潰瘍性結腸炎從“濕”論治探析*

秦書敏 黃馬養 吳皓萌 鄭 歡 楊元明 黃紹剛 ，5△

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，省部共建中醫濕證國家重點實驗室，廣東 廣州 510120；2.粵港澳中醫藥與免疫疾病研究聯合實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫證候臨床研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；4.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；5.廣東省中醫院楊春波學術經驗傳承工作室，廣東 廣州 510120）

潰瘍性結腸炎（UC）是一種以結直腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，為消化系統疑難病。當前西醫多以藥物治療為主，包括水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑和生物制劑等，但這些藥物長期使用存在著療效不穩定、毒副作用累積以及停藥后病情易反復等諸多問題［1-2］。中醫藥在診治UC方面具有悠久的歷史和豐富的經驗，一項納入104篇文獻共12 792例患者的文獻研究顯示，“濕”在UC活動期和緩解期中均為最主要的病理因素［3］。筆者所在嶺南地區常年氣候潮濕，在長期的臨床實踐中通過從濕論治UC獲得了滿意療效，在此基礎上進行理論的溯源和探討，總結認為“濕”是UC疾病進展的關鍵因素，貫穿了疾病發生發展的始終，其不同的變化形式影響著疾病的外在表現和病理分期，而臨床治療當以祛濕為要，在不同的病理分期和疾病階段兼顧清熱、健脾、活血、解毒等，現探析如下。

1 UC以“濕”為核心的病機特點

UC歸屬于中醫學“痢疾”“久痢”和“腸澼”等范疇，以黏液膿血便、腹瀉、腹痛和里急后重為主要表現，具有發作、緩解和復發交替的特點，多由于素體脾虛、飲食不節、外感邪氣等因素導致濕濁內生，氣機阻滯，氣血失調而起病。其中“濕”作為關鍵病理因素，處于UC發病過程的核心環節，其以不同的形態串聯起了疾病在不同病理分期的病機發展過程，如《圣濟總錄》所言“傷寒下痢，其種固多端，然皆由表實里虛，寒熱濕氣，乘虛客搏于腸胃之間”。UC活動期以濕熱蘊腸或寒濕凝滯為主，緩解期多表現以脾虛濕戀；隨著病程的延長，濕邪蘊積，損傷氣機，致脈絡瘀阻，濕瘀互結，日久釀生濕毒則導致疾病的進一步發展。其次，濕邪黏膩重著，易留滯于臟腑形成膠著狀態的病理特點也是導致UC疾病纏綿難愈，反復發作的重要原因，如《溫病條辨》有云“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已”。此外，濕邪傷人常留滯臟腑經絡，留于關節則關節重痛，留于皮膚則皮膚發斑，此亦UC常伴發類風濕性關節炎、強直性脊柱炎和系統性紅斑狼瘡等病的關鍵所在。

1.1 濕熱搏結，熏灼腸道 濕與熱相搏結導致腸道濕熱蘊阻的病理狀態常常是UC疾病復發及活動的關鍵，如《東垣十書》所說“夫腸澼者，為水谷與血另作一派……時值長夏，濕熱大盛……而主氣弱，故腸澼之病甚”。相關研究也表明，大腸濕熱證是活動期UC最主要的證候類型，濕和熱（火）是其主要病性證素［3］。濕熱之邪外感，或感受濕邪從熱而化，或飲食積滯釀生濕熱，或情志不遂，肝氣郁滯，水濕內停，郁久化熱與濕相搏而生濕熱，均可導致濕熱內蘊腸腑，與腸中氣血相搏結，大腸傳導功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡受傷，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；濕熱壅滯腸道，阻滯氣機而致腑氣不通則可引起腹痛、里急后重等癥。

