TOMATIS高低頻轉換聽覺-運動訓練對急性腦卒中患者應激障礙及記憶功能的影響

于秀秀 劉志風

聊城市第三人民醫院神經一科 252000

急性缺血性腦卒中占全部腦卒中患者總數80%以上，是供應大腦血液腦動脈受阻導致腦細胞壞死，病程進展迅速、發病急驟，其導致患者嚴重昏迷、肢體無力或麻木、神經功能障礙或焦慮抑郁等身心癥狀具不可預知、不可控、嚴重性，促使患者疾病應對消極，希望水平過低，發生急性應激障礙(ASD)。ASD是指受超出機體承受范圍軀體或精神直接或間接災難、威脅性創傷事件，導致2～28 d內短暫性精神障礙，誘發腦卒中復發，延誤恢復，降低睡眠-醒覺結構等正常生理功能。研究指出，其在急性缺血性腦卒中患者中發病率≥10%。近年來，國外最新研究經高低頻轉換產生輔助和加速聽力技能的TOMATIS聽覺-運動訓練，對大腦皮質有效刺激、耳兩側肌肉幸福與放松轉換效果良好，已證實運用于多動癥、情緒障礙、焦慮癥患者，而國內將Tomatis高-低頻轉換聽覺訓練方式用于乳腺癌化療患者創傷后應激障礙也獲取較好效果，但針對急性缺血性腦卒中患者療效報道仍很少。本研究將其用于急性腦卒中患者，探討其對應激障礙及記憶功能訓練的影響，進而為臨床改善提升康復進程提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月至2020年3月該院住院的急性腦卒中患者94例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組47例。對照組男31例，女16例；平均年齡(58.03±7.34)歲；腦梗死33例，腦出血14例；左側21例，右側16例，雙側10例。觀察組男29例，女18例；平均年齡(57.91±6.84)歲；腦梗死31例，腦出血16例；左側22例，右側15例，雙側10例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(

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>0.05)。納入標準：符合全國腦血管疾病學術組制定的急性缺血性腦卒中診斷標準，且經磁共振成像(MRI)、頭顱CT等檢測確診；年齡≥18歲；病程≤14 d；神經功能缺損程度評分≤15分，斯坦福急性應激反應問卷評分≥40分；意識清晰可積極配合監測；患者和家屬自愿參與本次調查。排除標準：確診前合并焦慮抑郁等精神疾病；存在長期飲酒或藥物依賴史、睡眠障礙者；已合并癲癇癥，且雙側聽力損失≥70%或已置入耳蝸；溝通或閱讀障礙、智力障礙等；治療過程出現意外應激事件，導致中途退出；重要臨床資料缺失。

1.2 方法

兩組患者均接受常規康復訓練，包括經皮電神經刺激、作業療法(OT)、物理療法(PT)。對照組增加常規音樂訓練，每天18∶30～20∶00精神相對放松狀態，由護士根據每位患者喜好播放未經特殊處理的音樂(紅色標記的耳機)，進行聽覺訓練。觀察組給予TOMATIS高低頻轉換聽覺-運動訓練，具體方案如下。

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訓練儀組成及實施方法 儀器為法國TOMATIS科研機構研發的含聽覺-運動訓練系統，型號為SN：150103-0000472的“Talks Up”儀器。組成：2個帶觸摸智能控制屏主機(綠色：經音頻處理過的主機；紅色：音頻未處理的主機)，2個與主機匹配的無線信號發射器，多個具空氣傳導及骨傳導技術無線耳機(表明左右，聽力平衡度統一設為100%)。實施方法：“門控”為TOMATIS聽覺系統核心，聽覺系統需感受它接受信息變化，嘗試預測未來接受信息并不斷適應所處聲學環境。

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訓練安排 對照組在訓練基礎上借助綠色標志音樂主機進行經高低頻轉換音樂訓練。在10∶00～14∶00，18∶00～21∶00時間段內根據患者自主意愿各選擇30 min，由訓練師指導所有患者進入無線信號發射器全部覆蓋的病室，佩戴好無線耳機(左右耳區分)，調節每位患者舒適音量，耳機頂部骨傳導器必須緊貼顱骨正中處，持續4 w為1個療程。

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訓練曲目及音頻變化 曲目選擇：莫扎特音樂(Mozart's music)可刺激神經皮質電路相關功能區域；格里高利圣詠(Gregorian chant)可舒緩自主神經系統。訓練音頻變化內容：①第1周期：由低通濾波器音樂頻率為6 000 Hz(Low BP)=21%，非過濾音樂(MU)=35%，混聲或格里高利圣詠(GC)=26%，普通帶通頻率500～3 000 Hz(BPU1)=18%組成。1次/d，第1～3天60 min/次，第4～14天90 min/次，持續14 d，目的逐漸改變音頻，幫助患者適應。②30 d間隔期：為大腦提供無刺激休息時間。③第2周期：由MU(高通濾波器頻率500～2 500 Hz)=60%，混聲或格里高利圣詠(GC)=25%，低通濾波器音樂頻率為6 000 Hz(Low BP)=15%組成。1次/d，90 min/次，持續10 d。

