孔立教授從濕熱辨治新型冠狀病毒肺炎經驗*

郝 浩 張海榮 李文強 指導 孔 立

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014；2.內蒙古自治區中醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010000）

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）引發的感染被命名為2019冠狀病毒病（COVID-19）或新型冠狀病毒肺炎。截至2022年8月，全世界已累計確診超過5億，引起640余萬人死亡，帶來嚴重的醫療和社會問題，Omicron變異毒株的高傳染性加劇了新冠病毒播散。盡管接種疫苗可降低感染率和重癥的發生率，但高齡、嚴重基礎疾病、應用免疫抑制劑等患者仍表現出較高的病死率［1］。Paxlvoid在部分患者中有療效［2］，其他抗病毒藥物［3-6］在體外顯示出抗病毒活性，但臨床研究并未證實其有效性；免疫調節包括恢復期血漿、糖皮質激素等治療措施可能是改善患者預后的措施，但具體應用人群、劑量尚有待進一步研究確認［7-9］。

孔立，山東中醫藥大學二級教授，主任醫師，博士研究生導師，從事中西醫結合急危重癥工作30余年，作為國家新冠肺炎疫情處置和防控專家組成員，曾先后于湖北武漢、山東棗莊、內蒙古滿洲里、吉林長春、內蒙古海拉爾、山東威海、海南三亞、廣西崇左等地指導中醫抗疫，在總結臨床經驗、跟進現代醫學進展并查閱《傷寒雜病論》《溫疫論》《溫病條辨》等中醫經典的基礎上，提出新冠肺炎的辨治理論和方法，現介紹孔立教授經驗如下。

1 病因病機

COVID-19屬于中醫學“溫疫”范疇。溫疫是感受疫癘毒邪引起的一類急性外感熱病，起病急驟，傳變迅速，病情兇險，具有較強的傳染性并能引起流行為特征，溫疫并非單獨一種疾病，命名強調其傳染性。新冠肺炎的傳染性和流行性均符合溫疫特點。中醫將溫疫按照是否挾濕分為濕熱疫和溫熱疫。結合發病特點，孔立教授將COVID-19歸于濕熱疫。因濕邪具有重濁、黏滯特點，故患者病程長，恢復緩慢。感染后潛伏期可達14 d，病程長，部分康復患者仍可持續或反復出現核酸檢測陽性［10］，重癥患者康復較慢（如2～3個月），恢復后仍有持續性癥狀，包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、乏力、認知障礙等［11-12］。濕邪易困脾，患者易出現乏力、厭食、惡心、肌痛、便溏癥狀；除中焦脾胃癥狀明顯外，熱與濕合，可彌漫三焦，出現周身癥狀，在上焦可見頭痛，嗅覺、味覺減退，咳嗽，嚴重者肺失宣降，出現呼吸困難，在下焦可出現腹滿，大便不通或下利黏垢。孔立教授指出：濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱蘊結，可出現“矛盾癥狀”，故新冠患者發熱，但身熱不揚；身熱時，面常無紅赤，反淡黃，患者身熱咳喘，但脈不數，大便可數日不下，但不燥結，甚至溏滯不爽，這些均符合濕熱致病特點。此外溫熱疫暴戾猖獗，傳變最速，易入營血，出現高熱神昏（發熱伴昏迷）、動血生風（斑疹、抽搐癥狀）等表現，COVID-19極少出現上述癥狀，因為濕熱膠結，傳變緩慢。上述表現均符合濕熱致病的特點。

