托法在肛周膿腫分期辨證中的運用體會*

梁 勇 高 原 石志強 賀金玲 王 微 趙小樂

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古自治區中醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010020）

托法是用補益氣血和透膿托毒的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內陷的治療法則，是中醫外科內治三大法則之一［1］。其包含兩個概念，一為補氣，主要補益后天脾胃之氣，使氣血生化有源。脾主肌肉四肢，脾胃和氣血盛衰與外科疾病的發生、發展、變化及順逆轉化密切相關［2］。明·陳實功《外科正宗》在《脾胃論》“治脾胃即所以安五臟”的基礎上提出了“諸瘡全賴脾土，調理必要端詳”“土盛則向愈、土衰則病重”的觀點。二為托瘡，又稱“內托法”，是利用補益和透膿的藥物托毒外出，使瘡瘍毒邪移深居淺，達到膿出毒泄、腫消痛止的目的。宋·陳自明《外科精要》指出“余嘗治初結未成膿者，托而散之；已成欲作膿者，托而腐之；膿成未潰者，托而開之；膿已潰者，托而斂之”。筆者認為托法實為扶正祛邪、攻補兼施之法。托法代表方劑透膿散和托里消毒散，其組方大多是補益類藥物與祛邪類藥物的有機結合。雖然消、托、補共同構成了外科內治三大法則，但在臨床中，疾病往往錯綜復雜，不同階段難以明確分開。因此，托法常與消法或補法結合使用，貫穿于治療瘡瘍的全過程［3-4］。根據古今醫家的經驗［5-7］，筆者對托法的臨床應用進一步細化，在肛周膿腫初期、中期、后期分別采用散托法、透托法和補托法論治，使膿腫易消、易斂、易膿、易潰、易愈。本人略有收獲，不揣淺陋。現報告如下。

1 肛周膿腫的發病特點及補法貫穿應用依據

肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，中醫學稱為“肛癰”，指累及肛門直腸周圍軟組織的化膿性感染［8］。該病發生多較突然、進展快，可引起患者肛周局部劇烈疼痛，重者出現發熱、乏力等全身癥狀。臨床多將肛周膿腫作為一種急癥處理，失治、誤治會引起嚴重膿毒血癥、敗血癥、壞死性筋膜炎等威脅患者生命［9］。專科檢查：肛周多見紅色腫塊，或直腸下段觸及隆起，觸痛明顯，局部皮溫較高。《外科正宗》提出肛癰病因：一為“因虛致瘡”；二為“火毒內壅”。陳實功認為其核心病機是正氣不足、火毒內壅、氣血凝滯、瘀久化熱、腐肉成膿。《黃帝內經》曰“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”，強調正氣不足在肛癰病發生發展中的重要作用。《外科精要》曰“大凡瘡疽，當調脾胃，蓋脾為倉廩之官，胃為水谷之海，主養四旁，促進飲食，以生氣血”。亦是仲景“胃氣和則愈”思想的擴展［10］。脾胃乃正氣之根本，正盛則邪衰，外科治療必須注意其內，把握好脾胃功能，而不是見癥治癥，僅僅清熱解毒而已，故陳自明認為癰疽治療“無先后次序”而應靈活施治，體現整體觀念［11］。又《外科啟玄》云“大凡瘡瘍，皆由于五臟不和，六腑壅滯，則令經脈不通而所生焉”。在人體臟腑之中，氣機升降以脾升胃降最為關鍵。因此，肛癰病可辨證為虛實夾雜，關鍵是分清虛實的孰多孰少，全程應用補法扶正氣、健脾胃、益氣血，促進五臟和諧而治愈疾病。現代臨床治療肛周膿腫多以藥物結合手術，成膿后手術切開引流，然而腫塊難消、難斂、難膿、難潰、難愈等問題仍是困擾臨床的難題。本病的發生、發展、變化既有內因也有外因，是一個連續的過程，不同階段的病機演變及臨床表現不同，“熱”“毒”“虛”“瘀”貫徹于病變的始終，尤其“虛”和“毒”是關鍵的病理因素，因此補氣托瘡的治療策略應貫穿于疾病全過程［3，11-13］。

