自擬益氣活血湯聯合西藥對急性心肌梗死患者的臨床觀察*

趙海云 李 蘭 張 磊 董明明 羅 東 方 翔

（1.四川省達州市中西醫結合醫院，四川 達州 635000；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞引起心臟急性、持續性缺血缺氧導致心肌壞死的一種常見心血管急危重癥［1］。據統計［2］，AMI發病率呈逐年上升趨勢，成為嚴重的健康問題。目前，臨床上主要選取尿激酶溶栓為首選治療，在一定程度上能有效緩解患者的臨床不適癥狀，但仍有部分易發生心絞痛、再發心梗，影響患者預后。近年來，中醫中藥逐漸應用于AMI的治療。中醫學將AMI歸為“胸痹”“真心痛”“心痛”，陳可冀院士認為本病病機為正氣不足，久則瘀滯心脈，心脈血液受阻、不通則痛，治當益氣活血化瘀，促進心肌血管新生。自擬益氣活血湯是達州市中西醫結合醫院治療AMI協定方，可益氣活血、祛瘀止痛，但其作用機制尚未深入研究，有待進一步探討。基于此，本次試驗觀察自擬益氣活血湯聯合西藥對AMI患者臨床療效及其機制研究，旨在為患者提供更有效的臨床治療方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷參照《ST段抬高急性心肌梗死治療指南》［3］標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］制定，屬于氣虛血瘀證。納入標準：符合上述診斷標準；胸痛持續超過30 min；心肌酶升高大于正常值2倍；入組前1個月內未參加其他臨床研究；依從性好，均能接受口服中藥液的治療，能夠完成試驗；研究獲本人及家屬同意，如實掌握方案并簽署同意書；入選病例均獲得倫理委員會通過。排除標準：伴腫瘤及未按規定服藥者；藥物治療過敏者；伴重要臟器嚴重功能不全者；伴自身免疫性疾病者；伴造血系統嚴重損傷者；伴認知障礙或精神疾病者；伴神經官能癥等致胸痛者；未按規定用藥及檢查，存在中藥禁忌證或過敏者。

1.2 臨床資料 選擇達州市中西醫結合醫院2019年2月至2022年2月收治的AMI患者100例，按隨機數字表法分為兩組各50例。對照組男性28例，女性22例；年齡（62.97±7.53）歲；病程（6.74±1.56）年；體質量（67.58±9.64）kg；心功能分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例；梗死部位分型為前壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死17例，前間壁心肌梗死15例，其他部位梗死10例；合并疾病為高脂血癥21例，高血壓病19例，糖尿病10例。觀察組男性27例，女性23例；年齡（63.54±6.92）歲；病程（6.59±1.43）年；體質量（66.97±8.65）kg；心功能分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例；梗死部位分型為前壁心肌梗死7例，下壁心肌梗死19例，前間壁心肌梗死15例，其他部位梗死9例；合并疾病為高脂血癥20例，高血壓病18例，糖尿病12例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組臨床予臥床休息，吸氧，心電監護，立即給予溶栓治療，另外高脂血癥、高血壓病、糖尿病患者予對癥處理，對照組予尿激酶（麗珠制藥廠，國藥準字2H4404607）150萬U溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，在30 min滴完；口服拜阿司匹林（德國拜耳公司，國藥準字H20130192）300 mg，連服3 d后改100 mg/d；氯吡格雷（賽諾菲公司，國藥準字J20130083）每天75 mg；阿托伐他汀（輝瑞制藥，國藥準字H20051408）20 mg，每晚1次；低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20040119）5 000 IU，皮下注射，每12小時1次，5～7 d后停用［5］。觀察組在此基礎上加服自擬益氣活血湯：人參、黃芪各30 g，桃仁15 g，紅花、當歸、生地黃、柴胡、牛膝各10 g，川芎、丹參、桔梗各8 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g。隨癥加減：若瘀痛入絡者，加全蝎、地龍、三棱、莪術各10 g；氣機郁滯較重者，加川楝子、香附、青皮各10 g；脅下痞塊者，加丹參、郁金、蟲、水蛭各8 g。水濃煎，每日1劑，分2次溫服，每次100 mL。兩組均連續治療14 d。

