醫院評審、評價標準中已經明確規定，要使用管理工具進行質量持續改進活動。醫院品管圈活動也正是在這樣的背景下應運而生，它已在各個醫療機構中得以破繭而出。品管圈是指按照一定程序，為解決工作現場、管理、組織文化等方面存在的問題而由數個工作相同或相關的人們自發組成一個集思廣益、合作互助的團體，運用各種改善手法，啟發個人潛能，透過團體力量，結合群體智慧，持續從事各種問題的改善[1-2]。根據醫院品質管理的新方法、新思路、新要求，由吉林省神經精神病醫院神經內科醫師、臨床藥師、護師組成了“謹藥圈”，旨在提高中藥注射劑合理使用，促進醫院合理用藥，現報道如下。

1資料

1.1 一般資料

回顧性收集吉林省神經精神病醫院神經內科2016年12月至2017年1月使用的中藥注射劑病歷，并對存在的問題進行匯總統計，將品管圈活動前后的統計數據進行比較。

1.2 背景

我國中藥注射劑在腦血管疾病治療中起著西藥無法代替獨特作用。2010年，國家中醫藥管理局發布《中成藥臨床應用指導原則》，制訂“中成藥臨床應用基本原則”“聯合用藥原則”，提出“中成藥臨床應用監測，建立中成藥應用點評制度”，同年，原衛生部發布《醫院處方點評管理規范》（試行），將中藥注射劑納入專項點評范疇。因此中藥注射劑的合理使用成為合理用藥的重中之重。

1.3 名詞釋義及衡量指標

中藥注射劑合理使用，是指中藥注射劑在使用過程中遵循藥品說明書，嚴格掌握適應證，合理選擇給藥途徑，辨證施藥，嚴格掌握功能主治、用法、用量及療程，嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥，用藥前仔細詢問過敏史，對特殊人群和初次使用中藥注射劑患者謹慎，加強監管及用藥監護。中藥注射劑合理使用率=中藥注射劑合理使用例數/同期應用中藥注射劑總例數×100%。

2 方法

根據品管圈活動的10個基本步驟，即主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進。根據每一步驟，逐一進行[3-5]。

圈文化的營造是創建良好團隊文化的基石，圈活動的啟動，需要設計一個適合自己團隊文化的圈名、圈徽。圈名、圈徽的設計也是圈員之間增進彼此感情，增加團隊榮譽感，最終達成共同目標的一種有效方法，一個好的圈名、圈徽可以形象、生動地體現本圈的精神風貌，并給人耳目一新的感覺，因此通過頭腦風暴的方式確定了本圈的圈名和圈徽。

2.1主題選定

圈員通過頭腦風暴的手法列出一系列的問題點，根據親和圖歸納成5～10個主題后，圈員通過討論，以“5、3、1評分法”，進行評分，得分最高即為本期活動主題，即提高中藥注射劑的合理使用率。

2.2活動計劃擬定

為保障品管圈活動的順利開展，根據醫院的內部環境、主題選定背景、項目實施要求，并結合品管圈圈員的思維習慣、工作特長，從而做出具有可行性的行動計劃[6]。甘特圖是最常用于品管圈活動計劃擬定的品管工具，它以圖示的方式，通過活動列表和時間刻度，形象地表示出任何特定項目的活動順序和持續時間。在甘特圖中，用虛線表示計劃線;實線表示實施線，用以監控整個項目進度，以便如期完成改善活動。如實施過程與既定計劃出現偏離，則應及時督促該步驟負責人記錄原因，以便檢討與改進[7]。

2.3現狀把握

在本階段要做的工作分為明確工作流程、現況查檢和確定改善重點三個階段，其對應的呈現形式為流程圖、查檢表及柏拉圖。根據工作實際情況，對現有工作流程進行梳理，明確工作流程，對現況進行查檢，收集吉林省神經精神病醫院神經內科1個月內使用中藥中藥注射劑病歷共計169本，其中中藥注射劑使用不合格病歷數共有61本。收集方式為調查前統一培訓圈員，由圈員記錄吉林省神經精神病醫院目前使用中藥注射劑（血栓通、血塞通、燈盞花素、醒腦靜、舒血寧、紅花黃色素）病歷，主要針對“中西醫藥組間應用中性液體續滴不規范、溶媒選擇不正確、溶媒使用劑量不合理、單次劑量及用藥頻次不合理、不良反應、使用療程有無延長及縮短、給藥途經不正確、適應證不正確” 病歷數。匯總數據，根據二八法則原理，找出產生造成主要錯誤（80%）的主要原因，確定改善重點，繪制柏拉圖。見圖1。

