抗支糖漿在寒地兒童咳嗽變異性哮喘急性發(fā)作期中的應(yīng)用*

李勇軍 司秀影 景偉超 胡其回 劉璐佳 王有鵬△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

咳嗽變異性哮喘（CVA）為一種特殊的哮喘形式，是目前兒童慢性咳嗽最主要的病因［1］，且發(fā)病率逐年上升。其急性發(fā)作期主要癥狀為咳嗽劇烈，晨起和夜間較重。中醫(yī)一般從風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濕、氣虛等角度辨證施治，治愈率較高且遠(yuǎn)期療效較佳，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。“寒地”特指我國北部疆域1月平均氣溫在-18℃以下的城市。我們?cè)陂L期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，寒地小兒發(fā)病具有鮮明的地域特色［2］，故從寒地兒童CVA的致病因素出發(fā)，剖析其發(fā)病特點(diǎn)，探索抗支糖漿在寒地兒童CVA急性發(fā)作期治療中的應(yīng)用，并根據(jù)寒冷地區(qū)風(fēng)寒、燥熱、濕熱邪氣的特點(diǎn)進(jìn)行加減化裁。現(xiàn)總結(jié)如下，望可拋磚引玉，拓展寒地兒科疾病的診療思路。

1 寒地兒童CVA急性發(fā)作期發(fā)病特點(diǎn)

《素問·異法方宜論》言“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”。寒地氣候寒冷、季節(jié)交替迅速、飲食偏嗜等造就了寒地風(fēng)寒、燥熱、濕熱邪氣多見的特點(diǎn)［3］。肺位居高，為一身之華蓋，易受外邪侵襲，而寒地邪氣猖盛，種類突出，多直犯肺系，礙其氣機(jī)，膨滿作咳，發(fā)為CVA，并獨(dú)具特色，現(xiàn)分述于下。

1.1 風(fēng)寒束肺，肺失宣降 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“北方生寒”，寒地四季分明，冬季嚴(yán)寒漫長，寒風(fēng)凜冽，最低氣溫達(dá)零下三十余度，冰封期長達(dá)半年之久［4］，兒童長期處于嚴(yán)寒環(huán)境，易于感觸寒邪。此外，寒地屬溫帶大陸性季風(fēng)氣候，四季多風(fēng)，風(fēng)為百病之長，常兼夾寒邪侵犯人體。肺主皮毛，司腠理開合，開竅于鼻，風(fēng)寒之邪自口鼻或皮毛而入，客于肺衛(wèi)，致表衛(wèi)失司，衛(wèi)陽受遏，肺氣失宣，出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽癥狀。小兒生理上肺常不足，宣肅功能稚嫩，感邪之后，氣機(jī)不暢，咳嗽往往頻繁劇烈。寒性收引，風(fēng)寒襲人，多見咽癢聲重，痰液清稀。《靈樞·衛(wèi)氣行篇》云“衛(wèi)氣之行……晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯堋保归g衛(wèi)氣行于體內(nèi)，失于溫煦，加之小兒夜間衣著極少，睡眠習(xí)慣不當(dāng)，常翻滾蹬被，家長又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間寒冷暴露多致咳嗽夜間較重，正如《素問·風(fēng)論篇》言“肺風(fēng)之狀……晝?nèi)談t瘥，夜幕則甚”。此外，朱丹溪曾提出“小兒陽常有余，陰常不足”的學(xué)說，寒地小兒在外寒刺激下多腠理緊束，風(fēng)寒之邪難以外解而迅速郁生內(nèi)熱，表現(xiàn)為咽部紅腫，咳劇氣促，痰液轉(zhuǎn)黃，質(zhì)地黏稠。

1.2 燥熱灼肺，肺失濡潤 《通俗傷寒論·秋燥傷寒》言“深秋初涼，西風(fēng)肅殺……久晴無雨，秋陽以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)溫為重”，寒地秋冬漫長早至，草木凋零，暑往寒來，燥氣下迫，燥氣通于鼻迫于肺而傷肺氣。此外，寒地秋季室外寒冷，人們緊閉門窗，屋內(nèi)干燥；初冬便已供暖，室內(nèi)溫度較高，水分蒸發(fā)量大，小兒多不能及時(shí)補(bǔ)充水分；冬季室外冰雪凍結(jié)道路，行走不便，易摔倒磕碰，故多久居室內(nèi)觀看電子產(chǎn)品［5］，久視傷血，久居干燥環(huán)境易生燥邪，故秋、冬二季燥熱亦為多見。寒地氣候剛烈干燥，燥性干澀，易傷津液，《秋燥論》言“焦其上首，而燥氣先傷上焦華蓋”，燥熱多犯肺系，而見口舌干燥、鼻干、皮膚干燥少汗、咳嗽少痰或無痰或僅見少量黃色痰塊而不易咳出。寒地兒童久居燥熱環(huán)境，燥熱難以痊愈，日久損傷陰液，夜間陽行于內(nèi)，蒸騰陰液，產(chǎn)生內(nèi)燥，內(nèi)外相合，則夜間干咳頻重。

