乳腺癌在錐光束乳腺CT中的影像表現(xiàn)

劉鐵芳，張艷君，張雨，付巖寧，李穎

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 a. 放射診斷科；b. 乳腺外科，北京 100853

引言

乳腺癌是女性最常見、最多發(fā)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著婦女的健康和生命。乳腺癌在女性癌癥類疾病中的發(fā)生率為24.2%，我國每年新增確診的乳腺癌患者數(shù)量高達(dá)30萬，并且有年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅著女性的生命和健康[1]。乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療對乳腺癌的預(yù)后至關(guān)重要，因此選擇正確的檢查方式發(fā)現(xiàn)和評估病變對整個診療過程尤為重要。

目前乳腺的主要檢查方法為X線、超聲和MR檢查。乳腺X線攝影（Mammography，MG）作為乳腺癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的特異性，但是分辨率相對較低，并且是二維影像，腺體重疊影響觀察，特別是致密類乳腺將降低乳腺X線檢查對乳腺內(nèi)病灶的檢出率[2]。超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，應(yīng)用廣泛，但是超聲儀器和探頭頻率直接影響圖像質(zhì)量和病變的顯示，檢查者對乳腺疾病相關(guān)知識的了解、操作技能以及思維分析能力對診斷準(zhǔn)確性的影響也較大[3]。MR檢查組織分辨率高，多參數(shù)多序列可以幫助定性診斷，三維圖像有利于病變的顯示，但是成本高、操作復(fù)雜、時間長，不適用于大范圍的乳腺癌檢查[4]。

錐光束乳腺CT（Cone Beam Breast CT，CBBCT）是已經(jīng)獲得中國國家藥監(jiān)局、美國FDA、和歐盟CE Mark認(rèn)證的，具有自主知識產(chǎn)權(quán)的新型乳腺全三維CT成像技術(shù)。CBBCT成像時間短（10 s），分辨率高（0.155～0.273 mm)，可以多視角、多層厚、全三維顯示乳腺結(jié)構(gòu)，可消除組織重疊、準(zhǔn)確定位病灶、充分顯示病灶特征。且成像過程中無須壓迫乳腺，實(shí)現(xiàn)乳腺完全覆蓋。CBBCT的輻射量等同于診斷型乳腺X線攝影，且可以使用增強(qiáng)劑對致密乳腺進(jìn)行增強(qiáng)顯影掃描，進(jìn)一步提高影像表達(dá)準(zhǔn)確性。CBBCT非常適合中國女性的小尺寸、高致密乳腺應(yīng)用。CBBCT是國際首創(chuàng)的創(chuàng)新乳腺影像技術(shù)，在影像診斷評價、介入過程的影像引導(dǎo)等多方面具有極大的應(yīng)用前景。我們通過對乳腺癌在CBBCT上的影像表現(xiàn)進(jìn)行研究，以期能夠更好地利用CBBCT這項新技術(shù)達(dá)到乳腺癌的精確診斷，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年6月至2021年3月于解放軍總醫(yī)院接受CBBCT檢查的乳腺癌患者的影像學(xué)資料。入組條件為：① 同時行CBBCT平掃及增強(qiáng)掃描；② 檢查前乳腺病灶未行穿刺活檢、手術(shù)以及放化療等；③ 所有病例均經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌。經(jīng)過篩選本研究共納入30例女性患者，年齡27～62歲，平均（47±7.12）歲，11個病灶為左乳，19個病灶為右乳。本研究通過了中國解放軍總醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（審批號S2020-221-01），患者于檢查前均簽署了知情同意書。

1.2 設(shè)備與方法

本研究所使用設(shè)備為科寧（天津）醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CBBCT成像系統(tǒng)KBCT-1000。患者俯臥于檢查床上，將被檢乳腺自然垂落于掃描區(qū)域，健側(cè)上臂上抬，患側(cè)手臂自然放于身體一側(cè)。使用激光十字線定位乳房，X線管電壓49 kVp，管電流根據(jù)乳腺體積及密度不同自動調(diào)整，范圍為12～200 mA。X線管和探測器以乳房為中心進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)掃描，10 s即可獲得300幅二維投影圖像（矩陣：1024×1024），并重建為不同層厚的軸位、矢狀位、冠狀位及三維圖像。檢查采用健側(cè)乳腺平掃-患側(cè)乳腺平掃及增強(qiáng)-健側(cè)乳腺增強(qiáng)的順序交替掃描。增強(qiáng)檢查使用高壓注射筒以2 mL/s的流速注射碘海醇（濃度300 g/L），2 mL/kg，最大劑量為100 mL，120 s后以相同參數(shù)進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析

