基于風險管理模式的優質護理服務對體外循環術后低氧血癥患兒俯臥位通氣并發癥的影響

趙艷曉

南陽市中心醫院兒科監護病區 473000

體外循環術是先天性心臟病治療主要輔助技術，近年隨心臟診療技術進步，先天性心臟病治療越趨低體質量化、低齡化〔1〕。但心臟手術操作復雜，耗時久，尤其是嬰幼兒體外循環術后因肺循環血流量增多，肺組織順應性低，加之麻醉誘導中高濃度氧、手術操作致胸廓完整性破壞等，體外循環術后更易出現低氧血癥等并發癥，若未及時糾正，病情會進一步發展，甚至危及生命〔2-3〕。目前俯臥位通氣治療是臨床糾正體外循環術后低氧血癥主要手段，但治療過程中需輔以現代化護理。風險管理模式是醫療機構通過分析醫療風險，并積極尋求防范措施以盡可能降低醫療風險，維護患者利益為目的而實施的一種干預手段〔4〕；優質護理服務是衛健委要求實施的一項以患者為中心，確保提高安全、優質醫療服務活動，對促進、提升醫療機構護理質量具有重要意義〔5〕。本研究首次將基于風險管理模式的優質護理服務應用于體外循環術后低氧血癥患兒俯臥位通氣治療中，旨在從并發癥發生風險、患兒生命體征及家屬情緒等方面應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院體外循環術后低氧血癥患兒56例，將2016年3月至2017年6月入院28例患兒設為對照組，2017年7月至2019年3月入院28例設為觀察組。均行體外循環術；患兒母親或父親為主要陪護人，且具備正常理解、自理能力；患兒住院治療時間≥3 d；患兒無心臟以外其他臟器系統缺陷性疾病；家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：陪護人無基礎讀寫能力者；術前已伴呼吸功能障礙者；非體外循環術下行心臟手術者。兩組患兒年齡、性別、體質量、原發疾病、陪護人性別、陪護人文化程度等基礎資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以常規護理干預，如遵循醫囑予以患兒家屬健康教育，輔助醫生進行俯臥位通氣治療等。

1.2.2觀察組 予以基于風險管理模式的優質護理服務，具體如下：(1)組建專業護理小組，由科主任、護士長共同完成培訓材料編寫及培訓，內容圍繞兩個方面：①風險管理模式與優質護理服務應用現狀、特點、示范工程相關文件、注意事項；②患兒體外循環術后低氧血癥形成因素、俯臥位通氣治療機制、護理及預防措施；小組成員順利完成考核方可實施相關護理操作，成為護理小組組員，并通過文獻查找、科室病例資料統計等方式就體外循環術后低氧血癥患兒俯臥位通氣并發癥發生風險進行討論分析，確定面部水腫、壓瘡、眼部感染、引流管反流等為體外循環術后低氧血癥患兒俯臥位通氣常見并發癥，并針對上述并發癥予以針對性護理措施。(2)護理方案實施：①體位護理：體外循環術后低氧血癥患兒進行俯臥位通氣時，采用俯臥位墊高頭部同時，幫助患兒雙手向上，放于軟枕上，并將軟墊墊于其雙肩、骨盆下、踝關節處，保持功能位，1 h后更換軟墊位置，并予以15 min功能鍛煉，防止神經損傷及肢體失用綜合征發生；密切注意觀察患兒受壓部位皮膚，及時調整，并保持床單清潔平整，無屑無皺，避免壓瘡發生；若改變體位后，患兒出現紫紺、缺氧加重等情況，立即停止俯臥位通氣治療，體位調整為原體位，合理調整呼吸機參數，直至患兒病情穩定。②呼吸道護理：由于俯臥位通氣時重力作用，促進患兒痰液分泌，保持其呼吸道通暢；護理人員定期評估患兒呼吸狀況，適時吸痰，具體步驟：濕化氣道-面罩叩背-氣管內吸痰；根據氣管導管內徑選擇合適吸痰管，注意外徑小于氣管插管內徑的1/2，吸痰時由內向外旋轉抽吸，每次吸痰時間不超過15 s；及時清除口鼻內分泌物，加強眼部護理，以濕棉簽清除眼部污垢后涂抹紅霉素軟膏，預防眼部感染；注意保持動作輕柔，嚴格無菌操作，密切觀察患者生命體征。③管道護理：由于體外循環術后低氧血癥患兒帶有各種管道，如胸腔閉式引流管、氣管插管、深靜脈置管、導尿管等，翻身時，護理人員應將所有管道放置床的一側；夾閉導尿管、胸腔閉式引流管、胃管等防止反流；保證橈/股動脈測壓管在位、通暢，以便動態監測患兒血壓變化，當收縮壓>20 mmHg時，應停止俯臥通氣。④情緒護理：護理人員評估患兒可能出現并發癥，并及時向護理組長匯報，待組長再次評估確定后，將患兒可能出現并發癥告知家屬，講解避免問題發生的防范措施及問題發生后應對措施，增加護理人員與患兒家屬溝通交流，體現護理服務人性化安全保障性，同時使家屬認識并重視患兒住院期間安全隱患問題，積極配合醫護人員工作，同時及時告知患兒家屬治療進度，緩解其負性情緒；俯臥位通氣治療期間，通過撫觸、按摩等安撫患兒情緒，使其安靜、平穩度過治療期。