1.3 濕熱蘊(yùn)肺，肺氣壅滯 《醫(yī)門法律·咳嗽門》言“暑濕之邪，皆足令人咳也”。寒地地處東北亞地區(qū)，地形以平原為主，春夏受遼海和渤海季風(fēng)氣候影響，降雨量充沛，東北地區(qū)森林植被量大，水分蒸發(fā)較少，空氣濕度較大［6］，造成濕邪彌漫的特點(diǎn)，小兒肺脾不足，多易感邪而生病，此為外濕。此外，由于氣候寒冷，寒地人民常嗜肥咸厚味以抵御寒冷，然而小兒脾常不足，運(yùn)化能力薄弱，肥甘多積滯中焦，礙脾運(yùn)化，津液輸布障礙，多與積滯釀生濕濁，上儲(chǔ)于肺，此為內(nèi)濕。內(nèi)外濕濁相合，揮霍于肺臟，阻礙其氣機(jī)宣降，則膨滿作咳，痰液黏稠色白不易咯出。濕濁蘊(yùn)結(jié)中焦，升降失司，精微難生，則見面色萎黃，身體困乏，口中黏，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑或細(xì)緩［7］，正如《癥因脈治》中云“傷濕咳嗽之癥，身重身痛，或發(fā)熱有汗，或面目浮腫，或小便不利，骨節(jié)煩疼，氣促咳嗽”。

2 寒地兒童CVA急性發(fā)作期的治療

《素問·異法方宜論》言“醫(yī)之治病，一病而治不同皆愈，為地勢使然也”，指出根據(jù)不同地域發(fā)病特點(diǎn)審因辨證靈活施治的重要性。寒地風(fēng)寒、燥熱、濕熱邪氣猖盛，外侵之風(fēng)寒化熱、燥熱傷陰及內(nèi)外濕濁相應(yīng)，均可郁滯肺氣，礙其宣降，導(dǎo)致嘭嘭作咳。寒地名醫(yī)衣震寰倡“邪去而正自復(fù)”之說［8］，王有鵬教授倡“辨病-辨證-辨體”的三辨思想［9］，課題組指出CVA以咳嗽為主要或唯一癥狀，常見無證可辨的情況，故多從辨病入手，提出CVA急性發(fā)作期肺氣壅滯、宣降失司的病機(jī)特點(diǎn)。因此，在治療中多以抗支糖漿為基礎(chǔ)方宣肺啟閉、清熱解毒，同時(shí)根據(jù)發(fā)病誘因或發(fā)病季節(jié)邪氣主令辨證加減用藥，祛邪以治其標(biāo)。

抗支糖漿為課題組根據(jù)寒地病邪特點(diǎn)、兒童體質(zhì)及CVA發(fā)病特點(diǎn)所創(chuàng)立的自擬方劑，具有良好的止咳平喘效果［10］。已有相關(guān)研究表明抗支糖漿在CVA氣道炎癥、氣道重塑［11-12］以及調(diào)節(jié)免疫失衡方面的作用［13］。抗支糖漿由蜜麻黃、射干、苦杏仁、蜜百部、平貝母、石膏、黃芩、魚腥草、桑白皮、虎杖、拳參、僵蠶、地龍、蘆根、甘草組成。方中麻黃宣降肺氣、止咳平喘，其性清輕上浮，名為解表，實(shí)為泄邪，溫?zé)岵⌒百囍孕ǎ簧涓汕鍩峤舛尽㈧钐道剩钥嗪涓膳湫翜刂辄S，以達(dá)辛開苦降、宣降肺氣之效；杏仁味苦肅降，降氣平喘止咳，百部潤肺止咳化痰，貝母清熱散結(jié)止咳，上述藥物共奏開宣肺氣、清利咽喉、潤肺止咳之功效，肺氣利，水道通則其主氣、司呼吸功能正常，可從根本上解除病灶，改善患者癥狀。黃芩、魚腥草味苦、石膏性寒，清熱解毒、瀉火除煩；桑白皮、虎杖、拳參均可瀉肺熱并透邪外出；蘆根、拳參、甘草滋養(yǎng)陰液、防止邪氣化燥傷陰，諸藥合用，力求于喘息尚不明顯時(shí)未病先治，截?cái)喟l(fā)展為典型哮喘病勢，扭轉(zhuǎn)疾病由輕到重轉(zhuǎn)化的局勢。全方配伍精當(dāng)，藥輕力強(qiáng)，共奏宣肺利氣、清熱解毒、截?cái)嗖葜ΑＩ戏阶鳛樘菨{劑，一者此病治療時(shí)間較長，又易反復(fù)，可減緩小兒服藥之苦，再者溫?zé)嶂岸嘤袀幹畡荩菨{劑多具濡潤之性以防傷陰。此外，國醫(yī)大師張琪教授提出“合方治病”的學(xué)術(shù)思想［14］，故在CVA急性發(fā)作期的治療中尚需根據(jù)外邪特點(diǎn)與其他方劑合用以祛邪氣、解表郁。