2 托法分期辨治肛周膿腫

依據膿腫發生、發展、變化及臨床表現可將其分為3期論治，分別為初期、中期、后期，其中中期又稱成膿期，后期又稱潰后期。

2.1 肛周膿腫初期邪阻經絡、氣血不暢，散托以疏散外邪，消散瘀滯 肛周膿腫患者素體虛弱或因勞累受邪，或過食辛辣厚味，致火毒蘊結肛周，邪毒阻絡、氣血凝滯，營衛失和，則成局限性腫塊，表現為紅、腫、痛、癢、脹，可伴有不同程度的全身癥狀，如發熱、大便不利、小便不暢，肛門直腸下墜等。《洞天奧旨》曰“瘡瘍成于火毒”，《外科精義》言“夫瘡瘍生于外，皆有積熱蘊于內”。《外科正宗》言“凡瘡皆起于榮衛不調，氣血凝滯，乃生癰腫”。此時熱毒初結，氣血壅滯，經絡不暢，腫塊初成，邪無出路，郁結不通，化熱成癰，見局部紅腫。瘡瘍早期，癰腫初成，以消為貴，散托以疏散外邪，消散瘀滯，達到祛邪不傷正，是顧護正氣驅邪外出，使毒邪消散于無形，達到氣血運行通暢、腫消熱減，疾病向愈。正如《血證論》云“初起總宜散血，血散則寒熱風濕均無遺留之跡矣”。方用仙方活命飲加黃芪、白芷、皂角刺、穿山甲等活血消癰、托毒散結，天花粉、金銀花、浙貝母等清熱消腫、解毒散癰，黃芪補氣健脾、扶助正氣，乳香、沒藥、當歸、赤芍、陳皮等行氣活血、消腫止痛，對肛周急性腫塊的收斂消散，效果明顯。

典型病例：患某，中年男性，近日來工作煩勞，3 d前飲酒后出現肛周腫脹疼痛，持續發作，二便調，無發熱，舌紅，苔白，脈滑。專科：距肛緣6點位3 cm處見紅色腫起，約2 cm×2 cm，腫起質硬，觸痛明顯，內無波動，肛內6點位齒線處壓痛。中醫診斷：肛癰，證屬熱毒蘊結，治以清熱解毒，消腫散結，方以仙方活命飲加減：金銀花18 g，連翹15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍藥12 g，陳皮 9 g，當歸6 g，皂角刺12 g，防風9 g，白芷9 g，浙貝母9 g，生黃芪15 g，甘草3 g。配合清熱解毒、消腫止痛的專科制劑坐浴，5劑后肛周腫脹疼痛緩解，肛周腫塊縮小。體會：該患者陽證初期，飲食不節，內生火熱，胃腸蘊熱，下注肛周，致局部經絡阻滯、氣血不通，以局部腫脹疼痛為主要臨床表現，以清熱解毒，消腫潰堅，活血化瘀為法，佐以透表、行氣、益氣。正如《素問·生氣通天論》曰“高粱之變，足生大丁，受如持虛”［14］。膏粱之人，形勝氣弱，易感外邪，并且“膏者多氣，多氣者熱”“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”。益氣清消的同時可以稍加透托之藥物，有助于腫塊的消散，可以使“膿未成者消，已成者即潰”，使無形和有形之邪氣得到清除和消散。同時采用清熱解毒，消腫散結的中藥坐浴，內外皆治，事半功倍。

2.2 肛周膿腫中期熱毒熾盛，肉腐成膿，透托以托毒潰膿，透邪于外 肛周膿腫中期又稱成膿期，為邪盛正不衰，正邪交爭，郁久化熱，表現為熱毒熏蒸，血敗肉腐為膿，膿毒未潰，見局部腫痛加重，痛如雞啄，夜不能寐，二便不利，皮溫較高，按之應指有波動感，膿已成。也有正氣不足，抗邪無力，膿腫不破，此時應開戶撥賊，透毒于外，明代著名醫家薛己曾言“瘡不起者，托而起之；不成膿者，托而成之，使之不內攻”。采用扶助正氣，托毒外出藥物托毒潰膿，透邪于外，逐瘀生新，防止邪毒外竄內陷。用托毒潰膿、活血和營之品托毒于表，謹防內生變證。采用透膿散加減治療，全方共奏益氣托毒、活血和營之效，使膿毒移深居淺，以防膿毒內陷，產生變證。臨床觀察透托治療能使膿腫范圍縮小，透膿潰堅，膿聚移淺，膿腫收斂，可使手術創面縮小，有利于術后愈合。