1.4 觀察指標 1）心功能指標：行心臟彩超檢測左心房內徑（LAD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）各指標。2）中醫證候評分：根據《中藥新藥臨床試驗指導原則》［4］進行評分。主證：胸脅作痛、心悸。次證：面色晦暗、唇甲青紫、乏力；主證0～6分，次證0～3分，計分越高，癥狀越重。3）炎性因子及超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）水平：抽取患者治療前后空腹靜脈采血5 mL，3 000 r/min，離心10 min，取血清置-70℃保存，采用酶聯免疫吸附法，主要包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、N末端心房利鈉肽（NT-proANP）、N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）、SOD、MDA、NO水平。

1.5 療效標準 參考文獻［6］擬定。好轉：患者不適癥狀消失，檢查恢復正常。有效：癥狀明顯緩解，檢查基本正常。無效：癥狀未改善甚至加重，檢查未見改善。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，如心功能指標、中醫證候評分、炎性因子等，計數資料采用%表示如療效；分別行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 見表2。治療后，觀察組心功能較對照組顯著改善（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后LAD（mm）41.51±3.12 36.24±2.45*△41.59±2.53 39.56±2.47*LVESD（mm）49.62±3.75 39.45±2.56*△49.53±3.48 43.46±2.35*LVEDD（mm）62.83±5.36 55.47±4.83*△61.72±4.52 58.93±4.94*LVEF（%）35.32±4.32 60.43±5.73*△35.47±3.54 49.65±3.73*

2.3 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表3。治療后，兩組證候評分均降低（P＜0.05）。觀察組中醫證候評分較對照組更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后胸脅作痛4.95±1.54 1.54±0.62*△4.82±1.37 2.53±0.48*心悸5.12±0.65 1.36±0.36*△4.96±0.58 2.71±0.47*面色晦暗2.81±0.19 1.86±0.32*△2.78±0.21 2.13±0.24*唇甲青紫2.85±0.13 1.53±0.24*△2.84±0.22 2.12±0.34*乏力2.79±0.17 1.46±0.12*△2.87±0.13 2.04±0.35*

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療后，兩組患者血清中TNF-α、IL-6、NT-proANP、NT-proBNP表達均明顯降低（P＜0.05），觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（pg/mL）295.63±19.54 85.47±15.63*△289.74±21.65 151.58±18.74*IL-6（ng/L）219.43±15.36 78.62±8.46*△212.69±14.58 124.92±9.85*NT-proANP（ng/L）3 916.13±119.35 1 253.46±67.53*△3 846.15±128.42 1 865.24±85.34*NT-proBNP（ng/mL）4 158.23±251.34 1 273.49±128.53*△4 126.15±249.43 2 175.23±137.84*

2.5 兩組治療前后SOD、MDA、NO水平比較 見表5。治療后，觀察組血清SOD、NO表達顯著高于對照組，MDA表達顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后SOD、MDA、NO水平比較（μmol/L，±s）

表5 兩組治療前后SOD、MDA、NO水平比較（μmol/L，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后SOD 76.58±9.37 97.34±3.25*△77.95±9.24 86.54±10.15*MDA 7.91±0.64 4.56±0.52*△7.83±0.45 5.92±0.36*NO 45.73±5.46 68.46±8.53*△46.12±8.52 54.96±7.64*

3 討 論

AMI是在動脈粥樣硬化基礎上，冠脈管腔突然阻塞，冠脈缺血缺氧所致的心肌壞死。再灌注是治療AMI關鍵環節，早期快速開通梗死冠脈，可以有效減少患者死亡，改善預后。但基層醫院因受設備、技術及經濟等影響，溶栓仍為首選方案。