觀察病變影像并進(jìn)行分析，包括乳腺腺體類型、病變類型，以及鈣化、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化方式、分布特征等。具體如下：病變類型（腫塊、非腫塊）。腫塊類病變分析：形狀（圓形、類圓形、不規(guī)則）、邊緣[清晰、不清晰（不規(guī)則、毛刺）]及內(nèi)部強(qiáng)化方式（均勻、混雜、環(huán)形及不強(qiáng)化分隔）。非腫塊病變分析：分布特征（節(jié)段性分布、局灶分布、線樣分布、區(qū)域分布、多區(qū)域分布、彌漫分布等）及強(qiáng)化方式（均勻、混雜）。并且記錄有無鈣化、皮膚增厚及乳頭內(nèi)陷。同時統(tǒng)計之前所出報告的BI-RADS 分類結(jié)果，CBBCT報告均由1名高級和1名初級醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下給出，因為目前國際上尚無CBBCT的BIRADS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考MR的BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。BI-RADS 0類為檢查不充分；BI-RADS 1類為陰性；BI-RADS 2類為良性；BI-RADS 3類為良性可能性大；BIRADS 4類為可疑惡性；BI-RADS 5類為惡性可能性大。當(dāng)診斷結(jié)果不同時，相互協(xié)商達(dá)成一致意見。BI-RADS 1～3類歸類為良性，4類及5類歸為惡性。對照病理結(jié)果計算診斷的漏診率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行描述性分析，計算結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 掃描過程

本次研究患者均接受了增強(qiáng)掃描，單側(cè)乳腺掃描兩次，單次掃描時間為10 s，包括注射造影劑在內(nèi)的檢查總時長不超過5 min，均得到了理想的圖像。

2.2 病理結(jié)果

經(jīng)手術(shù)大體病理及免疫組化證實(shí)：浸潤性導(dǎo)管癌26例，導(dǎo)管原位癌2例，小葉原位癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌合并黏液癌1例。

2.3 影像特征比較

2.3.1 腺體類型

CBBCT掃描示：多量混雜型9例，致密型21例。

2.3.2 病灶位置

CBBCT對乳腺病灶位置判讀與手術(shù)一致，右乳外上象限13例，右乳外下象限3例，右乳內(nèi)上象限2例，右乳內(nèi)份1例；左乳外上象限7例，左乳內(nèi)上象限2例，左乳內(nèi)份1例，左乳乳暈區(qū)1例。

2.3.3 影像特征

26例為腫塊樣強(qiáng)化，4例為非腫塊強(qiáng)化，在26例腫塊樣病變中，我們統(tǒng)計了形狀（圓形或類圓形12例、不規(guī)則形14例）、邊緣（清晰1例、不規(guī)則16例、毛刺9例）、內(nèi)部強(qiáng)化特征（均勻1例、混雜19例、環(huán)形強(qiáng)化6例）、其他征象（鈣化6例、乳頭內(nèi)陷1例、皮膚增厚2例）。4例非腫塊病變均表現(xiàn)為節(jié)段性分布和混雜強(qiáng)化，并且有2例發(fā)現(xiàn)了不定型的鈣化。1例乳腺癌患者被CBBCT診斷為3類，漏診率為3.33%。患者例圖如圖1～2所示。

圖1 浸潤性導(dǎo)管癌例圖

圖2 右乳外上象限高級別導(dǎo)管原位癌例圖

2.3.4 BI-RADS分類

BI-RADS分類結(jié)果27例為5類，2例為4類，1例為3類，因為4類和5類都?xì)w于惡性，而本次研究30例患者手術(shù)病理診斷均為惡性病變，因此CBBCT診斷為3類的1例患者被誤診。

3 討論與總結(jié)

CBBCT是一種基于錐形束X射線和平板X射線探測器的乳腺專用CT成像技術(shù)，它利用錐形X線束對乳腺進(jìn)行投照，平板探測器采集圖像信息，并經(jīng)計算機(jī)三維重建處理，得到各向同性的高分辨率圖像（圖3），為乳腺疾病的篩查和診斷提供了新的成像手段[5]。由于避免了對非檢查部位的無謂掃描，CBBCT真正實(shí)現(xiàn)了對乳腺組織的細(xì)節(jié)信息捕捉，同時大大降低了對患者的輻射，徹底突破了CT技術(shù)無法應(yīng)用于乳腺檢查的世界性難題。

