RDW和PLR對急性心肌梗死病人住院期間發生心血管不良事件的預測價值

李雪莉，王燕姣，嚴金川，梁 儀，丁 澍，王翠平

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種極度危及生命的心血管疾病，具有起病急、病情變化快、預后差、致死率高等特點，盡管入院后積極地進行心肌再灌注治療，心功能有所改善，但急性心肌梗死病人的預后仍不佳[1]。因此，臨床需要有效的指標來早期發現嚴重心血管不良反應事件的發生，并對其進行早期干預。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是全血細胞計數的一部分，其體積變化常用于血液系統疾病的診斷及療效的觀察，大量研究表明，RDW是預測冠狀動脈疾病的新型炎性因子，其在參與心房顫動、心肌梗死、心力衰竭、心血管不良事件的發生發展方面有較高的應用價值[2-5]。血小板/淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是新近被提出與機體炎癥、血栓狀態密切相關的指標，研究發現，PLR可作為評估心血管疾病的新指標，且經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術前PLR升高是老年非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人圍術期心肌梗死的獨立危險因素[6]。本研究回顧性分析江蘇大學附屬醫院近3年所有急性心肌梗死病人院內轉歸情況，旨在探討RDW和PLR對急性心肌梗死病人住院期間發生主要心血管不良事件(MACE)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月—2019年11月在江蘇大學附屬醫院就診的急性心肌梗死病人共542例，分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組(316例)及NSTEMI組(226例)，NSTEMI組病人入院后有98.6%的病人未進行PCI治療，STEMI病人有92.1%的病人接受PCI治療，其中STEMI組發生心血管不良事件63例，NSTEMI組發生心血管不良事件 41例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：依據第四版心肌梗死全球統一定義[7]：心臟肌鈣蛋白(cTn)升高超過正常值上限的第99百分位數；典型的心肌缺血的臨床癥狀；新發的缺血性心電圖改變，其中ST段抬高包括連續兩個導聯出現新發從J點開始的ST段抬高；新出現的病理性Q波；影像學提示與缺血一致的新出現存活心肌的缺失或節段性室壁運動異常；冠狀動脈造影或尸檢證實的冠狀動脈血栓；臨床資料完整者。排除標準：①合并其他心臟疾病；②PCI術前經溶栓治療病人；③合并感染性疾病；④血液系統疾病；⑤惡性腫瘤或其他臟器嚴重內科疾病不能承受手術等病人。研究符合倫理學標準并經江蘇大學附屬醫院倫理學委員會審核和批準，且入選病人均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的收集 收集所選病人性別、年齡、既往病史(吸煙、高血壓、糖尿病、心絞痛、高脂血癥)、入院時血壓、Killip分級等指標，以及病人入院時的心臟情況，包括是否伴有急性心力衰竭、心源性休克、心搏驟停等臨床情況。其中，既往有高血壓病是指收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。

1.3.2 實驗室檢測 病人入院時采集外周靜脈血，用血細胞自動分析儀檢測RDW及PLR值，全部血液指標均由檢驗科測定。入選病人均由心臟彩超醫生記錄左心室射血分數(LVEF)。

1.3.3 心血管不良事件 觀察病人住院期間主要不良心血管事件，包括死亡、心力衰竭、心源性休克、心房顫動、惡性心律失常的發生情況。

2 結 果

2.1 一般資料比較 與NSTEMI組比較，STEMI組病人年齡、收縮壓、腦鈉肽(BNP)、RDW水平較低，入院時合并有急性心力衰竭、既往心絞痛史、高血壓病史的比例較少，差異均有統計學意義(P<0.05)；與NSTEMI組比較，STEMI組肌鈣蛋白I(cTnI)、PLR水平較高，阿司匹林服用率較高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與NSTEMI組比較，STEMI組Killip分級差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、吸煙、舒張壓、既往有糖尿病史、高脂血癥，以及入院時合并有心源性休克、心搏驟停等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 STEMI組、NSTEMI組病人一般資料比較

2.2 住院期間發生心血管不良事件情況比較 STEMI組病人住院期間內總心血管不良事件發生率高于NSTEMI組，但差異無統計學意義(P>0.05)。其中STEMI組病人住院期間內發生總心血管不良事件有63例，包括死亡3例，心力衰竭44例，心源性休克2例，心房顫動18例，惡性心律失常7例；NSTEMI組病人住院期間內發生總心血管不良事件有41例，包括死亡4例，心力衰竭32例，心源性休克2例，心房顫動6例，惡性心律失常1例。

2.3 影響急性心肌梗死病人住院期間發生心血管不良事件的單因素與多因素Logistic回歸分析 以住院期間是否發生心血管不良事件為因變量，通過對STEMI組病人的單因素Logistic分析可知，RDW、PLR對STEMI組病人住院期間心血管不良事件的發生無法進行有效預測(P>0.05)，詳見表2。以NSTEMI組病人住院期間心血管不良事件的發生為因變量，通過單因素Logistic分析得出，年齡、BNP、RDW、Killip分級是心血管不良事件發生的危險因素(P<0.01)，進一步應用多因素Logistic回歸分析顯示，RDW是NSTEMI病人心血管不良事件發生的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表2 STEMI病人發生心血管不良事件的單因素Logistic回歸分析