2.4目標設定

根據現狀把握確定改善重點之后，進入目標設定階段，擬定改善目標，促使圈員的行為朝著一定的方向努力，并將自己的行為結果與既定的目標相對照，及時進行調整和修正，從而實現既定目標，并根據目標成果來考核管理績效，以保證品管圈活動獲得滿意的效果。目標設定可影響績效評估、團隊凝聚力、工作積極性。通過對圈員的圈能力的整體評估，最終確定目標值。目標值=現況值+改善值=84.82%。

2.5解析

解析即是利用柏拉圖對所得到的改善重點進行對應分析，找出問題產生的真正原因，利用魚骨圖、系統圖和關聯圖等方法分析問題，系統性進行討論，找出問題的真因。見圖2。

2.6對策擬定

通過解析，明確導致問題發生的要因或真因，針對這些要因或真因制定確切、有效且可行的對策。在本階段，針對魚骨圖、關聯圖等品管工具圈選出來的“要因或真因”，采用頭腦風暴的方法集思廣益，找到解決方案。針對每一個要因，擬定相應的對策。全體圈員可根據每個擬定的對策措施，以“5、3、1評分法”進行評分，根據分數的高低，選擇最適合的對策方案并加以實施。

2.7對策實施與檢討

對策實施，即在對策確定后，實施具體的措施或對策方案，并對對策的可行性、有效性及連續性進行動態追蹤評估，確保不偏離目標，不與政策相悖。圈員務必掌握對策的實施動態，包括對策的可執行情況和連續性，并實時分析追蹤結果。當未能趕上進度、數據記錄不完整、對策制訂不具體或對策實施發生困擾而無法產生預期效果時，運用查檢表等進行數據收集和分析，以使圈活動中的改進措施得到全面落實。

對策實施后的效果應進行針對性確認。改善結果應盡可能以數據表示，說明對策制定的有效性。如效果不佳，可視實際狀況重復“解析”，重新擬定對策，或者針對要因或真因重新評估擬定對策，直至達到預期效果[8]。

根據工作的實際情況，擬定相應的對策措施：要因一：醫生下達醫囑不規范，采取對策①定期組織培訓;②圈員們自主學習;③開展業務考核及技能大賽;④醫生加強對患者的評估工作（患者個體化差異、神經官能癥等）。要因二：護士重視程度不夠，采取對策①加強護士巡視;②護士在加藥過程中嚴格執行無菌操作;③護士知識掌握不到位。要因三：藥師監管不到位，采取對策①加強對患者宣教，提高用藥依從性;②開展中藥注射劑專項點評工作;③將需要應用中性液體續滴的藥品進行歸類，將材料發放至醫生手中。

2.8效果確認

對策實施結束后，應進行效果確認，正確運用統計學原理和品管工具對改善前后進行科學評價，應從多維度選擇不同的參數及合適的表現形式。對策實施后若有顯著效果，則進行效果確認。若效果不佳，則應在追加其他對策或重新檢討要因或重新擬定對策，共同克服困難，以按期達到效果。效果確認分為“有形成果”和“無形成果”兩種。

2.8.1有形成果 有形成果主要是指可以用數據形式表現，通常能直接計算其效益的成果，通常可用改善前后查檢表、目標達成率、進步率、柏拉圖等展示。通過品管圈活動，收集吉林省神經精神病醫院2017年4月的相關數據，進行匯總后得到結果，中藥注射劑合理使用率由63.91%提高到86.24%。目標達標率為106.79%;進步率為34.94%。見圖3。

2.8.2 無形成果? 無形成果是一種團隊能力提升的確認，其評價由全體圈員通過圈會討論并逐項評分，取平均值，以評估品管圈活動的成長值[9]。在無形成果方面，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協調、自信心、團隊凝聚力等方面有了顯著提高。

