三維/四維煊流立體成像技術對前置胎盤并胎盤植入診斷的探討

戴振強，李勇，姜立群，王春霞，張連軍，曾杰

濰坊市婦幼保健院 超聲科，山東 濰坊 261011

引言

胎盤植入的診斷往往以產后胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現，病情比較兇險，子宮切除是治療胎盤植入的主要方法，但對于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產婦，保守性治療也是一項有效的方法[1-3]。產前確診或可疑胎盤植入，可使醫生在產前做好充分準備，遇到緊急情況時當機立斷，爭取搶救時間。病理檢查是診斷胎盤植入的金標準，但這種產后診斷標準無法為孕期患者的分娩提供有價值的信息。既往產前對前置胎盤的診斷主要依靠臨床表現及超聲檢查，超聲可以清楚顯示胎盤位置、厚度及血流等情況[4-5]。而三維/四維（three/four – Dimensional，3D/4D）煊流立體成像技術（HDlive Flow）在原有二維技術基礎上搭載了全新的煊光成像平臺、煊影成像技術和煊流成像技術，能夠360°高清立體、超真動態地顯示寶寶的實時活動圖像，即便是微小的血管也能輕松快速地顯現，提高了血流的視覺敏感性，卓越的圖像質量，大大提高了臨床診斷的準確率[6-7]。但超聲檢查對檢查醫師的操作水平有極高的要求，且對于附著于子宮后壁的胎盤、肥胖孕婦及胎盤植入的檢查有一定局限性。近年來，隨著磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）技術的發展，MRI逐漸被廣泛地應用于前置胎盤、胎盤植入的診斷[8]。MRI不僅對軟組織有較高的分辨率，而且不受患者皮下脂肪、羊水量和胎盤位置的影響[9]。MRI可通過直接和間接征象判斷胎盤植入情況，是超聲診斷的重要補充，對產前診斷胎盤植入具有較高價值。但由于孕中晚期的子宮肌層變薄，胎盤植入的診斷很困難。因此，本研究分析比較MRI和3D/4D HDlive Flow對前置胎盤并胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月來我院就診并分娩的前置胎盤患者109例，本組病例經臨床或病理證實為胎盤植入者22例，年齡26～40歲，平均年齡（32.95±3.88）歲，孕次1～4次；超聲提示胎盤植入診斷孕周24～38周，平均（30.90±4.40）孕周；24～28周終止妊娠2例，29～36周終止妊娠15例，36周以上終止妊娠5例。22例患者中首次妊娠1例，有1～3次剖宮產史者15例，有流產史、宮腔操作史患者6例；中央型前置胎盤17例，邊緣性前置胎盤5例；剖宮產18例，自然分娩4例；術后臨床診斷胎盤粘連5例，胎盤植入肌層14例，穿透性胎盤植入3例。 本研究由濰坊市婦幼保健院醫學倫理委員會討論通過，符合相關要求。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI

MRI檢查（1.5 T）均采用快速成像序列，序列為半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列（HASTE），行冠狀面、矢狀面、橫軸面胎盤全貌檢查。

1.2.2 3D/4D HDlive Flow

（1）儀器：采用 GE Voluson E10彩色超聲診斷儀（美國），經腹三維容積探頭，頻率4～8 MHz，內置4D HDlive Flow及4DView處理軟件等。

（2）檢查方法：孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，放松腹部，先進行胎兒常規檢查，重點觀察胎盤位置、胎盤后間隙、胎盤內部回聲及子宮肌層厚度、膀胱線的連續性等，用彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）觀察胎盤及周圍結構血供情況，對是否有胎盤植入做出診斷。然后對可疑區域進行4D數據采集并進行圖像后處理，得到3D/4D圖像：采用容積探頭，eSTIC-4D模式，調節儀器增益、深度、頻率及速度標尺，在CDFI模式下采取入射角度 60～80°，使胎盤周圍的血流顯示達到最佳效果，選取中、高等質量掃查條件，囑孕婦緩慢呼吸，對可疑區域進行數據采集并存儲，然后選取玻璃體模式，在Render模式及OmniView模式下對容積數據進行處理，必要時選用其他模式進行數據處理，再次做出診斷，診斷由兩名資深主治及以上職稱醫師共同完成。

