中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對血液透析患者中醫(yī)證候、生活質(zhì)量及免疫功能的影響

任鴻萍 孫娟

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 435000

血液透析(hemodialysis，HD)是終末期腎臟疾病患者最常見也是最主要、最有效的替代治療方法，HD通過糾正患者酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，使得大多終末期腎臟疾病患者的生存期限得到了有效延長。然而HD是一項(xiàng)長期治療項(xiàng)目，療程長，耗精力，花費(fèi)高，并發(fā)癥多，隨著治療期的增長，患者在治療后期身體耐受能力會逐漸降低，同時(shí)也會產(chǎn)生不同的心理問題，使治療進(jìn)度和效果受影響，生活質(zhì)量下降。因此，在治療過程中臨床中也應(yīng)該重視改善患者在治療期間的身心狀況。近年來，中醫(yī)護(hù)理在臨床中應(yīng)用廣泛，在各種疾病尤其是慢性病的康復(fù)護(hù)理中具有獨(dú)特的效果。本研究探討中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對血液透析患者中醫(yī)證候、生活質(zhì)量及免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取該院2019年3月至2020年2月接收的維持性血液透析患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)①符合血液透析適應(yīng)證；②在我院透析室進(jìn)行規(guī)律透析(每周2～3次)，透析時(shí)間≥3個(gè)月；③年齡30～70歲；④意識清楚，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究的能力；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除原發(fā)病外其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；②機(jī)體狀況不佳，不能耐受或進(jìn)行規(guī)律透析；③合并有嚴(yán)重血液透析并發(fā)癥；④存在嚴(yán)重視聽障礙和精神障礙；⑤無照顧者或獨(dú)居。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組39例。本次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、血液透析時(shí)長等一般資料經(jīng)差異不顯著，具有可比性。見表1。

1.2 方法

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對照組 對照組患者在血液透析期間進(jìn)行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，包括：①透析前加強(qiáng)對患者的病情評估，包括患者食欲，惡心嘔吐，水腫，生命體征，體重增減等情況，檢查患者血管通路，評估患者出血情況；②指導(dǎo)患者做好透析前準(zhǔn)備，透析過程中積極詢問患者感受，加強(qiáng)觀察，注意并發(fā)癥的發(fā)生和處理；③對患者進(jìn)行常規(guī)心理干預(yù)，避免過于緊張；④對患者進(jìn)行血液透析健康宣教，如血液透析各種常見并發(fā)癥的識別和預(yù)防，指導(dǎo)患者合理控制血壓，血糖和飲食，注意透析瘺的日常保護(hù)。