2 病證結合

2.1 緊扣濕熱，辨病論治 孔立教授認為，COVID-19辨治應緊扣濕熱病機，謹慎區別濕熱輕重。因濕為陰邪，非溫不化；熱為陽邪，非寒不清，二者相合，當辨濕熱輕重。初期多為濕重于熱，表現為惡寒，身熱不揚，口不渴，乏力，納差便溏，舌淡，苔白膩；隨著病情發展，患者陽氣不虛，奮起抗邪，濕邪化熱，則表現為濕熱并重，以發熱、口渴不欲飲、溲赤、苔微黃膩為特點；病情進一步發展，患者素體陽盛體質或過用溫燥，濕已去而熱未清，可出現熱重于濕，以壯熱、煩渴、溲赤、舌紅、苔黃膩，甚至向溫熱疫方向轉化。孔立教授強調：COVID-19的治療應始終抓住濕熱基本病機，在辨病的基礎上辨證論治。因濕中有熱，不可單純清熱；熱中有濕，不能片面燥濕，當辟穢化濁、燥濕清熱，同時始終注意顧護陰津。孔立教授在廣泛查閱中醫典籍、總結新冠肺炎癥狀的基礎上提出以達原飲為主方加減論治。達原飲為明代溫病學家吳又可《溫疫論》中名方，吳氏認為：疫者感天地之癘氣……邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏膂之內……是半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也。達原飲具有開達膜原、化濁辟穢之功，常用于治療溫疫見憎寒發熱、胸悶嘔惡、頭痛煩躁、手足沉重舌苔垢膩或苔白厚，舌紅者；此皆為COVID-19常見癥狀。方中檳榔辛苦溫，入胃大腸經辛散濕邪，化痰破結，使邪速去；草果辛溫，入脾胃經理氣燥濕，可辟穢止嘔。不同于其他行氣燥濕藥，草果和檳榔均可治療溫疫、瘧疾等傳染性疾病，《本草綱目》云草果可“辟瘴解瘟”，檳榔可“療諸瘧，御瘴癘”。方中厚樸辛苦溫，入脾胃肺大腸經，芳香化濁，理氣祛濕；3藥氣味辛烈，可驅邪外出，但3藥均燥烈，最易助熱傷陰，溫病當始終顧護陰津，故加知母、白芍清熱滋陰，防辛燥之藥耗散陰津；黃芩苦寒，可清熱燥濕。孔立教授指出：達原飲以大劑溫燥之品配少量滋陰清熱藥物，雖濕、熱兼顧，但仍以祛濕為重，適用于濕重于熱者。濕熱并重者，可去檳榔、草果，改用蒼術、豆蔻；熱重于濕者去檳榔、草果、厚樸，加蒼術；并陽明熱盛，發熱、口渴、汗出者，加石膏，即白虎加蒼術湯；并陽明熱結，腹脹滿，大便燥結不通者加承氣輩，急下存陰；并津虧便秘，口干、舌紅者加增液湯增水行舟；并氣陰兩虛，汗出神疲，咽干口渴、舌體消瘦，舌紅苔少者，加生脈散益氣生津。

2.2 COVID-19更適宜應用三焦辨證 衛氣營血辨證和三焦辨證是溫病常用的辨證理論，孔立教授認為，COVID-19基本病機為濕熱，應用三焦辨證更有利于臨床診治。蓋因病初濕為有形之邪，熱乃熏蒸之氣；濕熱侵襲，即使初在體表，也極易向內彌漫，不僅彌漫在手太陰肺，表現出惡寒、發熱、汗出、咳嗽、味覺嗅覺異常等癥狀，還易侵犯脾胃，并始終以脾胃為中心；患者初起即有脾胃癥狀，出現乏力納呆、惡心、便溏，表現為衛氣同病，衛氣難以區分。濕熱兩種邪氣，濕邪黏膩，阻滯氣機，不易入營血，COVID-19患者極少出現譫語、斑疹、吐血、衄血、咯血、便血等營血分證表現是對孔立教授學術觀點的映證。即本病長期留于氣分，衛氣營血辨證指導意義有限。

三焦辨證不僅能闡述本病的傳變，還可有效指導治療。孔立教授結合COVID-19特點指出：邪從口、鼻而入，先侵犯手太陰肺，以上焦為中心，不僅有惡寒、發熱、汗出等衛表癥狀，還出現咳嗽、嗅覺味覺異常等上焦肺臟表現；中期由上焦傳入中焦，中焦脾胃病變，濕邪困脾，熱與濕膠結，稽留不退，纏綿難解，患者表現為長時間脘痞納呆、惡心、乏力；后可深入下焦，多為濕熱蘊結腸腑，表現為大便不通或下利黏垢，損傷肝腎者少。