1.2 寒濕內盛，凝滯腸腑 濕為陰邪，多傷陽氣，脾屬陰土，得陽始運，濕邪外感，易困阻脾陽而致水濕不運，濕濁內生，內、外濕相合從陰而化則成寒濕；或素體陽虛，外感濕邪從寒化為寒濕；或過食生冷，傷及脾陽，脾運不健，水濕內蘊，與陰寒互結而成寒濕。寒濕阻滯，下趨聚于腸道，凝滯氣血，腸膜血絡損傷而見痢下赤少白多而清稀、腹部畏寒、腹痛喜溫喜按等癥狀。有研究通過因子分析發現，活動期UC患者寒濕內盛證的占比為40.39%，僅次于大腸濕熱證［4］。此外，寒濕困阻脾陽則清氣不升，濕滯愈重；寒濕凝滯與清陽不升互為因果，常常是導致UC疾病久痢不愈，纏綿難解的重要原因。

1.3 脾虛濕蘊，正虛邪戀 脾腎虧虛、濕濁留戀的邪正相持狀態是UC緩解期的病理特點，濕易傷陽，濕濁內困日久，必損及脾腎陽氣而致脾腎不足，正氣虧虛，當正、邪處于平衡狀態或正氣相對偏勝時，疾病可趨于穩定；但當出現節令氣候變化、飲食失調、勞倦內傷、邪氣外侵、情志失調、醫者誤治等誘因打破了這一平衡時，濕邪可從誘因而發，或從陰化寒，或從陽化熱，與腸中氣血相搏結，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡受傷致下痢赤白膿血而發病，正如《金匱要略》所說“下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也”。

1.4 濕瘀互結，釀毒壅腸 UC疾病日久，濕濁蘊積，阻滯氣血；或者素體正虛，后天失于調攝，加上濕邪耗損，氣血陰陽皆可虛，氣虛無力推動血液運行，陽虛則脈道失于溫通而澀滯，血虛無以充血則血脈不利，陰虛則脈道失于柔潤而僵化，皆可導致瘀血阻滯。同時，血運不暢，更可加重氣機郁滯，影響臟腑氣化和水液代謝，亦致水濕停聚，即張仲景所言“血不利則為水”。唐容川在《血證論》中也強調“瘀血既久，亦能化為痰水”。痰濕、瘀血與寒熱之邪互為交結進一步阻滯脈道，日久則可釀生濕毒。

毒者，邪氣蘊結不解之謂也，濕毒則是濕邪蘊積日久，與它邪交結而釀生的性質險惡、危害更大的病理產物［5］，是UC疾病后期的重要病理因素，正如《醫學入門》所說“飱泄久而濕毒成澼，注于大腸，傳于少陰，名曰腸澼”。濕毒壅滯，大腸傳導不暢則見明顯腹痛和里急后重；濕毒內蘊腸腑，氣血膠著，腸絡脂膜損傷愈甚，則血敗肉腐亦甚，而見下痢膿血爛肉，如《活人書》所言“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也”。此外，濕毒壅滯腸腑經絡，變證百出，也是導致UC證候復雜，疾病發展迅速、猛烈，纏綿難愈甚至癌變的重要因素。

2 以濕為中心的治則治法

濕貫穿于UC疾病的始終，是UC病機發展的核心，故治療本病時也應以祛濕為中心，圍繞濕的病機演變采取不同的治療方法。從濕論治UC既要分清虛實，分證治之，也要標本兼顧，治病求本；如濕熱者治以清熱利濕，寒濕者以溫陽化濕為法，脾虛濕戀者則健脾祛濕以扶正祛邪，濕毒內壅者更需化濕解毒、活血通絡。

2.1 治病求本——健脾祛濕為要 UC病位在腸，與脾密切相關，文獻研究也提示脾是UC最主要的病位證素［3］，脾主運化、升清，脾胃的功能健運對促進UC疾病的恢復及維持癥狀的緩解具有重要意義。因此無論疾病處于何種病理階段，治療時都應考慮健運脾胃，疾病初期多寒濕或濕熱標實為重，此時顧護脾胃，一是防苦寒清熱或苦溫散寒之品傷及脾陽或胃陰，二是健脾運能促進水濕運化而達到祛除濕邪的目的。然而，濕濁內蘊亦不能過于補益，尚需配伍行氣化濕、運脾開胃之品。中藥五爪龍味辛甘性平，歸脾肺經，既能健脾補氣而不助熱，又能行氣化濕，尤適合以濕邪標實為主的UC初期治療中的健脾之用，配伍廣陳皮、春砂仁、廣木香等既能使補而不滯，又能醒脾護胃以助生化有源。UC疾病后期，濕毒壅滯、正氣虧虛，解毒化濕的同時更需注重脾胃的功能恢復，且當濕毒蘊久傷及腎陽時，則需脾腎同補以扶助正氣［6］。