圖3 錐光束乳腺CT掃描系統(tǒng)工作示意圖

CBBCT相對于傳統(tǒng)的乳腺影像檢查方法，包括鉬靶、超聲及MRI，有很多獨(dú)特的優(yōu)勢：① 真三維立體成像技術(shù)使CBBCT可消除致密腺體組織重疊對病變造成的遮蔽作用[6-7]；② 具有高分辨率，并且通過增強(qiáng)掃描能夠清晰顯示病灶的形態(tài)和強(qiáng)化方式，為乳腺病變的定性診斷提供更準(zhǔn)確的信息[8]；③ 掃描時間短，單次掃描只需要10 s；④ 無須擠壓乳房，患者舒適度較好[9]，開放性的掃描環(huán)境，可以很好地避免幽閉恐懼癥；⑤ 輻射劑量低，CBBCT可以在極短時間內(nèi)獲得豐富的乳腺影像信息，其輻射劑量與乳腺X線攝影差別不大[5,10]。多項臨床研究表明平掃CBBCT診斷靈敏度類似或稍高于MG和超聲，接近MR檢查[11-13]。因此與鉬靶相比，CBBCT擁有更高的圖像分辨率，避免組織重疊，并且輻射劑量安全可控；與超聲對比，避免了對操作者能力的依賴，且能更好地識別鈣化和一些等回聲超聲難以顯示的病變；與MR對比，首先檢查費(fèi)用下降，檢查時間大大縮短，患者檢查痛苦小，避免了幽閉恐懼癥的發(fā)生，并且能識別MR上無法識別的細(xì)小鈣化，所以有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

本研究篩選了30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌的患者，從腺體類型來看，均為致密型腺體，包括多量混雜型9例、致密型21例。有研究表明致密型腺體乳腺癌的發(fā)病概率是非致密型腺體的4～6 倍[14]，與本研究的結(jié)果相符。

CBBCT所示乳腺癌病灶的位置與手術(shù)記錄是完全一致的，證明定位診斷的靈敏度為100%。根據(jù)BI-RADS分類結(jié)果，診斷漏診率僅為3.33%。因此，我們認(rèn)為，用CBBCT來診斷乳腺惡性病變漏診率較低。

在影像學(xué)特征方面，乳腺癌可以表現(xiàn)為腫塊和非腫塊類病變，腫塊性病變?yōu)?6例（86.7%），非腫塊病變?yōu)?例（13.3%），腫塊類病變相對占比較多。腫塊類病變里，圓形或類圓形12例（46.2%），不規(guī)則形14例（53.8%），因此乳腺癌可以表現(xiàn)為圓形或類圓形，也可以表現(xiàn)為不規(guī)則形，形態(tài)規(guī)則不能排除是惡性的病變。邊緣清晰1例（3.8%），不規(guī)則16例（61.5%），毛刺9例（34.6%），因此絕大部分乳腺癌病變表現(xiàn)為邊緣不清晰（96.2%），包括不規(guī)則和毛刺。而對于腫塊類病變的強(qiáng)化方式來說，均勻強(qiáng)化的只有1例（3.8%），而混雜強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化占96.2%。因此腫塊類的乳腺癌在CBBCT表現(xiàn)出與MR相似的特征[15-16]，形態(tài)不能代表腫塊的良惡性，類圓形的腫塊也可以是惡性的病變。即腫塊通常邊緣不清晰，表現(xiàn)為不規(guī)則邊緣或毛刺，其中毛刺形成強(qiáng)烈提示惡性病變。而強(qiáng)化方式方面，惡性腫瘤通常表現(xiàn)為混雜強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化，本次研究中只有1例為均勻強(qiáng)化，可能與腫塊體積尚小，未出現(xiàn)明確的壞死有關(guān)。而非腫塊類病變相對較少，本次研究篩選了4例，均為節(jié)段性分布和串環(huán)樣強(qiáng)化，也符合乳腺癌的分布和強(qiáng)化特征。在這30例病變中，我們還發(fā)現(xiàn)了8例鈣化、2例皮膚增厚及1例乳頭內(nèi)陷等伴隨征象，這些也為我們更準(zhǔn)確地診斷乳腺癌提供了幫助。

本文目的主要是探討乳腺癌在CBBCT中的表現(xiàn)，所以僅對漏診率進(jìn)行了簡單研究，因裝機(jī)時間短，缺乏大規(guī)模的病例，所以沒有進(jìn)行誤診率的研究，將在今后的工作中繼續(xù)收集整理補(bǔ)足。

總之，我們通過對30例手術(shù)證實(shí)的乳腺癌的CBBCT影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CBBCT診斷癌灶的準(zhǔn)確率為100%，診斷漏診率僅為3.33%。且乳腺癌的表現(xiàn)主要為腫塊和非腫塊類病變，邊緣不清晰、不均勻強(qiáng)化、節(jié)段分布等特征強(qiáng)烈提示惡性，如果有惡性鈣化、皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷等伴隨征象將對診斷惡性病變更有幫助意義。并且CBBCT檢查時間短，患者舒適度好，輻射劑量小，費(fèi)用相對較低，CBBCT應(yīng)用于乳腺癌的診斷和篩查有較好的應(yīng)用前景，值得我們進(jìn)一步去研究和探討。