2.9標準化、檢討與改進

標準化就是在發現問題、分析問題、解決問題過程中，所積累的科學技術、管理經驗、操作程序及規章制度等以文件形式保存和發布，以便在工作中得到執行，確保目標的一致性。標準化后的對策，通過有效監督并執行轉化為日常管理項目，以防問題再度發生，達到問題解決、質量持續改進的目的。標準化是品管圈實踐經驗的總結，是品管圈改善歷程的重要步驟。

根據目前情況，將現有的工作流程進行梳理后，制訂《臨床續接沖管管理規定》，以期更好地提高中藥注射劑合理使用，使患者用藥達到安全、有效、經濟。每一期品管圈活動結束后，以品管圈（quality control circle，QCC）步驟為基礎，應用腦力激蕩法，討論在QCC活動過程中優缺點，并逐一列出，并針對活動中存在問題作為今后改進重點內容，也可將其作為下一期品管圈活動主題。

本期品管圈活動結束后，以活動步驟為基礎，討論并發掘各活動環節中存在的優缺點，進行反省和評價，這是一個PDCA循環的終結，也是為新的PDCA改善循環的開始做準備[10]。同時根據80/20法則，剩余20%非重點改善項目是后繼殘留需要改善的問題，這是品管圈活動中不可缺少的一個環節，是質量持續改善的保證。

3 討論

品管圈活動過程就是理性解決問題的引申，既往的管理方式大多由上而下、指示命令，而通過品管圈可由下至上共同擬定解決對策，達成共同解決問題的主要目標[11]。因此，通過品管圈活動的推動，提升成員自主發現問題的能力，能發現上級無法發現但急需改善的問題。加之各種改善手法、專業知識訓練等多方面的融合，提升品管圈成員能力，進而累積組織內眾多品管圈的能力，而組織解決問題的能力也得以增強[12]。同時品管圈活動可讓許多小處改善累積成大改善，使組織獲得許多有形的改善效益，增進了單位與其他部門間的溝通交流及協作，促進了彼此的了解、學習，使品質管理活動由淺入深、由點至面逐層深入，利于建設學習型創新發展隊伍。通過各步驟、各階段活動的開展與實施，讓全體成員團結合作、相互交流，建立組織整體概念，并借以提升團隊管理水平及壯大員工團隊士氣[13]。品管圈活動將更有效推動、提升員工品質意識與解決問題的能力，進而改善工作質量、追求自我提升，且為組織節省合降低成本。

隨著中藥注射劑品種的增多，其藥品不良反應（adverse drug reactions，ADR）/藥品不良事件（adverse drug events，ADE）的報道也逐年增多，目前影響中藥注射劑安全性的因素不僅與中藥注射劑研發、生產等環節有關，更多的還是與其在臨床是否合理使用有關。中藥注射劑合理使用率可規避不安全性事件，減少醫療糾紛及醫療事故，因此，中藥注射劑的安全性問題引起各方面的重視[14]。品管圈活動的成效首先離不開有序、有效的品管圈推動，為了良好地開展品管圈活動，規范有效的教育培訓是必需的，包括啟動培訓、中期培訓及成果發布等。同時品管圈管理是過程管理，品管圈活動的評價不只是在效果確認一個步驟中出現和完成的，它其實貫穿于整個品圈的十大步驟中，而且在每一步中均要進行科學的、嚴謹的評估確認。最后，品管圈還需要通過各種激勵手段，充分調動圈員們的積極性，使圈員們能保持持續的質量改進意識，更加自動自發、自下而上地參與品管圈活動。

品管圈活動具有引領和勉勵的作用，通過“小品管、大質量”等一系列活動的開展，提高了醫院中藥注射劑的合理使用[15]，促進了醫院合理用藥工作的開展，確保患者用藥安全、有效、經濟，完善臨床合理用藥相關制度，形成一體化的醫藥護團隊，帶動醫療質量持續改善。

綜上，品管圈活動的開展調動了醫院主動進行質量管理的積極性，推動了醫院各項醫療質量管理的規范化、精細化、科學化，并提升了醫療衛生工作者自主改善、積極向上的精神面貌，從而達到了持續改善服務質量的目的。

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（收稿日期：2021-08-20）