2.2 清熱祛濕 濕熱是UC最為常見的病理狀態，治療以清熱祛濕為法，濕熱之邪含陰陽兩性，癥情復雜，病勢纏綿；熱為陽邪，用藥過寒則可傷陽礙胃，濕為陰邪，溫化過度可致化燥傷陰，因此辨別濕與熱的偏重以相應地加強清熱與祛濕治療往往能提高療效［7］。清熱有苦寒、甘寒和咸寒之別，而祛濕則分燥濕、化濕和利濕的不同，正如《黃帝內經》所言“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。黃連、黃柏、苦參、秦皮等苦寒之品既能清熱又兼以燥濕，常常為治療濕熱證的首選，且適于濕與熱膠著難解的濕熱并重之證；而蘆根、知母、羚羊角等甘寒、咸寒之品可用于口干喜涼飲、小便黃赤等津液耗傷的熱重于濕之證；當濕重于熱而見口不干不喜飲、苔膩少黃時，在燥濕的基礎上可加用藿香、佩蘭、澤蘭等化濕、利濕之品；此外，濕熱擾神者可添合歡皮、茯苓等以利濕安神［7］。

2.3 溫化寒濕 外感寒濕或內濕從陰化寒，寒濕阻滯者，治當“寒者熱之”，即用辛溫、甘溫之品以散寒祛濕，如《黃帝內經》所說“寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛，以苦堅之”。外感寒濕之邪，初起惡寒發熱、身重頭痛、痢下膿血者，可用人參敗毒散加減以辛溫散表化濕［8］。若寒濕內蘊客于腸胃，氣血滯澀，腸中津液凝滯，運化失常，傳導失司而出現泛惡嘔吐、下痢膿血等，可用不換金正氣散或胃苓湯加減以溫中散寒，化濕止痢；若見寒濕傷陽，脾胃陽虛，畏寒不渴，痢下不止，狀如鴨溏者，可用理中湯加減以溫補中陽，同時輔以木香、肉豆蔻、厚樸等以增強溫中燥濕、行氣止痛之功。若脾虛日久傷及腎陽而出現腹中冷痛，肢冷畏寒，久痢不止，完谷不化者，在溫補脾腎的同時可加用炮姜、巴戟天、淫羊藿等溫陽祛濕之品，《醫學本草》言炮姜有“溫脾腎，治里寒水瀉，下痢腸澼”之功；現代藥理研究表明，巴戟天和淫羊藿有效成分能夠通過調節炎癥或淋巴細胞凋亡減輕UC的腸道炎癥［9-10］。

2.4 化濕解毒與活血通絡并用 UC疾病后期，痰濕、瘀血與寒熱之邪互為交結，凝滯于脈道而釀生濕毒，此時治療需在化濕解毒的同時，重視活血通絡以祛除釀毒的基礎與成毒路徑。仙鶴草性平味苦，具有解毒補虛、止血止痢的功效，尤適用于濕毒已成、正氣已傷的UC中、后期治療。此外，若濕、瘀與寒邪交結釀生的濕毒，見口干多涎、腹中冷痛、舌苔白膩、下痢黏凍腥而不臭者，治療多以芳香化濕，解毒散寒為主，藥用藿香、佩蘭、土茯苓、草果、草豆蔻、白豆蔻、蒼術、花椒、蓽澄茄、附子等，同時輔以川芎、澤蘭、劉寄奴、莪術、鹿銜草等溫經通絡、散瘀止痛。若濕、瘀與熱交結而釀生的濕毒，見口渴口黏、心煩焦躁、舌苔濁膩、下痢膿血腥臭者，治療則以清熱燥濕，涼血解毒為主，方用黃連解毒湯，常用藥物包括鴉膽子、白頭翁、馬齒莧、地錦草、敗醬草、龍膽草等，輔以涼血活血之茜草、赤芍、地榆、鳳尾草、紫珠草等，此類藥物既能清熱燥濕，又能解毒活血，使已成之濕毒得化的同時又祛除了濕毒釀生的環境和基礎。