典型病例：患某，女性，47歲，肛周腫痛5 d，疼痛劇烈，持續加重，伴高熱，二便不利，行走不利，納寐差，舌紅，少苔，脈數。患者既往有系統性紅斑狼瘡、高血壓、肝硬化等多種慢性病史。查：右側肛周紅腫波及會陰部，范圍約12 cm×10 cm，肛周腫起色暗紅，觸痛明顯，波動明顯，皮溫較高，范圍不局限。血常規：白細胞27×109/L，中性90%。診斷：肛周膿腫合并會陰部壞死性筋膜炎。行肛周膿腫切開引流術，引流出膿血80 mL，肛周疼痛好轉，仍高熱、二便不利，納寐差，右側大腿紅腫至膝關節，疼痛較重，內無波動，繼而患者神志淡漠，意識不清，高熱，生命體征不穩定。通過手術松解，疏散壅滯，托毒外泄，患者肛周疼痛好轉，但無奈正虛抗邪無力，邪毒熾盛，腫塊難膿、難潰、難消；且邪氣熾盛，外竄經絡，內陷臟腑，病情趨于加劇或惡化。在抗感染、靜脈營養支持的同時，加以托里透膿法治療，治以益氣托毒、活血和營、化瘀解毒。患者病情危重，不能進食湯劑，靜脈予黃芪注射液80 mL、紅花注射液20 mL，每日1次；血必凈注射液100 mL，每日2次。2 d后右側臀部及大腿腫起、色暗，觸及內有波動，給予多切口排膿引流，引流出膿血約100 mL，諸癥緩解。體會：該案中年女性，有多種慢性病史，體質較差，抗病力弱，藥物敏感度下降。體弱并發肛癰，正氣虧虛無力抗邪且邪氣熾盛，表現為氣陰虧虛、火毒熾盛證。邪毒外竄內陷，病情進展快，兇險，危在旦夕。源于《黃帝內經》“有諸內必形諸外”的辨證思想，因勢論治，采用透托法治療，活化正邪斗爭，調理樞機變化，采用黃芪注射液、紅花注射液益氣托毒、活血和營、托里救逆。在益氣活血養營藥物的共同作用下，正虛漸復，由陰轉陽，使膿腫早日成熟，正如“瘡瘍得膿，猶如傷寒得汗”，病情出現轉機。另外該患者在發病過程中一直使用大量抗生素及清熱解毒藥，苦寒之品大量使用易損傷陽氣，冰凝血脈，尤其素體虛弱之人，使毒邪無路可泄，必致僵持不化，導致瘡瘍難消、難膿、難潰或變生他癥。

2.3 后期毒隨膿泄，余毒未盡，補托以扶正和絡，化瘀生新 肛周膿腫潰破后，相當于瘡瘍的潰后期。膿腫潰破，毒隨膿泄，雖臨床癥狀緩解，但體內余毒仍在，當托毒外出以消散毒邪。《外科全生集》載“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”，指出膿液是由氣血所化，毒隨膿出也是氣血隨膿而脫的過程，且手術本身耗氣傷血，故在后期更需要托毒與補虛同時進行。此外，術中切口的擴張、擠壓、結扎、縫合，均可造成局部瘀滯，絡脈阻塞。用扶助正氣，補益脾胃，化瘀通絡，消散余熱之品，使正虛漸復，養血和絡，托毒外出，以達生肌長肉的目的。故治以益氣養血，托毒生肌之托里消毒散加減，方中生黃芪、人參、白術、茯苓、甘草健脾益氣，托毒生肌；白芍、當歸、川芎補血益陰，化瘀生新；皂角刺、白芷、桔梗消腫排膿；金銀花清熱解毒。諸藥協同，共奏補益氣血，托毒生肌之功。臨床上，肛周膿腫后期采用補托法治療，生機活躍，創面既見黃白質稠，色澤鮮明之善膿，又見肉芽組織紅活，體現了中醫“煨膿長肉”的經典愈創理論。

