自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用

雍自英

無錫市惠山人民醫(yī)院 214187

自然分娩為婦產(chǎn)科所積極倡導(dǎo)的分娩方式，其可有效地避免因剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦造成的痛苦和并發(fā)癥，但自然分娩中產(chǎn)婦因會(huì)陰擴(kuò)張、過度受壓會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰損傷的不良現(xiàn)象，其中會(huì)陰撕裂和側(cè)切為自然分娩中常見的創(chuàng)傷。隨著臨床醫(yī)學(xué)與對分娩認(rèn)知的進(jìn)步和提高，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在分娩過程中可影響分娩結(jié)局的除產(chǎn)道、產(chǎn)力和胎兒等因素外，其中分娩時(shí)的體位與會(huì)陰保護(hù)方式也尤為重要。以往一般分娩體位以仰臥位為主，但該體位對骨盆狹窄的產(chǎn)婦會(huì)使胎兒下降阻力增強(qiáng)，從而增加產(chǎn)婦疼痛感和延長產(chǎn)程，且易引發(fā)產(chǎn)后出血或并發(fā)癥。1996年的WHO提出，產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)采取自由體位可對宮頸擴(kuò)張、子宮收縮和胎頭下降起促進(jìn)作用，自由體位是指產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可自由選擇如坐、跪、趴、臥或蹲等舒適體位進(jìn)行分娩，不用采取固定靜臥或仰臥位。另外，傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩時(shí)會(huì)陰無法充分?jǐn)U張，并且過度的保護(hù)會(huì)陰會(huì)引起會(huì)陰撕裂或水腫，提高會(huì)陰側(cè)切的概率，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。近年來，適宜保護(hù)會(huì)陰法在臨床廣泛推薦，其主張產(chǎn)程中遵循自然分娩的過程，不保護(hù)或適度用單手控制胎頭娩出的速率，降低會(huì)陰受損程度，促進(jìn)自然分娩。本研究旨在探討對自然分娩產(chǎn)婦實(shí)施自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰后，觀察對其產(chǎn)程時(shí)間、母嬰結(jié)局、疼痛程度與并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院2018年8月至2020年4月自然分娩產(chǎn)婦80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無妊娠合并癥，②胎位正常、頭盆對稱，③無溝通障礙，④配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙，②產(chǎn)前存在會(huì)陰水腫或炎癥，③存在妊娠糖尿病或高血壓，④伴有傳染性疾病者。根據(jù)入院先后順序分為常規(guī)組和干預(yù)組，各40例。常規(guī)組產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均(28.58±2.34)歲；孕周37～40周，平均(35.48±2.52)周；體重50～70 kg，平均(58.12±5.48)kg；文化程度：初中以下18例，高中及以上32例；經(jīng)產(chǎn)婦21例，初產(chǎn)婦19例。干預(yù)組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均(26.58±4.58)歲；孕周38～41周，平均(36.48±2.52)周；體重51～72 kg，平均(59.18±5.42)kg；文化程度：初中以下15例，高中及以上35例；經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦18例。兩組產(chǎn)婦基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在整個(gè)孕期均已完成各項(xiàng)的定期產(chǎn)科檢查，并接受常規(guī)的孕期健康教育，對妊娠期間的飲食方式與注意事項(xiàng)基本掌握，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑衅谶\(yùn)動(dòng)，合理的控制胎兒體重；在住院后護(hù)理人員均進(jìn)行入院健康知識(shí)宣教，主要包括自然分娩的相關(guān)知識(shí)，如產(chǎn)程的流程、分娩的技巧并學(xué)習(xí)拉瑪澤呼吸法的方法來適度緩解宮縮疼痛等。

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傳統(tǒng)分娩體位與會(huì)陰保護(hù) 常規(guī)組給予產(chǎn)婦傳統(tǒng)的分娩體位與會(huì)陰保護(hù)，在產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后，為其安排2名護(hù)士與1名醫(yī)生共同負(fù)責(zé)，指導(dǎo)其采取仰臥體位，為產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)的宮口與胎心監(jiān)測檢查，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至五指左右進(jìn)入產(chǎn)房分娩。分娩過程中助產(chǎn)護(hù)士站在產(chǎn)婦一側(cè)觀看胎頭拔露的情況，當(dāng)胎頭拔露到3～4 cm時(shí)助產(chǎn)士將其右手肘支撐在床上，用右手拇指與其他四個(gè)手指分開，在手掌上鋪墊無菌紗布，利用手掌大魚際肌力量將會(huì)陰部位朝上托起。同時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮頻率用雙手共同控制胎頭娩出的速度，在胎頭順利娩出后仍注意保護(hù)會(huì)陰，用單手將胎兒口鼻里的羊水?dāng)D出，幫助胎兒復(fù)位，輕按其頸部使前肩娩出，隨后往上托起頸部促進(jìn)后肩部位娩出，在胎兒完全娩出后，才可放松對會(huì)陰保護(hù)的手。干預(yù)組給予產(chǎn)婦自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰，具體措施如下。