AMI尿激酶溶栓再通率在60%～80%［7］，能夠快速控制病情，提高藥物見效時間。但再通后容易引起再灌注損傷，并發心律失常、心衰等，效果難以令人滿意。中醫藥在心血管疾病防治優勢逐漸被認可。我院在西醫基礎上加中藥自擬益氣活血湯取得較好效果。中醫學認為本病主要病機為氣虛血瘀，血不行瘀阻心脈，血瘀貫穿始終，治療應益氣活血、祛瘀止痛。自擬益氣活血湯來源于獨參湯及血府逐瘀湯，《醫林改錯》所言“元氣既虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀”。方中人參補氣。黃芪益氣固表，為“補氣諸藥之最”。黃芪甲苷可通過調控蛋白激酶D1-組蛋白脫乙酰酶5-血管內皮生長因子信號通路促心肌梗死大鼠血管新生。人參合黃芪共為君藥。川芎擴血管、改善微循環。當歸可抗心律失常，改善微循環，抗血小板聚集。桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛。赤芍、牛膝活血通經、散瘀止痛，丹參活血，川芎引血下行，上藥合用，共為臣藥，助君藥活血祛瘀；生地黃、當歸養血益陰、清熱活血。桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏益氣活血、祛瘀止痛之功效。

現代藥理學發現，桃仁［8］能增加股動脈血流量及降低血管阻力，對血管壁有直接擴張作用。紅花［9-10］對抗α-腎上腺素能受體的作用而使血管擴張，直接收縮血管，興奮心臟，增加血流量，抑制血小板聚集，改善血流阻滯。赤芍［11］有改善血液流變性作用，使中、低切速下全血黏度降低，降低血小板聚集性。川芎［12］含揮發油、川芎嗪等，可改善血管內皮功能，降低血流阻力，抗氧自由基、抗血小板聚集等作用。丹參［13］抗缺血-再灌注，改善心肌損傷、抗動脈粥樣硬化、保護內皮細胞。桔梗皂苷［14］有抗炎作用，能降低冠狀動脈阻力，增加血流量，其水提取物可增強巨噬細胞吞噬功能，增強中性白細胞的殺菌力。中藥藥理學表明，自擬益氣活血湯可明顯保護心肌，改善心肌缺血，改善血管微循環，抑制血小板聚集，調節血管內皮細胞，降低血液黏稠度。

本研究結果表明自擬益氣活血湯加減聯合西藥對急性心肌梗死患者臨床療效確切，可有效提高臨床療效，改善心功能狀態及中醫證候積分。這可能是因為吸氧、雙抗、降壓等治療可緩解臨床癥狀，尿激酶溶栓可激活纖溶系統，促使血栓溶栓，有效降低血脂表達，減少氧化應激反應，達到治療目的。加服自擬益氣活血湯，疏通瘀塞氣血，冠脈通暢，改善心肌缺血，同時抑制血小板黏附，調理陰陽平衡，降低血液黏度。自擬益氣活血湯聯合西藥可以有效抑制AMI患者心肌重塑。AMI患者常伴隨炎性因子紊亂，炎癥因子可降低心肌收縮力，促進心肌細胞死亡［15］。TNF-α、IL-6等表達隨心臟功能分級而變化。本結果表明，自擬益氣活血湯加減聯合西藥通過調節TNF-α、IL-6、NT-proANP、NT-proBNP等水平，改善AMI患者炎癥反應。治療后，觀察組血清SOD、NO表達顯著高于對照組，MDA表達顯著低于對照組，且觀察組較對照組改善更為顯著。在AMI發生發展中，過度血管氧化應激易損傷冠脈血管細胞，引起血小板黏附于內皮細胞，增加發病風險。MDA屬于膜脂過氧化產物，SOD屬于抗氧化酶，可清除自由基，MDA及SOD反映機體氧化應激狀態［16］；NO可降低血小板活性，反映血管內皮功能［17］。結果顯示自擬益氣活血湯聯合西藥能進一步減輕急性心肌梗死患者氧化應激，減少SOD的消耗和MDA的產生，保護血管內皮細胞，NO表達升高，改善心肌微循環、抑制血栓形成，且沒有增加患者出血風險。

綜上所述，自擬益氣活血湯聯合西藥對急性心肌梗死患者臨床療效確切，改善心功能及中醫證候評分，降低炎癥反應，緩解氧化應激狀態。