表3 NSTEMI病人發生心血管不良事件的單因素Logistic回歸分析

表4 NSTEMI病人發生心血管不良事件的多因素Logistic回歸分析

2.4 RDW對NSTEMI病人住院期間發生心血管不良事件的預測價值 分析RDW與NSTEMI組病人發生心血管不良事件的ROC曲線(見圖1)，AUC為0.653， 95%CI(0.561，0.745)，最佳截點值為12.85%，特異度和敏感度分別為50.3%和78.0%。根據其截點值分為高RDW組(>12.85%)和低RDW組(≤12.85%)，其中高RDW組住院期間內總心血管不良事件發生率為25.8%(32/124)明顯高于低RDW組的8.8%(9/102)(P<0.05)。

圖1 RDW對NSTEMI組病人發生心血管不良事件的預測效能

3 討 論

近年來，由于我國公民年齡結構的改變和人們日常生活方式及結構的調整，心肌梗死的患病率呈現增高趨勢，心肌梗死病人的再梗死或梗死范圍的擴大直接影響病人的長期預后，尤其是住院期間心血管不良事件的發生更是影響病人的生存率及生活質量，對其長期預后具有重大影響[8]。陳亞磊等[9]研究證實，STEMI病人隨訪(52±24)個月的心血管不良事件發生率為20.6%，其中1年心血管不良事件發生率為8.3%。方文忠[10]發現STEMI病人住院期間心血管不良事件發生率高達23.5%。本研究中，不管是STEMI組還是NSTEMI組，病人住院期間內總心血管不良事件發生率在20%左右，嚴重影響病人的遠期預后。因此，急需臨床指標來對心血管不良事件的發生進行有效的預測，提高病人的生存率。近年來炎癥反應和凝血系統的激活與心血管疾病的發生發展已經成為研究的熱點。

RDW是心血管疾病近年來研究的熱點炎性因子。有研究表明，RDW水平和冠狀動脈疾病的嚴重程度相關[11]。RDW在急性心肌梗死病人預后中有著重要預測作用，ACS病人院內和3個月的死亡率與RDW值增加有關，高RDW值是STEMI病人支架內血栓形成的獨立危險因素[12-13]。RDW升高與STEMI 病人術后舒張功能障礙密切相關。有研究表明，RDW是反映NSTEMI病人罪犯血管阻塞程度的比較簡便的一個預測因子[14]。本研究分析發現早期高RDW與NSTEMI病人預后有著密切的聯系。RDW是NSTEMI病人住院期間發生心血管不良事件的獨立危險因素，高RDW在一定程度上可作為NSTEMI病人住院期間心血管不良事件發生的預測因子。ROC曲線結果顯示，RDW的臨界值為12.85%，對心血管不良事件預測的特異度為50.3%，敏感度為78.0%。高RDW組住院期間內總心血管不良事件發生率明顯高于低RDW組，此截取值雖然特異度不佳，但敏感度卻很高，而且在臨床檢測上有快速、方便、廉價等優勢，在臨床工作中發現此值升高應警惕心血管不良事件的發生，有助于早期采取措施，提高病人的生存率。探索其機制，可能與炎癥介質的激活和強烈的氧化應激致紅細胞成熟障礙，同時炎性因子抑制骨髓造血功能以及促紅細胞生成素(EPO)的釋放，影響鐵代謝、抑制紅細胞的成熟，大量未成熟的紅細胞進入血液循環，致RDW的值升高[15]。由此導致的組織氧供應的減少可能有助于解釋早期RDW升高與相關的不良心血管事件風險的增加有關。

PLR已經成為評估冠狀動脈炎癥狀態的新指標。國內有一項研究對168例ACS冠狀動脈造影病人研究發現PLR與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關，其值越高，冠狀動脈病變越重[16]。另有研究證實，在STEMI病人中較高的PLR與復發性心肌梗死、心力衰竭、缺血性腦卒中和全因死亡率相關[17]。既往有研究者曾發現PLR是STEMI病人住院期間發生心血管不良事件的獨立危險因素[18]。本研究發現，PLR 對所有急性心肌梗死病人住院期間心血管不良事件的發生不能進行有效預測，但STEMI組PLR值高于NSTEMI組(P<0.05)，不能排除本研究為非隨機試驗、回顧性研究，樣本量相對較少，且為單中心，可能存在入選病人偏倚導致的誤差，但對我院胸痛中心的工作仍具有重大指導意義。

綜上所述，PLR不能對所有急性心肌梗死病人住院期間心血管不良事件的發生進行有效的預測，治療前RDW水平升高是NSTEMI病人住院期間發生心血管不良事件的獨立危險因素，能夠對NSTEMI病人住院期間發生心血管不良事件進行有效預測，為臨床上早期發現嚴重心血管不良反應事件，并對其進行早期干預提供了新的參考。未來研究需要進一步了解全國范圍內RDW和PLR對所有急性心肌梗死病人住院期間發生心血管不良事件的預測價值，以及需要探究該結論是否具有地域差異及可能因素，同時需要前瞻性研究來完全說明問題，提供一個簡單而有效的策略，以期臨床診斷和治療。