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成立聯(lián)合護(hù)理小組 成立由產(chǎn)科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、助產(chǎn)士2名的護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)與臨床助產(chǎn)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，要求小組人員掌握自然分娩的基礎(chǔ)理論及專科知識(shí)，包括自然分娩時(shí)自由體位和適宜保護(hù)會(huì)陰的護(hù)理技能，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰的具體實(shí)施內(nèi)容。

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自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰 自由體位分娩屬于一種滿足孕婦的心理需求，實(shí)現(xiàn)人性化的助產(chǎn)服務(wù)，可以在一定程度上緩解分娩疼痛、改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩控制感，有效改善母嬰結(jié)局。本研究對產(chǎn)婦采取自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰的分娩方式，在分娩的整個(gè)過程中，助產(chǎn)士需給予產(chǎn)婦足夠的愛心和耐心，和產(chǎn)婦保持溝通和交流，不斷的對其進(jìn)行語言的鼓勵(lì)和心理暗示，通過第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程的積極干預(yù)，為產(chǎn)婦減少產(chǎn)婦疼痛，降低會(huì)陰側(cè)切概率，從而改善會(huì)陰裂傷程度。具體內(nèi)容如下：(1)第一產(chǎn)程：助產(chǎn)士主動(dòng)與產(chǎn)婦交流溝通，為其介紹分娩時(shí)采取自由體位的方式，并告知其自由體位的特點(diǎn)、優(yōu)勢及相關(guān)注意事項(xiàng)，盡量滿足產(chǎn)婦的合理需求，取得產(chǎn)婦的信任與積極配合。由于第一產(chǎn)程時(shí)間較長，產(chǎn)婦往往會(huì)出現(xiàn)過度疲勞、疼痛加劇等，從而產(chǎn)生認(rèn)為盡早地進(jìn)行側(cè)切可有效縮短產(chǎn)程的時(shí)間，為自己減少疼痛，希望采取側(cè)切來結(jié)束產(chǎn)程。此時(shí)助產(chǎn)士應(yīng)及時(shí)給予語言鼓勵(lì)和心理暗示，如“你的會(huì)陰部位的彈性很好，不需要采取側(cè)切，請你盡量配合醫(yī)生，就可以很快完成分娩，不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長的”等，使產(chǎn)婦樹立自然分娩的信心，心理得到放松，減少會(huì)陰的損傷程度，有利于產(chǎn)后的恢復(fù)情況。(2)第二產(chǎn)程：①自由體位：在產(chǎn)婦宮口開全后，為其安排進(jìn)入產(chǎn)房生產(chǎn)，可按照自己的舒適情況和意愿，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下選擇對應(yīng)的體位(如前傾位、直立、蹲位、坐位、跪位和手膝支撐的俯臥位等)及離床活動(dòng)(行走、漫步舞、分娩球運(yùn)動(dòng)、骨盆搖擺等)并告知產(chǎn)婦可以自由的更換體位來增加分娩舒適度，每間隔30 min囑咐其更換體位一次，以避免保持相同體位時(shí)間過長會(huì)對胎兒和產(chǎn)婦產(chǎn)生傷害。②適宜保護(hù)會(huì)陰：助產(chǎn)士密切監(jiān)測胎心變化和觀察產(chǎn)程進(jìn)度，在胎頭拔露3 cm×4 cm時(shí)，為產(chǎn)婦的會(huì)陰部位進(jìn)行清潔消毒，并進(jìn)行會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉處理，同時(shí)用石蠟油潤滑劑消毒之后再產(chǎn)婦陰道的軟產(chǎn)道內(nèi)和胎兒先露位置進(jìn)行均勻涂抹，助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦情況準(zhǔn)備上臺(tái)接生。