右美托咪定復合七氟醚對非停跳冠脈搭橋術患者術中不同時點微循環及BIS值的影響

代志恒

河南省鄭州市第一人民醫院麻醉科 450000

隨著麻醉學的發展，手術麻醉與微循環之間的關聯認知越來越緊密，術中微循環狀態、器官功能、死亡風險之間的認知逐漸清晰，麻醉醫生在維持平穩的大循環基礎上進一步追求微循環的穩定，以獲得最優預后及生存質量，而心血管疾病患者微循環的改善有利于受損心肌的再灌注[1]。右美托咪定屬于新型麻醉鎮靜藥，其相關研究較多，但應用于冠脈搭橋術中時對患者微循環及麻醉深度的影響研究較少，筆者就此展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月于本院接受冠脈搭橋術治療的冠心病患者90例作為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，各45例。觀察組中男25例，女20例；年齡34～75(54.07±3.18)歲；合并高血壓38例、糖尿病14例、陳舊性腦梗死10例。對照組中男26例，女19例，年齡31～76(55.00±3.76)歲；合并高血壓40例、糖尿病16例、陳舊性腦梗死6例。兩組基礎資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：均符合冠脈搭橋術指征[2]；術前檢查射血分數均>50%；肝腎功能良好。排除標準：濫用麻醉鎮靜藥；合并阻塞性肺氣腫等嚴重呼吸系統疾病；合并室壁瘤、瓣膜狹窄、嚴重心律失常等。脫落與剔除標準：術中突發心肌梗死者。

1.3 方法 入手術室后常規監測，麻醉誘導、氣管插管、連接呼吸機，觀察組以右美托咪定、七氟醚維持麻醉，七氟醚吸入劑量控制在0.58～1.76最低肺泡有效濃度，右美托咪定靜脈輸注劑量于0.1～0.3μg/(kg·h)調控；對照組七氟醚應用劑量同觀察組，另予以瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)輸注。術中以患者肌程度、腦電雙頻指數(BIS)、各項體征變化及時予以劑量、輸注速度的調整，視情況予以血管活性藥物。

1.4 觀察指標 各項指標觀察時間點為麻醉實施前(T1)、皮膚切開前(T2)、切開皮膚時(T3)、鋸開胸骨時(T4)、離開手術室時(T5)，微循環指標以舌下微循環監測獲得，采用旁流暗視野成像儀，棉簽擦拭患者舌下，將探頭植入相應位置，獲取小血管相關參數并進入系統后臺分析，選用小血管密度(SVD)、灌注血管比例(PPV)、灌注小血管密度(PSVD)[3]3項指標分析，微循環增長為該指標較T1至少有10%的增長；以上時間點采集患者動脈血，進行乳酸濃度的測定。BIS波動范圍0～100，0為腦電活動抑制，100為完全清醒，臨床要求手術患者BIS維持在60以下。

2 結果

2.1 兩組微循環相關指標比較 隨著手術進展，兩組患者微循環指標均持續改善，T2時間點，觀察組的SVD、PPV、PSVD指標均低于對照組，在T3、T4時間點，觀察組的各指標均高于對照組(P<0.05)；T5時間點，觀察組的SVD高于對照組(P<0.05)，而PPV、PSVD與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各微循環相關指標增長幅度比較

2.2 兩組乳酸濃度比較 麻醉及手術進行后，兩組乳酸濃度逐漸升高，且較T1時均有明顯升高(P<0.05)。T2、T3、T4時間點，觀察組的乳酸濃度均低于對照組(F=4.739，P=0.018<0.05)；T5時，兩組的乳酸濃度比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組乳酸濃度比較

2.3 兩組BIS值比較 隨著麻醉時間推移，兩組BIS值在T2、T3、T4時逐漸升高，在T5時下降。T1、T2、T5時，兩組的BIS值比較無顯著差異(P>0.05)，但在T3、T4時，觀察組的BIS值顯著低于對照組(F=4.785，P=0.026<0.05)。見表3。