2.1 疏風(fēng)散寒，宣肺降氣 若時(shí)值冬日氣候寒冷或氣候突然轉(zhuǎn)冷，護(hù)養(yǎng)不周者，多見惡寒無汗、鼻塞、流清涕、痰白清稀易咯，常以葛根湯和抗支糖漿加減以疏風(fēng)散寒、宣降肺氣。葛根湯出自《傷寒論》，用于治療太陽傷寒、經(jīng)樞不利的表寒證，療效顯著，目前已被臨床廣泛使用。方中葛根疏散風(fēng)寒，緩解痙攣，不僅可以疏肌表之外風(fēng)，緩解周身肌肉酸楚，又可舒入肺之內(nèi)風(fēng)，緩氣道之?dāng)伡保瑥亩箍却窒鳎宦辄S、桂枝發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝通陽化氣以宣通氣機(jī)；白芍與甘草合用，可助葛根緩解氣道攣急，又可滋生陰液，以防風(fēng)寒邪氣化熱傷陰。諸藥合用，共奏疏風(fēng)散寒、緩急止哮之功。歷代醫(yī)家均言麻黃辛溫峻汗之力過于猛烈，但課題組在臨證中發(fā)現(xiàn)，寒地氣候寒冷，小兒肌膚致密，非麻黃難以達(dá)其效，故在本方重用麻黃方可取得較好療效。本方配合抗支糖漿可增強(qiáng)其疏散表邪之功，效如桴鼓。

2.2 潤燥清熱，養(yǎng)肺滋陰 若時(shí)值深秋或冬季供暖季節(jié)，空氣干燥，多見口鼻諸竅干澀干癢、痰少黏稠不易咯出、喜飲水，常以桑杏湯和抗支糖漿加減以清宣燥熱、潤肺止咳［15］。桑杏湯見于《溫病條辨》，書中記載“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”，用于治療外感溫燥證。方中桑葉輕宣燥熱，透邪外出；杏仁苦辛溫潤、宣利肺氣，潤燥止咳，共為君藥。淡豆豉辛涼透散，宣透胸中郁熱，助桑葉輕宣解表；沙參、梨皮生津潤肺，同為臣藥。梔子皮質(zhì)輕入上焦，清泄肺熱；川貝母止咳化痰，為佐使藥。諸藥合用共奏“以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈”之效。因燥熱之邪最易傷及陰液，耗損肺津，故需去除抗支糖漿中辛溫耗液之麻黃。本方與抗支糖漿合用，藥味氣質(zhì)清輕，宣透邪氣，同時(shí)注重濡潤肺陰，以防傳變，可獲佳效。