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訓練注意事項 ①訓練前手機等電子設施置于主機較遠處，告知患者與家屬保持絕對安靜；②訓練過程禁飲禁食禁交談，強調集中注意力、耐心聆聽；③訓練師全程觀察、陪伴患者，出現持續咳嗽、煩躁、呼吸急促，需暫停音樂，必要時休息并告知責任醫師問診，確保每次訓練安全、有效開展。

1.3 觀察指標

①一般資料問卷調查，主要包括性別、年齡、疾病類型、病變部位等基本資料。②應激障礙評估：采用國際常用ASD評估工具SASRQ對患者進行評分，主要包括警覺、分離、回避、再歷、社會功能損害等5大領域，共30個條目，各條目評分0～5分，評分高低與ASD癥狀嚴重程度成正比，按照評分將其分為ASD高(57～150分)、中(40～56分)、無(≤39分)可能性。③記憶功能評估：干預前后應用River-mead行為記憶測定(RBMT-Ⅱ)對患者進行評估，內容包括：回憶姓名、回憶被藏物品、回憶預約、圖片再認、臉部再認、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、日期、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息回憶得分共12個項目，各項分為0～2分，分別表示差、較差、好，累計評分將記憶功能障礙分為輕17～21分、中10～16分、重0～9分3個等級。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者干預后應激障礙評分情況

見表1。

2.2 兩組患者干預后記憶功能各維度評分情況

見表2。

3 討論

3.1 早期TOMATIS干預是改善急性缺血性腦卒中不良預后關鍵

研究顯示，急性缺血性腦卒中患者腦組織局部缺血缺氧致腦損傷而發生認知功能障礙，多數表現為記憶、執行、學習功能障礙，嚴重影響日常生活與疾病恢復，同時ASD發病率超過43%，使個體遭受應急后，出現不同程度注意分散與定向力障礙，并伴隨情緒低落、抑郁、失眠噩夢等負面情緒。但學者指出，中樞神經系統受損存在結構與功能的高度可塑性，可采取不斷學習和訓練強化，盡早實施的TOMATIS高低頻轉換聽覺-運動訓練其作用：①通過耳機骨傳導使聲音接受更好更快；②經處理的高-低頻聲音會一定程度有效刺激負責記憶、情緒、學習的大腦中央區域邊緣系統；③高頻聲音經過中耳耳蝸為皮質充電，作用于前額葉皮質與邊緣系統，改善聽覺工作記憶過程神經效率；④TOMATIS音頻訓練分三階段不同曲目程序設計，利于大腦接受新鮮高-低頻轉化刺激并獲取適宜休息放松。

3.2 TOMATIS高低頻轉換聽覺-運動訓練可有效減緩ASD

音樂療法常運用于臨床喚醒，可有效轉移患者放大恐懼與不愉快經歷，文獻證實，部分音樂還可調動干擾素-γ、自然殺傷細胞、淋巴細胞活動以改善免疫應答。本研究采取的TOMATIS訓練法選取的莫扎特音樂主要起刺激負責注意、知覺、記憶與問題解決能力相關腦組織領域；格里高利圣詠風格樸素、旋律獨特，舒緩與調配機體內環境穩定，利于各器官、平滑肌、血管、腺體與營養物質等吸收代謝，有效緩解傾聽者應激、焦躁與煩悶，促使疾病康復。本研究結果顯示，干預后觀察組患者警覺、分離、再歷、社會功能損害與SASRQ總評分均顯著低于對照組，提示音樂聲波訓練提升希望水平，消除急性應激反應。分析其改善機制可能在于聽覺訓練系統中經過骨傳導C1(低頻通道)至C2(高頻通道)門控，而C1在無聽覺肌肉用力輔助下便可激活耳基底膜頂部細胞，聽取舒緩音色，C2需借助聽覺肌肉用力，便可使活躍音色聲音信號刺激中樞神經系統，有效消除背景噪聲感染，達到減少睪丸激素、加壓素、催產素等物質水平，調節機體免疫與神經內分泌系統功能效果，進而安撫情緒，減少情緒障礙。

3.3 TOMATIS高低頻轉換聽覺-運動訓練可提升患者記憶功能

對音樂音頻調試，可刺激大腦中央區域邊緣系統杏仁核，連接情感、記憶與學習體驗，反復訓練后達到調節邊緣和大腦前額葉皮層系統，減少交感神經系統刺激，利于傾聽者快速準確獲取信息。本研究行TOMATIS高低頻轉換聽覺-運動訓練，結果觀察組患者回憶姓名、回憶預約、圖片再認、臉部再認、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息回憶得分及RBMT-Ⅱ總評分均顯著高于對照組，這與部分研究報道莫扎特鋼琴奏鳴曲K448后，刺激皮層與皮質下腦區情緒處理區域，并致使認知相關腦組織表現增強。TOMATIS訓練過程同時刺激前庭、耳蝸，干預內耳對大腦信息接收，借助“門控”系統(指受交替于2個聽覺信號強度波動的音頻通道雙重信息表達系統，進而調動聽覺肌肉群)規律性轉化16 000 Hz至20 Hz音頻，輪流刺激耳朵兩側肌肉，刺激中樞神經系統與大腦，影響接受者注意力、語言等功能，改善記憶力。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突