老年冠脈搭橋患者術后譫妄影響因素的前瞻性研究*

馬富珍 段彥宏 鄭棟蓮 郭淑萍

寧夏醫科大學總醫院，寧夏銀川市 750004

隨著我國步入老齡化社會，老年冠心病日趨成為家庭和社會的重要疾病負擔[1]。冠狀動脈旁路移植術(CABG，即冠脈搭橋)是國際公認治療冠心病的最佳方式。術后譫妄指患者經歷外科手術后急性發作的注意力及全腦認知功能紊亂[2]，是CABG術后患者常見的并發癥[3]。我國CABG術后譫妄發生率為17.7%～50.6%[4]。術后譫妄可延長患者機械通氣時間，增加術后并發癥發生率和病死率，加重患者經濟負擔，影響患者生活質量[5]。

近年來，研究者逐漸認識到老年患者自身生理儲備狀態比手術更影響術后疾病的轉歸，而衰弱概念的引入可以更準確、全面地評估老年人的生理儲備狀態[6]。衰弱的老年人多系統儲備功能下降，導致機體易損性增加、抗應激能力減退[7]。有研究表明：術前衰弱是發生術后譫妄的危險因素[2]，但目前國內鮮有前瞻性研究針對老年冠心病患者群體，了解術前衰弱對CABG術后譫妄發生風險的影響。本研究采用前瞻性研究設計，探討老年CABG術患者術前衰弱等因素對術后譫妄發生風險的影響，為臨床醫護人員早期有效識別、干預冠脈搭橋術后譫妄的高危人群提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊列研究設計，選取2019年6月—2020年6月入住寧夏2所三級甲等醫院心臟大血管外科行冠脈搭橋患者168例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合WHO制定的缺血性心臟病診斷標準；(3)經外科醫師診斷同意行冠狀動脈旁路移植術者；(4)知情并同意參與本研究。排除標準：(1)合并冠狀動脈以外急性疾病，如肝、腦、腎等重要臟器疾病；(2)急診手術或再次手術行冠脈搭橋者；(3)精神障礙者。剔除標準：各種原因導致未手術或術后住院期間死亡者。

1.2 調查方法 統一主試和指導語，由4名熟悉本研究目的及方法的護士在患者入院24h內對其進行問卷調查及評估，獲取一般資料；術前48h內進行衰弱評估；于術前、術后24h內通過電子病歷記錄獲取患者術前、手術相關資料；術后1～7d進行譫妄評估。

1.3 調查工具

1.3.1 衰弱：采用Fried衰弱表型量表(Fried frailty phenotype)進行評估，包括：不明原因體質量下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、軀體活動量低5項指標，滿足3項及以上評定為衰弱[8]。

1.3.2 譫妄：評估分2個步驟[9]：第1步采用躁動—鎮靜量表(RASS)進行評估，如RASS為-4或-5分則停止，重新評估RASS≥-3分則進入第2步；第2步采用ICU譫妄診斷意識狀態評估量表(CAM-ICU)，評估內容包括：(1)意識狀態的急性改變或反復波動：觀察患者精神狀態是否與基礎水平不同或過去24h內有無意識狀態波動，若出現上述任一情況則評定為陽性；(2)注意缺損：由圖片或數字法組成，通過讓患者選出正確圖片或在聽到特定數字時握手示意來篩查其注意力，若錯誤超過2個評定為陽性；(3)思維紊亂：采用指示法和提問法，提示部分要求患者一次完成2個指令動作，完成全部指令得1分；(4)意識清晰度改變：患者RASS評分不為“0”即為陽性。

2 結果

2.1 患者一般資料 被調查168例患者年齡60～76(65.10±4.39)歲，其中男106例(63.1%)，女62例(36.9%)，均已婚、有醫保，無獨居者。月收入<1 000元者82例(48.8%)，1 000～2 999元者58例(34.5%)，3 000元及以上者28例(16.7%)；學歷為小學及以下88例(52.4%)，初中40例(23.8%)，高中及以上40例(23.8%)；術前冠脈病變支數≥3條者136例(81.0%)；66.7%的患者(112/168)存在術前合并癥，其中合并高血壓90例(53.6%)，合并糖尿病56例(33.3%)，合并腦梗死12例(7.1%)，合并腎臟疾病12例(7.1%)，合并呼吸系統疾病4例(2.4%)；本研究中患者BMI值為17.58～33.20(24.54±3.44)，根據國家衛生計生委對BMI的推薦分類標準[10]，體重過輕者(BMI<18.5)者6例(3.6%)；體重正常者(18.5≤BMI<24)66例(39.3%)；超重者(24≤BMI<28)66例(39.3%)；肥胖者(BMI≥28)30例(17.9%)。

2.2 患者CABG術術前衰弱發生狀況 本研究中發生術前衰弱者46例(27.4%)。衰弱組平均年齡(67.09±3.99)歲，高于未衰弱組的(64.34±4.30)歲(t=-3.760，P<0.001)。以中位數劃分，年齡>64歲的患者中衰弱發生率為41.5%(34/82)，年齡≤64歲患者中衰弱發生率為14.0%(12/86)，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=15.977，P<0.001)。