2.3 分消濕熱，開肺化滯 若時(shí)值夏月暑日，降雨充沛，濕濁彌漫，則多見咳聲重濁，痰液清稀或黃濁，頭重如裹，乏力，納差，胸悶嘔惡，因濕熱之邪傷人部位較深，多困阻膜原或脾胃，難以從表而解，故常以溫膽湯和抗支糖漿加減治療，以分消痰濕，調(diào)暢氣機(jī)［16］。溫膽湯出自姚僧垣的《集驗(yàn)方》，本用于治療膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠，或嘔吐呃逆，驚悸不寧，癲癇等。葉天士將其發(fā)揮性的應(yīng)用于濕熱性疾病中，并于《溫?zé)嵴摗分醒浴霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧梗嗳鐐猩訇柌　１藙t和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃降氣，為君藥。臣以茯苓，健脾滲濕，脾主運(yùn)化水濕，脾氣得健則水濕得化，濕濁得消則中舟脾胃得以康健。竹茹甘而微寒，清熱化痰，枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，兩者相伍，竹茹清上焦之熱，枳實(shí)清下焦之火，濕不得與熱相合，則勢必孤矣，方可得化。陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰，宣通中上二焦氣機(jī)，枳實(shí)瀉化下焦壅滯，兩者相合，宣通三焦氣機(jī)，疏通水濕道路，使?jié)駸嵊袕娇膳牛瑥娜狗侄庵＜婕由⒋髼椪{(diào)和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草為使，調(diào)和諸藥。本方與抗支糖漿合用，共奏分消濕熱、開肺化滯止咳之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，6歲，2021年12月12日初診，哈爾濱市香坊區(qū)人。主訴：反復(fù)咳嗽2月余，加重2周。患兒2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，家長予以肺力咳合劑口服治療，效果欠佳，患兒仍咳嗽。2周前患兒因感寒后出現(xiàn)咳嗽加重，鼻塞、噴嚏、流清涕等癥狀，家長帶其就診于外院，并予以抗感顆粒、疏清顆粒、小兒咳喘寧口服液口服治療，感冒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍咳嗽劇烈。既往有濕疹病史，雞蛋、葎草、獼猴桃過敏史。刻診：口唇干裂起皮，咽干，咽癢，鼻腔干澀，干咳無痰，夜間較重，飲食正常，睡時(shí)易被咳醒，大便干澀，排出費(fèi)力，2 d一行。查體：口唇皸裂，咽部淡紅，鼻腔未見分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，未聞及哮鳴音，舌紅少津，有少許裂紋，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：CVA；中醫(yī)診斷：咳嗽（燥熱傷肺證）。治法：潤燥清熱、養(yǎng)肺滋陰，方選桑杏湯合抗支糖漿加減，處方：桑葉10 g，苦杏仁5 g，川貝母3 g，沙參10 g，梔子10 g，射干10 g，蜜百部10 g，生石膏15 g（先煎），黃芩10 g，魚腥草10 g，桑白皮10 g，虎杖5 g，拳參5 g，僵蠶10 g，地龍10 g，蘆根10 g，甘草5 g。10劑，由煎藥室熬制為糖漿劑，每日1劑，早晚各服20 mL。囑其繼續(xù)服用小兒咳喘寧口服液，停用余藥。2021年12月22日二診：患兒偶有咳嗽，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，大便調(diào)，舌淡紅，舌苔濡潤，脈滑。予小兒肺咳顆粒，每次3袋，每日2次，口服1周鞏固治療。2022年1月26日對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，患兒未見明顯癥狀，咳嗽無復(fù)發(fā)。

按語：患兒主因“反復(fù)咳嗽2月余，加重2周”就診，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。患兒發(fā)病時(shí)值東北嚴(yán)寒冬季，暖氣供應(yīng)充足，屋內(nèi)干燥。病初噴嚏、流清涕、鼻塞，為風(fēng)寒侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表郁滯。雖家長予以對(duì)癥治療，感冒得解，但余熱未清，仍有咳嗽。患兒就診之時(shí)，可見口唇干裂起皮，咽干，咽癢，鼻腔干澀，干咳無痰，表明余熱已化燥，與外燥相合，燥熱亢盛充斥內(nèi)外，熏灼肺系，耗損肺津，故在治療中應(yīng)潤燥清熱、養(yǎng)肺滋陰，予桑杏湯合抗支糖漿加減。方中桑葉、杏仁、淡豆豉清宣涼潤、透解燥熱、止咳平喘；沙參、百部、川貝母、蘆根、拳參、甘草滋養(yǎng)肺陰、以防傳變；梔子、黃芩、魚腥草、石膏清熱解毒、瀉火除煩；桑白皮、虎杖、拳參瀉肺熱并透邪外出；射干清利咽喉。全方清、宣、潤同施，共奏清熱解毒、潤燥養(yǎng)陰、宣肺止咳之功。二診時(shí)患兒偶發(fā)輕咳，慮其咳嗽日久，耗損肺氣，故予小兒肺咳顆粒以溫補(bǔ)肺氣、健脾化痰，標(biāo)本兼顧，鞏固療效。