三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法治療椎間盤源性腰痛急性期的臨床觀察*

晏 飛 陳星燃 侯瑩瑩 謝雙喜 李連泰 王書君 劉艷偉△

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2.頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，河北 承德 067000）

椎間盤源性腰痛（DLBP）是一種以椎間盤退行性病變?yōu)槌Ｒ姴±硖卣鞯奶弁淳C合征，患者發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為腰部持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀［1-2］，若處理不及時(shí)，甚至?xí)l(fā)下肢肌肉萎縮，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。西醫(yī)治療DLBP急性期患者多采用止痛藥物、物理療法等非手術(shù)療法，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但對改善椎體功能效果不明顯；而外科手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用較高，患者不易接受［3-4］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰痹”等范疇，多與肝腎不足、外感風(fēng)寒濕邪、脈絡(luò)瘀阻等有關(guān)［5］。三痹湯首次記載于《婦人大全良方》，具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛、補(bǔ)益肝腎等功效［6］，在痹證治療中具有重要價(jià)值。脊柱微調(diào)整脊手法是一種可通絡(luò)止痛、激發(fā)經(jīng)氣的推拿手法，有助于促進(jìn)脊柱平衡重建［7］。本研究通過采用三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法治療66例寒濕痹阻型DLBP急性期患者取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《脊柱外科學(xué)》［8］中關(guān)于DLBP急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中寒濕痹阻證的相關(guān)內(nèi)容。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲者；入組前未進(jìn)行DLBP相關(guān)藥物或治療措施者；患者對本次研究內(nèi)容均知曉，自愿簽署知情同意書者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腰椎手術(shù)者；影像學(xué)檢查顯示腰椎峽部裂、腰椎管狹窄者；合并嚴(yán)重脊柱器質(zhì)性病變者；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害或馬尾神經(jīng)受壓體征，亟需手術(shù)治療者；處于妊娠期或哺乳期婦女者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；近期參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2021年1月至2022年1月筆者所在醫(yī)院收治的DLBP急性期（寒濕痹阻證）患者66例為研究對象，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的66例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各33例。觀察組男性19例，女性14例；平均年齡（45.82±3.93）歲；平均病程（14.28±0.53）個(gè)月。對照組男性20例，女性13例；平均年齡（45.56±3.87）歲；平均病程（14.05±0.64）個(gè)月。將兩組性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識(shí)》［10］予鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)常規(guī)治療措施，患者口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072），每次1粒，每日1次；甲鈷胺膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052315）口服，每次1粒，每日3次。2）觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上予以三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法治療。三痹湯，組成：黨參、杜仲、懷牛膝、川續(xù)斷、炙黃芪、茯苓、白芍各15 g，秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝、川芎各10 g，生甘草5 g，細(xì)辛3 g。中藥湯劑由醫(yī)院中藥房制備提供，每日1劑，分早晚2次溫服。脊柱微調(diào)整脊手法：根據(jù)馮氏坐位脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法［11］進(jìn)行改良，分為腰部放松、脊柱微調(diào)、整脊調(diào)衡3個(gè)步驟。首先指導(dǎo)患者取俯臥位，醫(yī)師在患者患側(cè)痛點(diǎn)部位及周圍進(jìn)行揉法、點(diǎn)法、按法、顫法等操作，力度適中，并對患者腰椎雙側(cè)椎旁肌肉進(jìn)行分筋、理筋等操作，力度循序漸進(jìn)，由輕到重，以患者能承受力度為宜；囑患者一側(cè)下肢外展后，醫(yī)師移至床尾，雙手握住患者的內(nèi)、外踝上方，對其下肢縱軸方向逐漸進(jìn)行牽引拉伸，于痛點(diǎn)位置加重其作用力，最后一次牽拉時(shí)保持牽引位置，并快速進(jìn)行順勢牽拉，直至聽見患者腰部出現(xiàn)“咯嗒”響聲，另一側(cè)同上述操作；最后指導(dǎo)患者以雙腿分開姿勢端坐在脊柱整復(fù)正骨椅上，固定妥當(dāng)后，醫(yī)師位于患者右后方，雙手拇指各沿著腰椎棘突旁由上向下觸摸偏歪的棘突，做好標(biāo)記，囑患者將右手置于枕后，左前臂經(jīng)胸前貼于右側(cè)胸壁，醫(yī)師穿過患者胸前將右手放于其左肩上，其左手拇指頂住棘突右后側(cè)，患者進(jìn)行前彎腰俯身右轉(zhuǎn)動(dòng)作，醫(yī)師左手拇指用力向左，右手配合，聽到“咯嗒”響聲后表明棘突歸位，另一側(cè)同上述反方向操作，最后囑患者取端坐位，醫(yī)師對其兩側(cè)夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)穴進(jìn)行點(diǎn)按后，使用掌平推法以結(jié)束治療。兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛程度：使用視覺模擬疼痛評分（VAS）評價(jià)兩組患者的疼痛嚴(yán)重程度，分值范圍為0～10分，患者VAS評分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。2）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：使用ODI指數(shù)對兩組患者的腰部功能障礙程度進(jìn)行評價(jià)，分為疼痛強(qiáng)度、睡眠、生活自理等10個(gè)項(xiàng)目，總分分值范圍為0～50分，ODI得分越高提示患者的腰部功能障礙情況越嚴(yán)重。3）腰部活動(dòng)度：使用骨科量角尺對兩組患者的胸腰關(guān)節(jié)的前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行測量。4）炎癥指標(biāo)：指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的肘部靜脈血樣本，運(yùn)用ELISA法檢測炎癥指標(biāo)水平。5）兩組綜合療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：患者腰腿痛感基本消失，無活動(dòng)障礙，直腿抬高70°以上，日常生活工作基本恢復(fù)。顯效：患者腰腿痛感明顯改善，活動(dòng)障礙明顯改善，日常生活工作中偶有不適感。有效：患者腰腿痛感有所緩解，腰部存在明顯壓痛，活動(dòng)障礙因運(yùn)動(dòng)急性加重。無效：患者臨床癥狀和體征未改善甚至加重。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS和ODI評分比較 見表1。兩組治療前VAS和ODI評分比較，差別均不大（P＞0.05）。兩組治療后VAS和ODI評分與治療前比較均下降（P＜0.05），且觀察組治療后VAS和ODI評分均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS和ODI評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS和ODI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=33）對照組（n=33）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評分7.24±1.55 1.58±0.56*△7.15±1.62 3.31±0.78*ODI評分34.89±2.54 10.12±0.85*△34.51±2.78 15.17±1.54*