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試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)。具體措施：①營養(yǎng)干預(yù)：由專職護(hù)士負(fù)責(zé)對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，包括患者的體重增減變動，血液透析所致的消化道不良癥狀發(fā)生情況，營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果分析、患者食欲以及飲食相關(guān)心理問題，充分了解患者目前的營養(yǎng)狀況。指導(dǎo)患者在血液透析期間進(jìn)行優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多食牛奶，魚和瘦肉等，保證每日蛋白攝入量1.2～1.5 g/kg，但是原發(fā)病為糖尿病的患者每日蛋白攝入應(yīng)<40 g。每日熱量攝入控制在35 kCal/kg左右，主要以碳水化合物為主，脂肪所供熱量應(yīng)小<總熱量的30%；透析期間控制飲水，尿量較少的患者每日飲水<1 L，鈉<2 g，尿量>1 L的患者每日飲水<2 L，鈉<4 g；每日鉀攝入量<2 g，避免食用含鉀豐富的食物如牛羊肉、豆芽、山藥、棗、柑橘等；除正常飲食中的鈣外，每日應(yīng)額外補(bǔ)充800 g左右鈣質(zhì)，以避免低血鈣的發(fā)生；同時(shí)每日適當(dāng)食用蔬果補(bǔ)充維生素B和C，保持機(jī)體氮平衡；貧血患者通過皮下注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)和口服鐵劑改善貧血。②膳食辨證施護(hù)：脾腎陽虛型患者會表現(xiàn)為四肢浮腫，少尿，面白，納呆懶言，可用肉桂和山藥煲湯，也可食用人參、北芪、益智仁、蟲草等健脾益氣，利水補(bǔ)腎；肝腎陰虛型患者會表現(xiàn)為面黃舌淡口苦、眼睛干澀、大便干結(jié)、脈細(xì)，可煮枸杞、百合煲湯調(diào)理，也可用熟地、黨參、黃精、玉蘭片等燉雞食用，以滋養(yǎng)肝腎；肝腎兩虛型患者表現(xiàn)為口干舌燥、氣短無力、腰酸膝痛、尿黃便少，可通過山藥、枸杞、生地黃熬粥調(diào)理，也可用川斷、杜仲燉豬腰食用；氣血瘀滯患者表現(xiàn)為面黃舌紫、乏力納差、頭暈心慌，應(yīng)通過黃芪、當(dāng)歸燉雞調(diào)理，也可燉煮桂魚、桃仁、澤瀉服用；惡心嘔吐患者可用鮮生姜汁滴舌抑制，便秘患者多進(jìn)食潤腸、滋陰的食物如蜂蜜，腹瀉可服用益氣補(bǔ)中的藥材如蓮子、枸杞、山藥、紅棗等，但高鉀患者禁用。③情志辨證施護(hù)：脾腎陽虛型患者通過順情解郁法進(jìn)行情志施護(hù)，護(hù)理人員多對患者說鼓勵(lì)性話語，振奮患者，指導(dǎo)家屬用積極的疾病應(yīng)對態(tài)度和生活方式來感染患者，促進(jìn)患者精神振奮，心態(tài)向上；肝腎陰虛型患者應(yīng)通過開導(dǎo)釋放法進(jìn)行情志施護(hù)，護(hù)理人員與患者多溝通，多交流，走入患者內(nèi)心，鼓勵(lì)患者表達(dá)心中郁結(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)，引導(dǎo)患者走出不良心態(tài)，肯定自己；肝腎兩虛型患者通過答疑解惑法進(jìn)行調(diào)節(jié)，護(hù)理人員向患者和家屬詳細(xì)講解血液透析對疾病的治療意義，與患者分析治療效果，讓患者了解疾病轉(zhuǎn)歸，告知患者情緒對疾病的影響和保持樂觀的重要意義；氣血瘀滯患者可通過移情易性法，安神靜志法來進(jìn)行調(diào)節(jié)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者觀看影視，閱讀書籍來轉(zhuǎn)移注意力，也可通過放松訓(xùn)練，冥想，傾聽輕音樂和歌劇等方式來調(diào)節(jié)身心，消除心理障礙，保持心態(tài)平穩(wěn)，心情愉悅。④運(yùn)動康復(fù)：運(yùn)動計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人習(xí)慣、性格、年齡和病情來制定。透析期間患者可進(jìn)行簡單體操，勻速走，慢跑以及太極拳等方式進(jìn)行有氧鍛煉，每周鍛煉次數(shù)為5次，每次為30～40 min為宜。八段錦為慢性病患者常用保健操，可指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)和練習(xí)；日常也可進(jìn)行按摩，脾腎陽虛患者按足三里，中脘穴和關(guān)元穴，肝腎陰虛患者按太沖穴，三陰交和血海穴，每個(gè)穴位按摩3～5 min，每天按摩1～2次，晚上入睡前可進(jìn)行足浴，在泡腳水中加入合歡，遠(yuǎn)志等，促進(jìn)安神。

1.3 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)血液透析患者中醫(yī)證候相關(guān)研究，制訂出血液透析中醫(yī)證候調(diào)查評分表，癥狀顯著和持續(xù)出現(xiàn)計(jì)3分，癥狀輕重不一或間斷出現(xiàn)計(jì)2分，癥狀輕微和較少出現(xiàn)計(jì)1分，無癥狀計(jì)0分。積分越高，提示患者中醫(yī)證候越嚴(yán)重。②免疫功能：檢測患者血液中CD3、CD4和CD4/CD8水平值，水平越高，患者免疫功能越好。③生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評估患者生活質(zhì)量，該量表包含心理、生理、社會、環(huán)境4個(gè)維度，采用百分制評分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。

各項(xiàng)指標(biāo)均于研究前和干預(yù)1個(gè)月后各評估一次，評估時(shí)由調(diào)查者進(jìn)入患者病房，在取得患者同意后，運(yùn)用統(tǒng)一性語言向其解釋研究目的、量表評估意義和量表?xiàng)l目內(nèi)容，然后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)指導(dǎo)患者客觀真實(shí)完成量表的填寫和作答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候積分

干預(yù)前兩組患者中醫(yī)證候積分對比組間差異不顯著，試驗(yàn)組患者干預(yù)1個(gè)月后虛證積分、實(shí)證積分和總評分均明顯低于對照組(