1.3 觀察指標

①統計兩組眼部感染、面部水腫、皮膚壓瘡并發癥發生率。②對比兩組俯臥位通氣不同時間段心率(HR)、呼吸、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)情況。③對比兩組俯臥位通氣不同時間段pH、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)情況。④兩組干預前后以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價家屬焦慮情緒，分界值7分，評分越高焦慮情緒越重；漢密頓抑郁量表(HAMD)評價抑郁情緒，分界值7分，評分越高抑郁情緒越重。⑤以紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評價護理滿意度，按評分分為非常不滿意19～37分，不滿意38～56分，一般57～75分，滿意76～94分，非常滿意95分。護理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒并發癥發生率

觀察組并發癥發生率與對照組對比差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患兒并發癥發生率〔n(%)〕

2.2 兩組患兒生命體征

初始俯臥位時、俯臥位1 h、3 h兩組HR、呼吸、DBP、SBP兩組間差異無統計學意義。見表3。

2.3 兩組患兒血氣狀態

初始俯臥位時兩組pH、PaCO2、PaO2對比，差異無統計學意義；俯臥位1 h、3 h兩組PaCO2均降低，且觀察組低于對照組，pH、PaO2均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患兒家屬HAMA、HAMD評分

干預前兩組兩組患兒家屬HAMA、HAMD評分差異無統計學意義；干預后兩組家屬HAMA、HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患兒護理滿意度

觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組護理滿意度對比〔n(%)〕

3 討論

俯臥位通氣與其他體位對比不同區域同期更均勻，利于盡快回復氧合，但對臨床護理要求更高，尤其是體外循環術后低氧血癥患兒，自身生理機能弱，臨床需加強護理干預〔6〕。常規護理服務僅局限于輔助醫生完成俯臥位通氣治療，簡單對家屬介紹俯臥位通氣利弊，未能結合通氣中可能的風險事件及家屬心理實護，護理效果一般〔7〕。

風險管理模式是基于護理過程中存在的可能造成患者損害、死亡的一切不確定安全事件而實施的一種預見性護理，同時也是優質護理服務內涵的重要體現〔8〕。研究顯示，基于風險管理模式的優質護理服務能顯著提高導管室護理質量，滿足病人合理需求〔9〕。體外循環術后低氧血癥患兒俯臥位通氣過程中因面部受壓易出現面部水腫、眼部感染等并發癥〔10〕。本研究在護理中采用俯臥位頭墊將頭部墊高的同時保持雙手向上，置于軟枕上，同時在雙肩、盆骨下、踝關節處墊軟墊維持功能位能減輕面部受力避免壓傷；用濕潤棉簽清除眼部污垢后抹涂紅霉素眼膏可預防眼部感染。結果發現，觀察組僅出現1例面部水腫，但癥狀輕微，予以局部按摩后緩解，未影響通氣效果。此外，本研究還發現，兩組初始俯臥位時、俯臥位1 h、3 h生命體征均保持相對穩定，且觀察組PaCO2低于對照組，pH、PaO2高于對照組，說明基于風險管理模式的優質護理服務更利于促進機體血氣狀態恢復。護理中時刻注意患兒生命體征，若改變體位時出現紫紺、缺氧加重等情況，及時發現并立即停止俯臥位通氣，恢復原體位，適宜調整呼吸機參數直至病情穩定，且俯臥位通氣時受重力作用呼吸道易聚集痰液，責任護士定期評估患兒呼吸狀況，及時吸痰、叩背等可確保通氣有效性，避免通氣不暢、誤吸等影響通氣效果〔11-12〕。

此外，受患兒病情影響，多數患者存在不同程度焦慮、抑郁等不良情緒，加之對體外循環術后低氧血癥俯臥位通氣治療缺乏相關認知，不理解護理工作，易誘發護患糾紛〔13-14〕。本研究結果顯示，干預后兩組家屬HAMA、HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組。護理人員及時評估患兒可能會出現的并發癥，并及時向護理組長匯報，待再次評估確定后，轉告家屬，并告知可避免相關風險事件發生的防范措施及可能存在的問題等，增加護理人員與家屬溝通交流機會，確保家屬知情權，充分體現人性化護理服務，利于建立信任性護患關系〔15-16〕；同時促使家屬認識并重視患兒通氣治療期間的安全隱患問題，積極配合醫護人員工作，清楚當前治療進度，可緩解、消除擔憂、焦慮等負性情緒〔17〕。基于風險管理模式的優質護理服務將護理中可能發生的風險事件轉變為提高護理滿意度的機遇，充分說明此護理模式能優化護理工作流程，避免護理工作盲目及隨意性，確保護理服務高質量落實，能減輕家屬不良情緒，提高護理滿意度。盡管基于風險管理模式的優質護理服務對確保患兒安全、提升護理質量方面效果顯著，但如何進一步提高優質護理服務內涵，常態化深化落實護理風險管理制度，而非一項單純的研究，仍需不斷探索。

綜上可知，體外循環術后低氧血癥患兒俯臥位通氣中予以基于風險管理模式的優質護理服務能進一步穩定血氣狀態，控制并發癥發生風險，且可有效緩解家屬不良情緒，提高護理滿意度。

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