1.3 胎盤植入診斷標準

MRI診斷標準[10-11]：① 局部肌層變薄并弧形膨出，該征象在正常晚孕期孕婦亦較為常見，只能作為間接征象輔助診斷；② 子宮低信號聯合帶消失，為胎盤植入較為特異性征象，特別是子宮聯合帶局部中斷，但該征象與掃描層面及診斷醫師經驗有較大關系；③ T2WI胎盤內低信號，可能為胎盤內纖維素沉積所致；④ 胎盤內粗大血管流空影，此征象對胎盤植入的診斷具有重要的提示作用；⑤ 直接顯示胎盤侵入子宮肌層，植入型及穿透型可直接顯示胎盤附著處子宮肌層信號中斷，胎盤信號突入中斷肌層為胎盤植入最直接、可靠的征象；⑥ 胎盤直接侵犯盆腔內臟，為胎盤穿透子宮下段前壁或后壁植入膀胱或直腸等，較為少見；⑦ 膀胱帳篷樣改變。

3D/4D超聲診斷標準：（1）正常胎盤：可清晰觀察到胎盤后間隙聲像：子宮肌層、蛻膜界面、無回聲胎盤后血管及胎盤圖像[12]，胎盤后間隙清晰、寬度均勻，胎盤后血管與冠狀面平行走行，血管清晰可見，可迂曲擴張，但分布規則且粗細均勻雜而不亂，血流回聲稍暗淡；（2）胎盤植入：①Render模式下胎盤后間隙狹窄或消失，子宮肌層與胎盤分界欠清晰；②OmniView模式下胎盤后隙部血管顯示為橫斷面，走行方向與冠狀面垂直，血管迂曲擴張，分布雜亂，無法追蹤血管完整走行，血流回聲鮮亮，可見與母體一致的動脈搏動現象；③3D/4D血管重建圖像：胎盤底部血管異常增生、迂曲擴張隆起，分支多而雜亂，整體血管聚集呈團塊狀，可見動脈搏動。

胎盤植入的“金標準”[13]：① 經病理確診發現子宮肌層內存在絨毛組織；② 順產或剖宮產術時胎盤無法自行剝離，手動剝離困難，剝離面較為粗糙，胎盤不完整；③ 臨床綜合各種體征及檢查結果最終確診為胎盤植入。

1.4 統計學分析

應用 SPSS 13.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性) ×100%；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性) ×100%；陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

2 結果

2.1 MRI和超聲診斷情況

本組病例MRI診斷正確診斷胎盤植入15例，漏診7例，誤診4例；3D/4D診斷胎盤植入18例，漏診4例，誤診2例。與MRI相比，3D/4D在胎盤植入的診斷中各項指標（特異性和陽性預測值）均更接近金標準（表1）。3D/4D的胎盤植入聲像圖特征分布比較如表2所示。

表1 MRI和超聲對診斷胎盤植入比較（%）

表2 3D/4D胎盤植入聲像圖特征分布比較

2.2 3D/4D超聲診斷胎盤植入的超聲聲像圖表現

正常胎盤如圖1所示，Render模式下胎盤后間隙聲像圖、OmniView 模式下胎盤后隙聲像圖和3D/4D 血管重建圖像如圖2所示。

圖1 正常胎盤（胎盤后間隙消失）3D/4D重建圖像

圖2 胎盤植入3D/4D重建圖像

3 討論

前置胎盤并發胎盤植入是產科嚴重的并發癥，常引起大出血，甚至休克，增加子宮切除率，嚴重危及產婦及胎兒安全。據報道，前置胎盤患者并發胎盤植入的發生率高達50%[14]。術前準確診斷可指導手術方案的制定，因此，及時準確的診斷對孕產婦至關重要。目前，前置胎盤并胎盤植入的影像診斷主要依據經腹超聲探查，但該方法易受孕婦及胎盤位置的影響，診斷準確率較不固定[15]。MRI快速掃描技術發展迅速，已逐步應用于胎盤疾病的診斷。