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<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)

干預(yù)前兩組患者免疫功能指標(biāo)對比組間差異不顯著，試驗(yàn)組患者干預(yù)1個(gè)月后免疫功能指標(biāo)水平均明顯高于對照組(

P

<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分對比組間差異不顯著，試驗(yàn)組患者干預(yù)1個(gè)月后生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組(

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<0.05)。見表4。

3 討論

血液透析作為終末腎病患者常見的治療手段，近年來在臨床中開展較好，但是作為一種長期、復(fù)雜的治療手段，受各方面因素的影響，血液透析患者的生活質(zhì)量普遍不高，隨著現(xiàn)代護(hù)理模式和理念的進(jìn)展，對血透患者的目標(biāo)已經(jīng)不僅是延長生存期限，更重要的是改善患者的身心，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。

中醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)特的醫(yī)學(xué)，對人體健康的改善具有很大的影響，而中醫(yī)學(xué)中的辯證護(hù)理思想，是指在中醫(yī)整體觀和辯證觀的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的不同癥候和體質(zhì)對患者臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血進(jìn)行調(diào)理，進(jìn)而改善其病情。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)1個(gè)月后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，這一結(jié)果充分顯示了中醫(yī)辨證護(hù)理的積極作用。中醫(yī)學(xué)中慢性腎衰竭為本虛標(biāo)實(shí)，即脾腎虛損是本，而濕濁瘀毒是標(biāo)，通過判斷患者各種癥候和體質(zhì)，進(jìn)行辯證施膳，更好的清除患者體內(nèi)的水濕濁毒，減輕邪實(shí)，改善脾腎的虛損，從而減少或減輕臨床癥候。

肖荔等對血液透析患者進(jìn)行調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良率為37.50%，與患者的透析病程和頻率密切相關(guān)可見血液透析患者的營養(yǎng)狀況不容樂觀。楊淑梅等對血液透析患者進(jìn)行了個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，患者的蛋白質(zhì)能量消耗發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，生活質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)組；張帆等指出，營養(yǎng)狀況是預(yù)測HD患者預(yù)后的最強(qiáng)指標(biāo)，在HD治療期間對患者提供營養(yǎng)支持，能夠有效降低死亡率，提高患者治療依從性，增加透析滿意度等。本研究通過對試驗(yàn)組患者進(jìn)行了營養(yǎng)干預(yù)，其免疫功能指標(biāo)水平均明顯高于對照組，這主要是由于通過營養(yǎng)干預(yù)有效控制了患者每日飲食中熱量、蛋白質(zhì)、水、鈉、鉀等元素的攝入，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況的改善和機(jī)體耐受力的提高。此外，研究指出，運(yùn)動水平下降和體力活動減少在HD患者中普遍存在，因此應(yīng)加強(qiáng)對患者的運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)和健康教育；而董曼麗等研究也指出，培養(yǎng)HD患者的規(guī)律運(yùn)動信念和習(xí)慣，可有效提高患者軀體功能，軀體功能的改善進(jìn)一步會促進(jìn)患者免疫力的提高。本次研究通過指導(dǎo)試驗(yàn)組患者進(jìn)行體操，勻速走，慢跑、太極拳以及八段錦等有氧運(yùn)動，患者的體力得到有效提高，從而促進(jìn)免疫功能也有所改善。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。究其原因是因?yàn)橥ㄟ^中醫(yī)辨證護(hù)理和營養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)了患者生理和心理的雙重改善，中醫(yī)辨證護(hù)理中的情志護(hù)理是中醫(yī)學(xué)中最主要的心理療法，通過不同方式幫助患者去調(diào)節(jié)控制情緒，使患者心境情志暢達(dá)，臟腑經(jīng)絡(luò)舒暢，陰陽平衡，氣血調(diào)和，而辨證施膳有效減輕了患者癥候，營養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動康復(fù)充分改善了患者機(jī)體狀況，進(jìn)而幫助患者身體水平逐漸改善，心理狀態(tài)逐漸平穩(wěn)，身心愉悅，使得生活質(zhì)量得以提升。付燕紅等研究也指出，通過對HD患者進(jìn)行深入的心理訪談，了解患者內(nèi)心，然后進(jìn)行針對性心理干預(yù)，能夠有效改善患者睡眠，情感，社會家庭功能的改善，促進(jìn)患者生活幸福感的提升和生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，對血液透析患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，可有效減輕患者的中醫(yī)證候，改善患者免疫功能，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突