孔立教授認為：三焦辨證不僅能定位，還為遣方用藥提供指導。病在上焦者，宜辛溫宣透、芳香化濕，即治上焦如羽，非輕不舉。可用藿香、佩蘭辛溫化濕，白芷、香薷、紫蘇葉辛溫解表祛風，青蒿辛寒解表透熱，上述諸藥均質地輕盈，芳香宣透，溫而不燥，涼而不寒。患者有嗅覺味覺異常者，可加牛蒡子、杏仁、蟬蛻，3藥均入肺經，有通利氣機之效；身痛惡寒者，為濕阻氣機、衛陽郁遏，可加葛根、柴胡、羌活，3藥均味辛發散，可解肌祛風，行氣止痛。病在中焦者，宜辛開苦降、燥濕化濁，即治中焦如衡，非平不安。可用蒼術、厚樸，不僅燥濕健脾，還可下氣除滿，改善食欲，豆蔻化濕行氣，止嘔，草果燥濕溫中，半夏燥濕化痰，降逆止嘔。病在下焦者，當用沉降之品，即治下焦如權，非重不沉。如濕熱在大腸，可用苦寒清燥之黃芩、黃連；如濕熱在膀胱，可用生薏苡仁健脾燥濕，車前子、通草、滑石利濕止瀉；還可加竹葉清熱利濕、瀉火除煩。三焦既是人體陽氣和水液運行的通道，又將五臟六腑包含在內，為人體最大之腑，三焦氣化失司影響五臟六腑氣化功能，濕熱之邪可在三焦彌漫，氣化失常，引起全身癥狀。COVID-19的病理研究［13-16］證實，病毒可引起心血管、肺、肝膽、脾、腎、骨髓、中樞神經系統多處病變；這些現代研究結果與孔立教授的辨治理論相合。故治療濕熱，當以中焦為樞，兼顧上、下焦。

3 注意事項

3.1 注意疾病的從化 因濕熱為兩種性質邪氣，濕為陰邪，熱為陽邪，在病變過程中，濕、熱比重發生變化，病情隨即而變，證候也發生變化。該“變化”是順從某種/某些因素影響而發生，即從化。孔立教授指出，COVID-19的從化可分兩種：一為從陽化熱，患者素體陽盛陰虛，陽氣充足，濕邪易化，而熱不能去，或在治療中過用溫燥之品，濕去而熱存，濕熱化燥成溫，變為溫熱，此多發生于中焦濕熱階段，出現氣分溫熱表現，癥見壯熱、口渴、大汗、腹脹滿拒按、大便燥結不通，進一步發展可入營血，可按熱入氣、營、血診治。一為從陰化寒，患者素體脾陽不足，陰寒內盛，或治療中過早、過量用苦寒之品，導致熱去濕獨存，且陽氣不足，轉為寒濕，出現身冷、胸悶、心悸氣短、頭目昏眩、泄瀉、小便不利、面浮肢腫，舌淡，苔白膩；可用溫陽健脾利水法。濕熱雖有寒熱從化兩種，但結合臨證經驗，孔立教授認為：COVID-19患者從陰化寒者少，從陽化熱者多，這可能與飲食、居住條件改善有關，提示治療時應注重清熱，并始終顧護陰津，留得一分津液，便有一分生機。

3.2 注意因地制宜 我國地域遼闊，氣候、飲食差異巨大，影響疾病的治療和轉歸［17-18］。孔立教授指出：長江流域，氣候溫暖濕潤，濕邪較為突出，表現為濕遏肺衛、肺失宣降，困阻中焦，甚則邪陷心營，出現發熱、咳嗽、咯痰、乏力、便溏，甚則喘促神昏，患者多舌淡紅，苔厚膩，治療當以辟穢化濁、行氣燥濕為要。北方地區干燥少雨，夏季炎熱，冬季戶外雖寒冷但室內溫暖，加之居民喜食肉、乳之品，素體多陽盛陰虛，發病易化熱傷陰，出現發熱、干咳無痰、大便燥結，患者多舌紅，苔黃膩，治療在燥濕化濁基礎上，兼顧清除里熱、顧護陰津。