典型病例：患某，女性，56歲，肛旁腫痛反復發作2個月，行“肛周膿腫切開根治術”，術后給予常規中藥熏洗及換藥。術后10 d瘡面平坦，邊緣皮膚柔軟，肉芽組織色澤晦暗，創面凹陷，膿汁稀薄。查體唇甲色白、雙側腓腸肌松弛；舌質淡、少苔、脈弱。既往：否認糖尿病、結核等病史；平素體弱，發病及術后臥床約40 d，納少。診斷：肛周膿腫術后創面難愈。辨證氣血虧虛，余毒未盡，行補托法方以托里消毒散加減，以補益氣血、托毒生肌，組方：生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術20 g，茯苓10 g，當歸12 g，炒白芍10 g，川芎12 g，皂角15 g，白芷10 g，甘草9 g，金銀花15 g。原方基礎上逐步增黃芪用量至80 g，加減治療2周后：自訴飲食較前增加，查：創面平整，色澤鮮紅，肉芽組織呈顆粒狀，并見少許膿性分泌物。去上方川芎、白芷，加入白扁豆15 g，炒山藥20 g清香健脾之品繼續內服。復診創面新鮮，開始縮小，3周后傷口痊愈。體會：本例患者術后傷口延遲愈合，考慮其平素體弱，發病及術后臥床約40 d，納少；而肛周膿腫肉腐膿成，耗傷氣血，術后余毒未盡，損傷氣血，氣血不足，滋生無源，見傷口生長緩慢，唇甲色白、雙側腓腸肌松弛，其主要原因為脾胃虛弱，生化無源。方用托里消毒散加減，以補益氣血、托毒生肌。托里消毒散出自《外科正宗》，以補益氣血，托毒外出為主，是補托法的代表方劑，主治“癰之已成，不得內消者”。方中黃芪加四君子湯補益氣血，托毒生肌；加入四物湯活血生血，祛瘀生新，皂角、白芷、金銀花解毒祛邪，諸藥配合，意在內補中元，外托毒氣，使得臟腑陰陽調和，氣血充則新肌生，故創面出現膿性分泌物，肉芽組織紅活，與中醫學“煨膿長肉”相得益彰。

3 結 語

肛周膿腫的病因既有正虛又有邪實，正虛主要表現為后天脾胃氣虛，邪實主要為熱毒壅滯。其發展、變化過程是也是邪正相爭的動態變化過程，因此扶正與祛邪策略應貫徹于膿腫治療的始終。膿腫初期，腫塊已經形成但尚未成膿，此時邪氣亢盛，正氣不虛，雙方相持不下，正氣不能驅邪外出，故腫塊不能消退，邪氣稽留不前，則腫塊不能成膿，表現為熱毒蘊結，氣血瘀滯，采用散托法，是托與消的結合，采用仙方活命飲加生黃芪治療，使瘡瘍消散、早泄、收斂、膿潰以愈。膿腫中期，正氣無力抗邪于外，同時毒邪過于亢盛消伐氣血，機體抗邪日漸下降，不能遏抑邪氣的侵害，且邪氣熾盛，易外竄內陷，病情趨向惡化或加劇，表現為火毒熾盛，消伐氣血，采用透托法，方以透膿散加減，使毒邪化為膿液，毒隨膿泄。膿腫后期，多為肺、脾、腎虧虛，余邪尚存，見于年高體弱、久病之后或恢復期的患者，肛周膿腫處于纏綿難愈的狀態，見腫塊漫腫無邊，難以成膿或潰后膿出稀薄，瘡口難斂，表現為脾胃虛弱、毒邪內蘊證，采用補托法，方以托里消毒散加減，使正虛漸復，由陰轉陽，托毒外出。因此托法在肛周膿腫不同時期的治療中可細化為散托法、透托法、補托法，具有使膿腫易消、易斂、易膿、易潰、易愈的作用；同時也是這一大法的臨床靈活運用，具有圓機活法，因勢利導的特點。