助產(chǎn)士先用食指和拇指對胎頭適當(dāng)控制，等胎頭拔露至?xí)幹舐?lián)合緊張時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)宮縮頻率進(jìn)行規(guī)律性的快速呼氣和屏氣，重復(fù)數(shù)次等待陰道充分?jǐn)U充。助產(chǎn)士用右手適時(shí)和適度的托舉會(huì)陰，左手拇指和四指分開呈彎曲狀和掌心力量一起控制胎頭娩出速度五指扣于胎頭，在宮縮時(shí)控制胎頭的娩出速率，并注意用力的大小和宮縮的強(qiáng)度，可在宮縮間歇期間將手放松。在雙頂徑娩出時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，不要有意的仰伸抬頭，指導(dǎo)產(chǎn)婦將臀部往上翹起用力，以避免小陰唇內(nèi)側(cè)和前庭裂傷，雙頂徑娩出后切勿立即娩肩，應(yīng)先按照順序?yàn)槠涿涑霰恰㈩~、口、頦等部位，娩出后快速擠干凈口鼻中的羊水，把控胎頭并待其自然復(fù)位和開展外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，待下一次宮縮時(shí)再為其緩慢娩肩。在等待宮縮時(shí)應(yīng)注重對產(chǎn)婦會(huì)陰部位的維護(hù)，評測產(chǎn)婦當(dāng)前的情況，引導(dǎo)其正確的把握配合宮縮的呼吸方式，并囑咐產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用腹壓。同時(shí)應(yīng)檢測胎頭分娩的速率，將胎頭娩出的速度控制在每次宮縮過后胎頭娩出增加應(yīng)<1 cm為宜，以利于陰道擴(kuò)充，不能夠分娩太快，盡力使胎頭維持最小徑線，逐步經(jīng)過陰道口。宮縮來臨時(shí)助產(chǎn)士囑咐產(chǎn)婦均勻用力，助產(chǎn)士用兩手將胎頭托住，將胎兒的前肩向骨盆方向斜徑娩出，隨后使胎頭往上抬起將后肩也緩慢的娩出，娩肩期間對于產(chǎn)力較強(qiáng)的產(chǎn)婦應(yīng)囑咐其娩后肩時(shí)不要用力，保持哈氣即可，整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)自然緩慢娩出，降低會(huì)陰部分和尿道口過度受壓而引起裂傷的程度，同時(shí)有利于產(chǎn)后的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程時(shí)間：對兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程與第三產(chǎn)程的時(shí)間進(jìn)行記錄比較，產(chǎn)程時(shí)間越短，則表明干預(yù)效果有效。②母嬰結(jié)局：采用自制的調(diào)查問卷對兩組患者的母嬰結(jié)局進(jìn)行調(diào)查，該問卷主要包含新生兒窒息、新生兒窘迫、巨大兒、產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度等指標(biāo)，其中將產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度分為完整、側(cè)切、 I度裂傷(會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多)與II 度裂傷(陰道后壁、會(huì)陰肌層和筋膜層損傷，出血較多)等，數(shù)值越低則表明母嬰結(jié)局越好。③疼痛程度：采用McGill疼痛問卷對產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評估，該問卷包含當(dāng)前疼痛狀況(PPI)、疼痛評級(jí)指數(shù)(PRI)、視覺疼痛評分(VAS)等三方面。其中PPI的評分0～5分，分?jǐn)?shù)越高則表明疼痛程度越劇烈；PRI主要包括感覺和情感等項(xiàng)目，評分0～3分，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛越明顯；VAS主要由產(chǎn)婦自身主觀感受進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：應(yīng)用并發(fā)癥調(diào)查問卷對產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查對比，該問卷主要包含會(huì)陰水腫(無水腫、輕度、中度、重度)、產(chǎn)后出血及尿潴留等指標(biāo)，數(shù)值越低表明并發(fā)癥的發(fā)生率越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間