3.3 注意證候快速變化 孔立教授特別強調：濕熱為陰陽兩種性質邪氣，隨著病情進展或治療的干預，濕熱比重會發生快速轉化，甚者病情急劇惡化，當詳加辨證，針對濕、熱、陰津的盛衰及時調整方案。辨證時猶重辨舌，舌為心竅，五臟六腑經脈均直接或間接與舌相連，辨舌當辨舌質和舌苔，溫病時，舌質可反映津液盈虧、臟腑虛實；舌苔可反映邪氣性質。舌質鮮紅為熱盛，舌紅降為熱入營血，多危重，舌紅燥有裂紋者為陰傷，舌淡紅而不榮為氣陰兩傷；舌苔白膩者為濕重于熱，苔黃膩或黃濁者為濕熱內蘊，苔焦黑而燥者為陰液大虧，無苔者為肺胃陰虧或熱入營陰。

辨證時應警惕氣分向營分轉化。COVID-19病機雖為濕熱，傳變緩慢，但隨著疾病從化，若出現熱重于濕，甚則變為溫熱，則傳變迅速，此時衛氣營血辨證可反映病情輕重。如葉天士云：大凡治法，衛之后方言氣，營之后方言血；提示衛氣傳變和營血傳變為量變，由氣傳營為質變，是由功能失調到實質損傷（營陰受損）。孔立教授指出：COVID-19患者在發熱、口渴、汗出、腹滿拒按基礎上出現身熱夜甚、躁擾不寧提示由氣轉營，當緊急救治，或清營涼血、透熱轉氣，或峻下熱結，急下存陰。證候快速變化時應及時調整治療方案，亦不可拘泥于一日一劑，可一日數劑或將石膏、大黃、生地等單味藥加量沖服。

3.4 注意健脾醒胃、行氣通滯 濕熱之邪易損脾胃，脾不健運，胃氣不醒；治療時當注意健脾醒胃，孔立教授常用生薏苡仁、茯苓、白術健脾燥濕行氣，加豆蔻、山楂、麥芽、神曲醒胃消食。患者納呆、乏力、便溏為濕邪困脾，非脾虛濕盛，不宜用參芪等溫補之品。濕為有形之邪，阻滯氣機，氣不通則濕難去，治療常加用理氣藥以行氣通滯，用厚樸、枳實、大腹皮可行氣燥濕降濁。

3.5 注意用藥禁忌 孔立教授強調：新冠肺炎為濕熱疫，不同于俠義傷寒，遣方用藥有三忌。一忌辛溫峻汗，濕熱邪氣，阻滯衛表氣機，常出現惡寒、發熱、無汗或少汗，當以清宣芳化、疏透腠理，使腠理通達，氣機通暢，陽氣鼓動，濕熱之邪乃解；若用麻桂辛溫竣汗，因濕為有形之邪，熱與濕結，不能“一汗而解”，且麻桂辛溫燥烈，在內鼓動濕邪則可上蒙清竅。如吳鞠通云：汗之則神昏、耳聾，甚則目暝不欲言；又如葉天士所言：邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減。二忌單用苦寒攻下，早期多濕重于熱，濕邪困脾，大便不通或溏滯不爽，且濕邪易傷脾陽，若單用苦寒攻下，易傷脾陽，導致瀉下不止，如吳鞠通云：下之則洞泄。應以利濕健脾法使濕熱下行，健脾通便。或脾陽未傷，而胃陰不足，過下更傷津液，如葉天士所言：邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜通下之時加養陰生津之品，如沙參、麥冬，或用增液湯，增水行舟。三忌過早滋補、膩補，濕邪困脾，脾胃呆鈍，滋陰之品如熟地黃、阿膠滋膩礙脾，助生濕邪，使病程延長。如吳鞠通云：潤之則病深不解。更不可用溫補之品，患者常出現少氣乏力、面色蒼白、四末不溫、精神萎靡癥狀，此為濕阻氣機、遏傷陽氣，并非陽氣虧虛，若用參芪之品補氣，既助熱生濕，又滋膩礙脾，病易反復。如葉天士云：爐煙雖熄，灰中有火。

