延年半夏湯治療胸痹心痛機制初探*

孔 淼 汪艷麗 周育平

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

延年半夏湯出自《外臺秘要》［1］，主治痃癖，“又半夏湯，主腹內左肋痃癖硬急，氣滿不能食，胸背痛者”。現代臨床多用延年半夏湯治療呼吸、消化系統疾病，此適應證主要詮釋原文“腹內左肋痃癖硬急，氣滿不能食”部分，對“胸背痛者”未予詳細闡述。臨床實踐總結發現延年半夏湯治療陽虛寒凝、痰瘀互結之胸痹心痛療效甚佳，本文基于延年半夏湯主“胸背痛者”條文，淺析其治療胸痹心痛之理論基礎及臨床應用。

1 延年半夏湯方證溯源

經考證范行準先生輯佚《全漢三國六朝唐宋方書輯稿》古今錄驗方與延年秘錄部分［2-3］，延年半夏湯實為《外臺》引《延年秘錄·卷十六·痃癖》，原方名為半夏湯，因引自《延年秘錄》，后世醫家多稱此半夏湯為延年半夏湯，平岡嘉言編《方劑辭典》［4］以延年半夏湯作為其方名收錄。

《外臺秘要》系王燾在精研孫思邈《千金方》等基礎之上完成［5］。《備急千金要方·心臟方·胸痹第七》［6］記載通氣湯為“治胸滿短氣噎塞方”，由半夏、生姜、橘皮、吳茱萸組成，主治中焦氣機升降失常，脾失健運，內生痰濕，痰隨氣升，壅遏氣道而發胸痹。延年半夏湯進一步發展形成通陽活血、降逆化痰之法，加減化裁通氣湯、吳茱萸湯，以桔梗易橘皮，加枳實二兩、前胡三兩、鱉甲三兩、檳榔十四枚而成。

近代醫家多將延年半夏湯用于呼吸、消化系統疾病。野津猛男所著《漢法醫典》［7］記載延年半夏湯治療胃痛劇烈，時發時止，波及左胸及肩胛部，局部喜按，暖氣欠伸者，臨床應用時常以柴胡換前胡，治療胃痙攣有效［8］。《岳美中醫學全集》［8］載延年半夏湯治療支氣管喘息1例，以“其脈左關部浮細而弦者，投之輒效”。孫玉信教授［9］認為延年半夏湯溫散消積，理氣扶正，氣血同調，肝胃并治，用以治療虛寒、氣滯、兼有積滯的胃脘痛，不論病程長短，每獲良效。

2 痃癖與胸痹心痛異病同治

“痃癖”原本指脅肋部時有筋脈攻撐作痛、氣滿不能食的病癥。淺田宗伯在《先哲醫話·荻野臺洲》［10］言“婦人肩背強急者，多系痃癖之所為，延年半夏湯最效”。《醫學入門》［11］云“人身元氣與血……沖擊橫行于臟腑之間，而為疼痛、積聚、痃癖；壅逆于胸臆之上，而為心腹刺痛等證”。可見肩背強急，胸腹刺痛也是痃癖癥狀之一，其病機在于氣血不循其道，壅逆于上，積聚于胸中，變生痰瘀，凝滯經絡，不通則痛。故除脅肋部痞硬、腹滿不能飲食外，“胸背痛”應為延年半夏湯主要適應證之一。

痃癖與胸痹心痛病機相通。《太平圣惠方》［12］治痃癖諸方記載“此皆陰陽不和，經絡否隔，飲食停滯，不得宣疏，邪冷之氣，搏結不散，故曰痃癖也”。可見痃癖以元氣虛損為始，兼以血停、寒邪、痰濕、飲食積聚而成。《古今醫鑒》［13］言“癥因傷食，瘕是血生，痞原傷氣，癖則傷精”。痃癖日久，諸邪結聚，耗傷精氣，終成本虛標實之病機。而仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》［14］提出胸痹心痛基本病機為“陽微陰弦”。王階等［15］認為“痰瘀滯虛”為冠心病核心病理要素，其本質為心陽不振，血脈不通，陽虛寒凝，痰瘀痹阻，發為胸痹，與痃癖本虛標實之病機相近。因此胸痹心痛與半夏延年湯方證對應，臨床辨證應用可獲良效。