干預(yù)后干預(yù)組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間顯著少于常規(guī)組(

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<0.05)。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦疼痛程度

干預(yù)后干預(yù)組疼痛程度明顯低于常規(guī)組(

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<0.05)。見表2。

2.3 兩組母嬰結(jié)局

干預(yù)后干預(yù)組的母嬰結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局(n)

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥

干預(yù)后干預(yù)組的并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

分娩是人類繁衍過程中正常、自然的生理行為，產(chǎn)婦和胎兒均具有主動(dòng)參與和完成分娩過程的潛力。隨著當(dāng)前產(chǎn)科理念的完善，目前積極倡導(dǎo)新型產(chǎn)時(shí)的護(hù)理模式與施行標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化的助產(chǎn)服務(wù)，以提高臨床的自然分娩率，因此在分娩過程中對產(chǎn)程的護(hù)理和產(chǎn)婦舒適度對分娩結(jié)局的影響尤為重視。在自然分娩期間，會(huì)陰撕裂為產(chǎn)婦較普遍的創(chuàng)傷，主要由于在產(chǎn)程中過度的保護(hù)產(chǎn)婦的會(huì)陰，使產(chǎn)婦沒有足夠的用力時(shí)間，導(dǎo)致會(huì)陰部位的肌肉無法充分?jǐn)U張，會(huì)陰自身彈性度降低，最終使得會(huì)陰局部出現(xiàn)紅腫，導(dǎo)致會(huì)陰撕裂嚴(yán)重，不僅延長產(chǎn)婦的恢復(fù)時(shí)間，對其產(chǎn)褥期的生活質(zhì)量也造成影響。而在產(chǎn)程中為了防止會(huì)陰過度的撕裂，助產(chǎn)醫(yī)生往往會(huì)為其進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰維護(hù)等方式，其中會(huì)陰側(cè)切后會(huì)給產(chǎn)婦帶來諸多不可逆的影響，如永久性的疤痕、產(chǎn)后傷口疼痛、并發(fā)癥等，其創(chuàng)傷程度遠(yuǎn)超會(huì)陰自然裂傷的嚴(yán)重程度。因此，分娩過程中盡量維持產(chǎn)婦會(huì)陰的完整，減少產(chǎn)婦痛苦，降低會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率和產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 自由體位在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

相關(guān)臨床實(shí)踐表明，影響分娩結(jié)局的相關(guān)因素多樣，包括產(chǎn)婦的身心狀況、腹中胎兒的情況、分娩時(shí)的體位與助產(chǎn)士的專業(yè)技能等，其中分娩體位屬于不可忽視的重要原因。傳統(tǒng)的分娩體位一般為仰臥位，以利于助產(chǎn)人員對陰道進(jìn)行及時(shí)的檢查、監(jiān)測胎心和胎位等，但該體位會(huì)對盆腔組織的血液循環(huán)和骨盆的活動(dòng)性產(chǎn)生一定影響，且產(chǎn)程相對延長，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本研究中對產(chǎn)婦實(shí)行自由體位進(jìn)行分娩，由產(chǎn)婦根據(jù)自身意愿從而選擇自身舒適度高、更符合自然分娩的體位，結(jié)果顯示干預(yù)組的產(chǎn)程時(shí)間顯著少于常規(guī)組、干預(yù)組疼痛程度明顯低于常規(guī)組。分析其原因隨著自由體位分娩體位的改變，使產(chǎn)婦骨盆骨骼不斷調(diào)整，有利于骨盆形狀發(fā)生變化，更符合胎兒的需求，當(dāng)產(chǎn)婦分娩時(shí)采取蹲位或坐位等自由體位后，使產(chǎn)婦的子宮更趨向于腹壁，使得胎兒縱軸與產(chǎn)抽方向一致，可借助胎兒自身重力的作用，增加胎頭對宮頸的壓力，引發(fā)反射性的頻繁或持久有效的宮縮，從而加速分娩過程，減少過多的分娩疼痛。

3.2 適宜保護(hù)會(huì)陰在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

在產(chǎn)婦的自然分娩過程中，極其容易出現(xiàn)會(huì)陰撕裂的現(xiàn)象，因此在以往臨床會(huì)采用傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)方法為其擴(kuò)充軟產(chǎn)道，以降低產(chǎn)婦的分娩壓力，從而使產(chǎn)婦順利地完成分娩。但大量研究證實(shí)，傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)不但使會(huì)陰未充分?jǐn)U展，相反會(huì)因過度保護(hù)會(huì)陰而縮小會(huì)陰出口，對胎頭下降造成阻礙，不僅會(huì)給產(chǎn)婦產(chǎn)生更多疼痛，還大大增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究中對自然分娩產(chǎn)婦實(shí)施適宜保護(hù)會(huì)陰的助產(chǎn)方式，結(jié)果顯示干預(yù)組的母嬰結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組。分析其原因：適宜保護(hù)會(huì)陰是當(dāng)前產(chǎn)科廣泛推廣的助產(chǎn)技能，在接產(chǎn)過程中，適宜對會(huì)陰部位進(jìn)行保護(hù)，使胎頭娩出過程均勻的受壓，控制胎兒的分娩速度，同時(shí)使產(chǎn)婦借助自己自身會(huì)陰的延展性來充分拉伸局部肌肉，從而使會(huì)陰得到充分且緩慢的擴(kuò)張，最終達(dá)到降低會(huì)陰側(cè)切與會(huì)陰撕裂的發(fā)生率，縮短產(chǎn)婦的分娩疼痛時(shí)間，促進(jìn)自然分娩和保障母嬰安全的目的。

綜上所述，對自然分娩產(chǎn)婦實(shí)施自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰后，可有效縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，減輕產(chǎn)婦的疼痛程度，改善的母嬰結(jié)局，使產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，可最大程度地減輕產(chǎn)婦痛苦和負(fù)擔(dān)，具有廣泛的運(yùn)用前景。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突