2.3 老年CABG術患者術后譫妄發生狀況及影響因素 本研究中發生術后譫妄者28例(16.7%)。譫妄組平均年齡(67.57±3.65)歲，高于未譫妄組的(64.60±4.38)歲(t=-2.374，P=0.020)；年齡>64歲的患者中譫妄發生率為29.3%(24/82)，年齡≤64歲患者中譫妄的發生率為4.7%(4/86)，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=18.315，P<0.001)。譫妄組平均BMI 21.81±2.36，低于未譫妄組的25.08±3.38(t=4.378，P<0.001)。以國家衛計委對BMI的推薦分類標準為依據分組，考慮到BMI<18.5者僅6例，將BMI<24者合并為一組，三組譫妄發生率差異具有統計學意義(P<0.001)。

單因素分析顯示：術后譫妄組與非譫妄組患者在年齡、BMI、是否術前衰弱3個方面有統計學差異(均P<0.05)；在性別、受教育程度、術前白蛋白、手術時間、術前有無合并癥5個方面差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。年齡、BMI、術前衰弱3個變量中：年齡與BMI不相關(P>0.05)，衰弱與年齡(r=0.310，P=0.004)和BMI(r=-0.293，P=0.007)均為弱相關，反映各變量間不存在多重共線性，可納入Logistic回歸。以術后是否發生譫妄(0=否，1=是)為因變量，年齡(0=64歲及以下，1=64歲以上)、BMI(0=BMI<24組，1=超重組，2=肥胖組)、術前衰弱(0=陰性，1=陽性)為自變量行二元Logistic回歸，結果顯示：年齡>64歲者較年齡≤64者發生術后譫妄的風險明顯增加(OR=6.123，95%CI：1.803～20.794，P=0.004)；以BMI<24組為參考，超重者發生術后譫妄的風險降低(OR=0.220，95%CI：0.073～0.668，P=0.008)；術前衰弱者較未衰弱者發生術后譫妄的風險明顯增加(OR=7.317，95%CI：2.612～20.496，P<0.001)，見表2。

表1 老年CABG術患者術后譫妄組與非譫妄組人口統計學特征和臨床基線資料比較

表2 老年CABG術患者術后譫妄影響因素的二元Logistics回歸分析(n=168)

3 討論

3.1 老年CABG術患者術前衰弱與術后譫妄的發生狀況 本研究中，患者術前衰弱發生率為27.4%，接近王灣灣等[11]對老年住院患者衰弱的研究結果(25.1%)；術后譫妄發生率為16.7%，高于呂曉艷等[12]對老年非心臟外科手術患者術后譫妄的研究結果(12.82%)，可能與本研究以行CABG術老年冠心病患者為研究對象，而不同疾病及手術類型的患者術后譫妄的發生風險有所不同有關。

3.2 老年CABG術患者術后譫妄的影響因素分析 本研究結果表明：年齡較高和存在術前衰弱是老年CABG術患者發生術后譫妄的危險因素。衰弱是年齡和軀體疾病逐漸積累的表達，隨著年齡的增長，衰弱的比率處于上升狀態[13]。在本研究中，年齡>64歲的CABG術患者中術前衰弱的發生率顯著高于年齡≤64歲患者，發生術后譫妄的風險也增加了5倍多。老齡患者器官儲備能力下降且多伴有不同程度的基礎疾病，重要組織器官及心理創傷修復能力下降，耐受手術、麻醉、心理等應激的能力差，術后并發癥發生率和死亡率高[14]。心臟手術作為較大的應激源，會引起患者內分泌、代謝及免疫功能失衡；衰弱患者應對能力尤其不足，從而處于顯著、不成比例的代償失調狀態，更易導致術后不良事件的發生[15]。

本研究還發現：與消瘦與體重正常的患者比較，超重狀態(24≤BMI<28)是老年CABG患者發生術后譫妄的保護因素。BMI是反映人體營養和健康狀況的重要指標。已有研究表明：超重患者營養風險檢出率較低[16]；與正常體質量比較，超重是老年人認知功能的保護因素[17]。此外，較高水平BMI是老年冠心病患者衰弱的保護因素[11]，也是高齡老人5年生存的獨立保護因素[11]。表明超重老年人可能在某些方面有相對高的生理儲備，因而成為保護因素。也有研究發現：對非心臟手術后進入ICU的老年患者，低體重指數(BMI<20.0)是增加術后譫妄風險的獨立危險因素之一[9]。本研究中因消瘦患者過少，老年CABG患者術后發生譫妄的BMI截斷值還有待擴大樣本進一步探索。

術后譫妄為老年患者術后常見并發癥，可導致跌倒、殘疾、死亡等多種不良結局，對患者術后生存質量影響巨大，但其識別率相對較低[18-19]。基于危險因素識別的術前干預可能降低術后并發癥的發生率，從而有效提高老年患者的預后與生存質量，減輕社會醫療負擔[20]。針對老年CABG患者，術前評定衰弱與營養狀況并及早給予積極干預，提高營養水平，改善或延緩衰弱的發展尤為重要。

本研究的局限在于：樣本量有限；納入研究的營養指標不全面；缺乏對患者認知、心理層面變量影響的探討；未進行患者出院后隨訪。有必要擴大樣本，完善和補充變量，增加出院后隨訪展開進一步研究。