3 延年半夏湯方義解析

全方辛苦溫并用，升降相宜，動靜結合，氣血同調，心、肺、胃同治，達到通陽活血、降逆化痰、培補元氣之效。適用于陽虛寒凝、痰瘀互結之胸痹心痛，以胸背疼痛、遇寒加重為主癥，兼以氣滿喘憋、咳嗽咳痰、腹脹納差、惡心欲嘔等癥狀療效最佳。

3.1 溫通陽氣，豁痰宣痹，心胃同治 延年半夏湯由通氣湯、吳茱萸湯加減化裁而來，有溫補、溫散、溫化之意。沿用通氣湯、吳茱萸湯消痰蠲飲之法，以吳茱萸辛香溫散寒邪，人參溫補元氣，生姜溫散化痰，半夏通陽泄濁，諸藥合用溫通陽氣、豁痰宣痹，針對胸痹心痛和痃癖本虛標實之病機，降上逆心胸之寒濁，補肝胃虛寒之正氣。《神農本草經》言“半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅…… 胸脹咳逆”，《醫學啟源》［16］謂半夏“大和胃氣，除胃寒”，為仲景治療胸痹心痛經方常用藥，針對痰濁較重、痹阻心陽，或兼有胃脘不適者，均可配伍使用。《神農本草經》言吳茱萸“主溫中下氣止痛”，《本草匯言》指出吳茱萸為“開郁化滯，逐冷降氣滯藥也”。與吳茱萸相比，桂附亦為辛熱之品，桂枝溫通心陽，附子回陽救逆，主要應用于真心痛陰陽格拒之厥證，如薏苡附子散、烏頭赤石脂丸等，李可認為附子大辛大熱之性可斬關奪門，破陰回陽［17］，而吳茱萸專入肝、胃經，偏于中焦，且降泄之力更強，主治胃中寒飲上逆，故適用于本文所述中焦痰濁上逆而致的胸痹心痛。胃正在心下，心與胃在生理功能和經絡循行方面均有密切聯系，病理上可以相互影響，如胃心綜合征等［18］。延年半夏湯治療胸痹的同時亦可溫中散寒、理氣消積，故胸痹心痛兼有陽虛寒凝或脾虛食積之胃脘脹痛、惡心欲嘔、食欲不振者，使用此方療效為佳。

3.2 活血祛瘀，動靜結合，氣血同治 延年半夏湯應用鱉甲，而非當歸、川芎、郁金、紅花、丹參等常用活血化瘀藥物［19］，意在動靜結合，氣血同治。鱉甲為血肉有情之品，清代《本草分經》謂鱉甲“咸寒屬陰，入肝補陰除熱”。鱉甲入陰分則補腎滋陰、濡養精氣，與人參配伍，益氣養陰，補養人體之物質基礎；入血分則活血通絡、軟堅散結，消上下痞積，配合桔梗、枳實、前胡理氣之品，調養人體之生理功能；全方既補物質，又調氣質，補而不滯，動靜結合，使心胸經絡通暢，氣血調和，胸痛自能消解。另外，鱉甲“主心腹癥瘕，堅積寒熱”，其破血之力更強，入經更深，又能益陰除熱以散結，適用于胸痹病程已久，堅積疼痛較甚者。

3.3 理氣降濁，升降相宜，心肺同治 延年半夏湯以桔梗易橘皮，加用檳榔、枳實與前胡，重在升降氣機，以降為順。《神農本草經》謂桔梗“味辛微溫，主胸脅痛如刀刺”，與橘皮相比，桔梗專入肺經，調理肺氣的同時主治胸痹心痛，更能宣肺祛痰，治療胸痹心痛合并咳嗽痰多、喘息不寧者，起到心肺同治之效。桔梗與枳實一升一降，宣肅肺氣，調上焦之氣機。此外，前胡降氣消痰散結，《備急千金要方》［6］記載前胡湯“治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食”，以前胡為君藥，使氣下而痰降。廣安門醫院張大榮教授尤善用前胡治療胸痹心痛，認為其降氣化痰，以去除胸痹痰濁之標［20］。《外臺秘要方》［1］原方記載檳榔用量為14枚，約為100～120 g，重用檳榔意在開破濁氣、散結消積、沉重降逆、通下積滯，以破除寒痰瘀結諸邪。《醫學衷中參西錄》［21］中提及檳榔辛燥開破，屬“破氣之品”。《景岳全書》［22］曰“如氣逆之甚者，加檳榔之屬”。故胸痹心痛者重用檳榔，其意重在破除胸中瘀濁，又能降泄逆氣，使氣血共行。檳榔尚有行氣利水之效，治療胸痹心痛重用檳榔，亦能通下積滯，保持大便通暢，排除水飲，減輕心臟負擔。全方桔梗暢肺氣，檳榔泄濁氣，枳實破結氣，前胡降痰氣，諸藥合用，升降氣機，以降為主，心肺同治，化痰平喘。