HASTE序列采集速度快，對運動相對不敏感，可明顯減少運動偽影，一個掃描方位序列只需十幾秒即可完成。HASTE序列無須患者屏氣，在一次激勵脈沖后使用128個180°聚焦脈沖，主要用于生理性運動器官的T2WI，在MRI檢查中具有優勢[16-17]。

4D HDlive Flow成熟的煊流成像技術，通過細致的多切面成像分析胎盤及其相鄰組織的解剖關系，能夠提供更多、更準確的圖像數據。除此之外，4D HDlive Flow采用出色的人體工程學設計，不存在射線、光波和電磁波等方面的輻射，對人體的健康沒有任何影響。

4D HDlive Flow不但可以實時觀察可疑區域血供情況，清晰顯示血管的走行、分布狀況，其不同的圖像處理模式也可以較好地解決各項指標特異度較低的問題，具體操作如下：① Render模式下，通過不斷調整角度，使可疑區域的冠狀切面與屏幕垂直，并通過調節增益，使與可疑區域相連續的正常胎盤后間隙剛好清晰顯示，然后觀察可疑區域的胎盤后間隙是否有狹窄、消失以及胎盤與肌層是否有關聯，并通過旋轉按鈕可以連續顯示相鄰區域的胎盤后間隙情況，但要注意在此過程中要隨時調整角度，始終保持觀察切面與屏幕垂直；還可以通過次級菜單的透明模式將3D/4D重建的圖像與血流一起顯示，并調節兩者之間顯示比率來實時觀察不同部位的血供狀況，胎盤植入部位的動脈血流可見與母體一致的動脈搏動現象[18]；②OmniView模式可以顯示可疑區域血管的走行及血供狀況，是診斷胎盤植入的重要手段。首先調整角度，使可疑區域切面與屏幕垂直，選擇OmniView模式下的自由描記格式，根據自己意愿用軌跡球在胎盤后間隙自由畫線，即可顯示軌跡線經過切面的血管走行情況；沒有胎盤植入時，軌跡線顯示血管的縱切面，血管稀疏，走行平直或迂曲擴張呈蚯蚓狀，實時狀態下血流色彩穩定，無閃爍；胎盤植入時，軌跡線貼近肌層，植入部位的血管顯示為橫斷面，走行方向與冠狀面垂直，血管迂曲擴張，分布雜亂，無法追蹤血管完整走行，實時狀態下血流呈紅藍相間的彩色斑塊，色彩鮮亮，可見動脈搏動現象；當血管斜切時，可以上下平移軌跡線，以追蹤血管走行，看是否為胎盤植入；軌跡線在胎盤與肌層間平移觀察，可根據血供的豐富程度和深度大體判斷胎盤植入的類型及植入深度[19]；OmniView模式在判斷特定部位的血供情況、血管走行方面要優于3D/4D血管重建圖像，本組研究表明OmniView模式診斷胎盤植入的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值均較高，是診斷胎盤植入的最好指標；③ 3D/4D血管重建圖像：胎盤底部血管異常增生、明顯迂曲增寬隆起，異常增生粗壯的新生血管與胎盤后間隙血管相互交錯，失去正常平行結構，分支多而雜亂，整體血管聚集呈團塊狀，不容易看清楚[20]。另外，4D HDlive Flow對血流的敏感度不低于能量多普勒，eSTIC-4D模式下采集的數據重建，不受入射角度影響，而且具有眾多強大的后處理模式，不但可以實時觀察、清晰顯示胎盤血管的三級結構、有效避免運動偽像對重新圖像產生影響，還可以任意角度、任意切面顯示重建后具體部位的實時動態血供情況及血管走行、血流方向，可診斷早期胎盤植入并顯著提高診斷的準確性。

4 結論

4D HDlive Flow是一種診斷胎盤植入的可靠方法，OmniView模式是診斷胎盤植入的較好指標；4D HDlive Flow可有效提高胎盤植入診斷的準確性，對臨床診斷胎盤植入及制定治療方案具有重大指導意義。