2.2 兩組治療前后腰部活動(dòng)度比較 見表2。兩組治療前前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度比較，差別均不大（P＞0.05）。兩組治療后前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度與治療前比較均增大（P＜0.05），且觀察組治療后前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度均大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腰部活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組治療前后腰部活動(dòng)度比較（°，±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=33）時(shí)間治療前治療后治療前治療后前屈30.15±2.33 46.52±1.58*△30.08±2.41 40.11±1.97*后伸15.84±2.65 24.51±1.52*△15.69±2.72 19.87±1.84*左側(cè)屈16.55±2.58 28.57±1.89*△16.23±2.62 24.15±2.12*右側(cè)屈16.78±2.54 27.94±1.28*△16.54±2.78 23.74±1.89*左旋21.84±3.52 29.54±1.57*△21.52±3.87 24.74±1.95*右旋21.62±2.12 29.41±1.48*△21.34±2.55 25.18±1.88*

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較 見表3。兩組治療前TNF-α、IL-6水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后TNF-α、IL-6水平與治療前比較，均下降（均P＜0.05），且觀察組治療后TNF-α、IL-6水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

組別 時(shí)間TNF-αIL-6觀察組（n=33）對照組（n=33）治療前治療后治療前治療后24.78±2.54 14.12±1.05*△24.39±2.79 18.77±0.89*20.15±1.87 11.28±1.21*△19.97±1.92 14.79±0.77*