4 臨證加減

胸痹心痛寒邪凝滯、疼痛較重者，急則治標，加蓽茇、細辛、艾葉、九香蟲、蒲黃、五靈脂等散寒止痛、宣通心陽；以氣虛瘀血較重者，聯合黃芪合冠心2號方（丹參、川芎、赤芍、降香、紅花），益氣活血；痰濁重伴有納呆、頭重如裹者，可合并導痰湯化裁，加用紫蘇子、白芥子等；對于心腹疼痛，證見陰虛氣滯者，可加用百合烏藥湯，寒溫并用，潤燥相濟；胸痹心痛氣機壅滯亦為重要病機，還可加入相應理氣藥，十六味流氣飲可破一切積聚包塊，其中風藥白芷、蘇葉、防風，配伍木香、檳榔、烏藥、桂枝、桔梗可疏散凝聚之邪氣，臨床可按需加減。

5 驗 案

患某，女性，67歲，2020年11月23日初診。主訴“間斷胸悶胸痛半年余，加重5 d”。患者半年前冠脈造影示冠狀動脈狹窄70%，慢血流，TIMI 2級。既往慢性胃炎病史。刻下癥：胸骨后及胃脘部疼痛，活動或安靜均有發作，甚則連及左脅，胸中滯塞，胃脘不適，不能食冷，頻頻惡心，頭目昏沉，心煩難寐，面色萎黃，便不成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。西醫診斷：冠心病、慢性胃炎；中醫診斷：胸痹心痛病，陽虛寒凝、痰瘀互結證。治以通陽散寒、降逆化痰、活血祛瘀。予延年半夏湯加減：法半夏9 g，制吳茱萸3 g，黨參15 g，生檳榔12 g，桔梗12 g，麩炒枳實12 g，醋鱉甲10 g，厚樸花12 g，黃芩10 g，牡丹皮12 g，煅赭石10 g。7劑，水煎服。2020年11月30日復診，胸痛頻率明顯減少，偶有背部不適，胃脘不適緩解，食欲增加，眠差，晨起口苦，二便調，前方加絲瓜絡15 g，旋覆花15 g，茜草炭15 g，牛膝15 g。14劑。2020年12月14日三診，近期胸痛未發作，既見效機，原方繼服21劑，病情平穩。2021年11月22日四診，訴入冬后血壓升高，胃脘、胸骨后疼痛，連及后背，咽喉返涎，食欲不佳，因家事心情欠佳，睡眠不實。舌暗紅，苔薄白，脈弦，辨證同前，予延年半夏湯去生姜加姜厚樸12 g，絲瓜絡15 g，天麻12 g，胡黃連5 g，九香蟲10 g，香附10 g，牡丹皮12 g，茜草炭12 g。14劑，水煎服。2021年12月6日五診，癥狀基本消失，食欲好轉，咽喉不利明顯減輕，仍感到失眠，予四診方加石菖蒲、制遠志各12 g。繼服14劑。

按：患者素體陽虛，寒飲內生，濁陰上犯，以致胸陽不振，痰凝氣滯血瘀閉塞胸中，發為胸痹心痛。初診以延年半夏湯加厚樸花、黃芩、牡丹皮、煅赭石，通陽活血，溫中補虛，化濁降逆。裘沛然先生提出“積寒之處必有伏陽”，一味溫燥，病證可由寒轉熱，或寒熱錯雜，故少佐黃芩平調寒熱。曹洪欣教授［23］認為對于冠心病等動脈硬化性疾病，應注意清熱解毒，活血涼血，蘊含現代醫學拮抗局部血管炎癥反應之意，故配伍牡丹皮、茜草炭、牛膝等活血之品。1年后患者再次就診時正值初冬，情緒刺激，肝氣不暢，胃氣上逆，夾痰濁上犯，再以延年半夏湯加減治療，配伍天麻平抑肝陽、香附疏解肝氣，九香蟲溫經止痛，加牡丹皮、茜草炭清肝活血，使氣順則痰消，血行則痛減，豁痰宣痹，扶正祛邪，緩解胸痹心痛的發作。