4 典型病例

患某，男性，65歲，因“鼻塞頭痛10 d，發熱、乏力3 d”入院。患者10 d前出現鼻塞、頭痛，無咳嗽、咯痰、流涕、咽痛、咽癢、咽干，無嗅覺、味覺減退或喪失，無頭暈，否認肌肉酸痛，無惡心、嘔吐、腹痛，近3 d患者出現發熱，最高體溫39.2℃，乏力逐漸加重；查新冠病毒核酸檢測呈陽性，由隔離點轉至定點醫院治療。自發病來患者精神差，畏寒，周身不適，大便稀，日2次，納差，眠可，小便調。既往冠心病病史5年，未服藥治療。入院查體：T 37.2℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 130/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO292%（吸空氣）。無桶狀胸、吸氣三凹征，腹軟，無壓痛、反跳痛，下肢無浮腫；舌質暗紅，苔黃膩，略厚，脈滑。實驗室檢查：白細胞 6.01×109/L（4.0～10.0），淋巴細胞 0.96×109/L（0.8～3.5）；C反應蛋白 4.75 mg/L（＜10），降鈣素原0.1 μg/L（＜0.5），D-二聚體 0.39 μg/mL（＜0.5）；新型冠狀病毒IgG抗體（-），IgM抗體（-）。胸部CT示：雙下肺近胸膜出多發斑片狀磨玻璃影，符合新冠肺炎影像學表現。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）；冠心病。中醫診斷：瘟疫（濕熱并重，氣營兩燔，兼有表證）。西醫治療給予鼻導管吸氧、俯臥位通氣、低分子肝素、單克隆抗體治療。孔立教授以化濕護陰、清氣解表、兼以宣肺化痰為治則，方選達原飲合白虎湯加味治療，組方：檳榔10 g，厚樸 15 g，草果10 g，赤芍15 g，黃芩15 g，知母10 g，生石膏50 g，青蒿30 g，柴胡15 g，炒杏仁10 g，竹茹30 g，半夏12 g，滑石30 g，麻黃3 g，甘草10 g。孔教授指出：患者精神不振，乏力，納差，大便稀，舌苔黃膩，為濕熱彌漫三焦；患者尚有頭疼，周身不適，畏寒，兼有三陽之癥；舌質稍暗紅，有傷陰之勢。方用達原飲化濕護陰，白虎湯清氣分熱，上焦有杏仁，中焦有半夏、黃芩辛開苦降、苦溫燥濕，兼調中焦之氣，下焦有滑石利濕清熱，上中下同用利三焦濕熱；兼用柴胡、麻黃、青蒿解表清熱，竹茹清熱化痰。3 d后二診，患者較前好轉，熱勢減低，但仍發熱、頭疼，周身不適、發緊，大便稀，每日3次。患者濕邪仍重，仍有三陽外邪在表，中焦氣機不利，去檳榔之苦溫行氣燥濕，加蒼術健脾燥濕，去石膏、青蒿，同時去麻黃宣肺解表之辛溫，無痰去竹茹，加三陽解表之羌活、葛根、柴胡，同時加干姜、黃芩，合半夏瀉心湯意，調中焦氣機。又3 d三診，患者精神可，已停用氧療略感鼻塞，未訴其他不適，舌質紅，苔黃膩好稍解，仍為濕熱，孔立教授指出：治療仍以達原飲為主方，為保證療效，不可銳減祛濕之品，防濕重新彌漫三焦，加白豆蔻行氣化濕，桔梗解毒通竅。患者治療8 d，癥解離院。

5 結 語

孔立教授認為，COVID-19為屬濕熱疫，濕熱是基本病機，治療不同于內傷雜病，當辨病與辨證相結合，可以達原飲為主方，燥濕清熱、辟穢化濁，按濕熱輕重加減論治。注重觀察疾病的從化和證候的快速變化，治療時當三焦同治、因地制宜、顧護陰津，兼行氣通滯、健脾醒胃，不可過汗、過下、過補。