3 病案舉隅

患某，男性，24歲，2021年10月12日初診。主訴：反復膿血便2年。現病史：2年前開始解膿血便，日3～4次，至當地醫院腸鏡檢查提示乙狀結腸及直腸廣泛潰瘍，病理結果提示黏膜活動性慢性炎癥，并見隱窩炎及隱窩膿腫，診斷為：UC，活動期，左半結腸型，后長期口服美沙拉嗪治療，便血癥狀時有反復。現患者大便稀溏，伴膿血，日3～4次，里急后重感，時有脘腹隱痛，納食一般，睡眠正常，舌淡紅，邊有瘀斑，苔薄黃稍膩，脈細滑。西醫診斷：UC，活動期，慢性復發型。中醫診斷：痢疾。辨證：脾虛為本，濕阻化熱，氣血瘀滯。處方：黃連10 g，地榆15 g，赤芍15 g，水蛭3 g，仙鶴草15 g，救必應15 g，火炭母15 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，木香10g，陳皮5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。2021年11月3日二診，訴服藥3劑后即無膿血便，現大便仍不成形，日2～3次，腹痛較前改善，里急后重感明顯減輕，納食一般，睡眠正常。舌淡紅，瘀斑較前減少，苔薄白稍膩，脈弦細。處方：原方黃連減至5 g，去火炭母、救必應，加砂仁5 g（后下），蒼術10 g，炒薏苡仁15 g，山藥20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。2022年5月9日三診，患者已守上方治療5個月，現大便日1～2次，成形，無黏液膿血便，無腹痛，納食可，睡眠正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。結腸鏡檢查示：乙狀結腸及直腸可見散在肉芽樣增生，黏膜未見潰瘍及糜爛，結合病史，符合UC治療后表現。

按語：患者既往病已2年，脾胃已虛而濕邪留滯腸絡未能盡除，當遇勞倦、飲食和情志失調等誘發，從熱而化則蘊生濕熱，與腸中氣血相搏結，阻滯氣血，損傷腸絡則致膿血便反復發作。當疾病活動以膿血便為主時，治療以燥濕清熱，涼血止血為先，用以黃連清熱燥濕、瀉火解毒，救必應清熱利濕，地榆清熱解毒、涼血止血，赤芍涼血清熱、散瘀止血，火炭母涼血解毒、利濕消滯，陳皮、木香既能燥濕又可行消氣滯，仙鶴草補虛止痢止血；同時顧護脾胃，以黨參、茯苓、白術健脾助運以消生濕之源。二診時血便已止，而大便溏稀，是以熱易消而濕難除，治以健脾化濕為要，因此原方減黃連去火炭母、救必應，而加以薏苡仁、蒼術、砂仁、山藥，即為輕清熱之功而增強健脾化濕之力。濕濁留滯難除，非久久為功不能速祛，守方5月方見諸癥漸除。

4 結 語

內外之濕停聚腸腑經絡，與寒、熱、瘀、毒等致病因素和病理產物相互作用而導致不同的病理狀態，造成UC病機證候變化繁多，變證百出。但“濕”仍是貫穿疾病發生發展始終核心因素，與各種致病因素和病理產物相膠結而影響著疾病的外在表現和進展。脾虛是內外濕致病的基礎，脾運得當，則水濕得化，因此在顧護脾胃的同時，以濕作為病機核心的治則治法可體現中醫治療UC的臨證特色。