2.4 兩組綜合療效比較 見表4。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組綜合療效比較（n）

2.5 兩組安全性比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

DLBP是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的疼痛性疾病，約占全部腰部疼痛疾病的30%～40%，急性發(fā)作時(shí)容易出現(xiàn)持續(xù)性的腰部疼痛和活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和日常工作。目前多數(shù)研究認(rèn)為本病的發(fā)生與椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、代謝功能異常、炎癥反應(yīng)、免疫異常等因素有關(guān)［12-13］，而采用手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)速度慢，因此開展無創(chuàng)的保守治療對緩解急性期DLBP患者臨床癥狀具有重要價(jià)值。中醫(yī)學(xué)中并無“椎間盤源性腰痛”這一病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，可歸于“腰痛病”“腰痹”“痹證”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次記載了“腰痛病”，并指出腰痛病位在腎，經(jīng)絡(luò)歸屬于督脈，而《證治準(zhǔn)繩·腰痛》中記載“有風(fēng)，有濕，有寒……有挫傷……有淤血……皆標(biāo)也，腎虛其本也”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家指出本病的發(fā)生與外邪存在密切關(guān)聯(lián)，其本在腎，其標(biāo)為瘀血、寒濕或濕熱［14］，而風(fēng)寒濕邪是重要的致病因素，風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，引發(fā)疼痛癥狀，急性期以邪實(shí)為主，治法宜祛風(fēng)散寒、除濕止痛，兼以補(bǔ)益肝腎。

三痹湯方中防風(fēng)、細(xì)辛、秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)散寒、除濕止痛；杜仲、懷牛膝、川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨；黃芪、茯苓、甘草、川芎、黨參補(bǔ)血活血；桂枝助化陽氣、通絡(luò)活血，具有顯著的祛風(fēng)散寒效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，三痹湯所含有效成分具有良好的抗炎止痛、改善血液循環(huán)、促進(jìn)骨質(zhì)生成、調(diào)節(jié)免疫等作用，在治療骨傷科疾病、急慢性筋骨病中應(yīng)用效果良好［15-16］。脊柱微調(diào)整脊手法是筆者科室在傳統(tǒng)推拿手法的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年治療經(jīng)驗(yàn)所形成的方法，在整脊過程中定位、定方向和定點(diǎn)更準(zhǔn)確，進(jìn)一步促進(jìn)患者脊柱平衡的重建，在臨床治療腰部疾病中取得良好效果。本研究將三痹湯與脊柱微調(diào)整脊手法聯(lián)合應(yīng)用于DLBP急性期患者的治療中，結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率高于對照組，說明三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法治療DLBP急性期的臨床療效良好。

此外本研究通過觀察兩組患者治療前后的VAS和ODI評分以評價(jià)疼痛、功能障礙改善情況。VAS評分是臨床常用的評估疼痛嚴(yán)重程度的方法之一，而ODI評分是應(yīng)用較為廣泛的評估腰椎功能恢復(fù)情況的重要方法［17］。本研究兩組治療后VAS和ODI評分均有下降，觀察組治療后VAS和ODI評分均低于對照組，表明三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法治療有助于緩解DLBP急性期患者的疼痛程度和腰椎功能障礙情況。同時(shí)觀察組治療后前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)角度均高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法有助于改善患者的腰椎活動(dòng)度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為化學(xué)免疫異常所致的炎癥反應(yīng)在DLBP的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用［18-19］，而TNF-α、IL-6對反映機(jī)體炎癥水平具有重要價(jià)值。本研究兩組治療后TNF-α、IL-6水平與治療前比較均下降，且觀察組治療后TNF-α、IL-6水平均低于對照組，表明相較于單純使用西醫(yī)治療，聯(lián)合三痹湯加減口服、脊柱微調(diào)整脊手法治療有助于降低患者血清TNF-α、IL-6水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，三痹湯加減聯(lián)合脊柱微調(diào)整脊手法治療DLBP急性期的臨床療效良好，有助于緩解患者的疼痛程度和腰椎功能障礙情況，改善腰椎活動(dòng)度，降低血清TNF-α、IL-6水平，值得臨床應(yīng)用推廣。