表3 兩組BIS值比較

3 討論

現階段藥物保守治療及微創介入法可治療大部分冠心病，當冠脈嚴重狹窄、心絞痛持續且難以緩解或某些急性心肌梗死時，多采取外科手術治療，冠脈搭橋術適用于上述癥狀患者。冠脈搭橋術一般在體外循環下或非體外循環(即非停跳)下進行，后者實施優勢在于可避免因體外循環的建立而引起的各器官并發癥，相較而言手術耗時短、患者術后下床用時短，劣勢在于術中搬動心臟、進行血管固定扭曲時干擾心臟射血功能，影響循環的穩定性，這一缺點對于術前即存在心室功能障礙、肺動脈高壓、心臟擴大等患者尤其危險[4]，可引起血流動力學、外周組織灌注的巨大波動；加之可能發生的血管再通后缺血再灌注損傷，進一步引起微循環功能的改變，而微循環可直接參與細胞間物質、能量、信息的傳遞，功能障礙發生后多系統疾病發病風險增加，不僅對患者生命安全造成威脅，還影響患者預后，因此積極控制采用非停跳冠脈搭橋手術患者的血流動力學及微循環波動幅度極其重要。正確的麻醉方式、麻醉藥物對手術轉歸有積極作用，患者在麻醉過程中處于非生理性狀態，該狀態是可逆的[5]，合適的麻醉藥物可以保證患者在冠脈搭橋術中所需的鎮靜效果，但是因藥物作用致使的微循環動力學、血流動力學改變反而影響麻醉藥物的鎮靜深度，故鎮靜深度及微循環變化是評估麻醉藥選擇正確與否的不可或缺內容。

七氟醚為吸入性麻醉劑，對患者心率變化影響較小，肌松效果可靠；瑞芬太尼是臨床較為常用的阿片受體激動劑，起效快、效果強大，但是可引起呼吸抑制、心率減慢、血壓降低等副作用，本文以此藥進行右美托咪定的對照分析。右美托咪定對α2腎上腺素受體有較強的親和力，以激動腦干中藍斑相應受體對交感神經形成抑制，減少肽類物質的釋放[6]，形成鎮痛、鎮靜、抗焦慮、催眠等效果，且鎮靜、催眠效果與生理性睡眠相似，對血流動力學的影響較小，有學者[7]提出，在一定輸注速度下，右美托咪定可加強迷走神經的張力，抑制循環系統，出現心率、血壓降低，因此本文中觀察組患者均由同一麻醉師進行麻醉管理，保證右美托咪定的小劑量靜脈滴注給藥，同時在T4后進行心臟搭橋操作時為了最大程度上減少心臟刺激及該刺激導致的微循環變化，所有患者在麻醉中以改變七氟醚濃度的方法盡量保持右美托咪定的小劑量應用[8]，最終維持有效的麻醉深度，即BIS值控制在40～60。本文結果顯示，就各指標增長幅度而言，觀察組有明顯優勢，特別是T3、T4時右美托咪定對微循環的良性影響尤為突出。乳酸濃度亦是評價微循環功能的指標之一，兩組患者經過手術、麻醉藥物刺激，乳酸含量較麻醉前明顯上升，證明麻醉藥物對微循環影響是客觀存在的；所有患者術中安排的輸液量、輸血量及尿量基本相同，但觀察組術中各節點乳酸濃度均較對照組低，表明右美托咪定對微循環是有改善功效的，原因之一可能為右美托咪定能降低兒茶酚胺水平及體循環阻力[9]，且右美托咪定還有利尿作用，對微循環的保持亦有積極作用。

術中關注點除大、小、微循環穩定外，麻醉深度決定著手術是否能順利進行，麻醉深度并無直觀的監測指標，BIS原用于大腦皮質層功能狀態的評估，后應用于麻醉、鎮靜藥物使用效果的監測，其對大腦皮質層活動狀態有較高的敏感性、特異性。本文以BIS評估右美托咪定復合七氟醚的麻醉效果，結果顯示兩組術中均達到深度鎮靜，患者應激反應減弱，但在皮膚切割刺激及胸骨割據刺激時，右美托咪定產生的鎮靜作用略優。

綜上所述，冠心病患者行非停跳冠脈搭橋術采用右美托咪定、七氟醚復合麻醉能較好地平衡心肌對氧的供需，對微循環有明確的改善效果，且鎮靜深度可靠有效。