透解郁熱治療Omicron株感染新型冠狀病毒肺炎發熱的體會*

劉亞峰 陳超武 李曉良 黃 華

（廣東省深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518100）

2021年12月起，深圳市第三人民醫院先后收治多例境外輸入及本土新發新型冠狀病毒Omicron株感染確診患者。在有發熱癥狀的感染患者治療中，筆者基于透解郁熱理論，運用小柴胡湯聯合葛根湯加石膏化裁出入治療，效果顯著，體溫峰值迅速得到控制，筆者擬從怫熱郁結角度討論Omicron株新型冠狀病毒肺炎發熱的病機核心特點，以及在此理論指導下的治療關鍵。

1 新型冠狀病毒肺炎發熱病機核心及治療關鍵

1.1 病機核心：宣降失常，怫熱郁結 中醫認為，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），屬于中醫“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，歸屬于外感病的范疇。發熱一癥，正是新型冠狀病毒感染過程中比較常見且有著相當重要性的標志性癥狀，能否迅捷快速地處理好這一癥狀有著重要的意義。發熱一癥，不僅是COVID-19病程中的控制樞紐，而且是疾病是否進展的信號燈。如處理得當，熱退邪解，疾病向輕向淺發展；發熱不退，多邪氣漸深，疾病多向重向深傾向。明代先賢張景岳十問歌中“一問寒熱二問汗”，將寒熱作為首問，發人深省。針對這一癥狀的治療，歷代醫家的考慮角度，大多是從患者所感外邪之性質來探討其治療。先賢認為感受寒邪一般表現為惡寒較重而發熱較輕，感受熱邪者表現為惡寒較輕而發熱較重，并根據這一特點，將外感熱病大致區分傷寒和溫病并確立辛溫辛涼兩大治則，如兼夾其他邪氣，如感濕則芳香化濕等，用以疏散外感之邪氣，外邪疏散則熱退邪卻。基于病邪立論這一看法，也深刻地體現在了本次新冠疫情的中醫治療指南中。COVID-19診療方案（試行第八版修訂版）［1］將輕型分型為寒濕郁肺證和濕熱蘊肺證，普通型分為濕毒郁肺證和寒濕阻肺證。針對寒濕，則宣肺散寒除濕，針對濕熱，則宣肺清熱除濕。中國地大物博，不同地點，氣候不同，是以針對病邪屬性，當代醫家又產生了意見不一的看法。王永炎院士等［2］為該病屬于“寒疫”，伏燥在先，寒或濕寒居后，此命名雖為寒疫，但還有伏燥和濕邪。仝小林院士等［3］將該病命名為“寒濕疫”，主要是依據患者發病時的明顯寒濕臨床表現和武漢發病時的寒濕氣候，但也指出了寒濕是戾氣的生長環境，戾氣自身之寒熱屬性尚無定論。國醫大師薛伯壽［4］同樣認為本病是“寒濕疫”。劉氏等［2］根據采集的四診信息，認為該病主要病性為濕毒，可稱之為“濕毒疫”。陸氏等［5］對上海市的50例COVID-19患者進行分析，發現該病中醫證候以濕毒郁肺為主，符合“濕疫”特點。李氏等［6］通過對北京地區27例新冠肺炎患者進行分析，發現其病性為“濕熱證”。張伯禮院士等［7］對2020年2月3日前全國24個地區的COVID-19診療方案進行分析，針對病證性質描述最多的是濕邪、溫熱之邪，未發現單純的寒邪特點，寒邪多與濕邪并見［8］。筆者認為，從外邪立論的治療方式，難以對“南北普遍易感，其證如一”的現象自圓其說，且導致治療時寒溫對立。在千變萬化的臨床實踐中，寒熱轉化，虛實互見，或現濕象，或現燥象，均為機體感邪后正邪交爭所產生的自身證候演變，已不是外邪本來之面目。治法如拘于驅除何種邪氣，而不著眼于機體調整機體自身的病變，似有留于表面而未落到實處之嫌。

當前針對新冠病毒歸屬何邪氣，爭論不明，但無論是何種邪氣，或癘氣、或寒濕、或濕熱，作用于人體，對人體氣機升降出入的影響是一致的。金元四大家劉河間繼承《黃帝內經》《傷寒論》之精髓，著《素問玄機原病式》，書中把寒邪閉表，郁而化熱的理論，推而廣之，用于解釋六氣之變，提出“六氣皆可化火”的思想。這一思想的核心精神，認為六氣化火的根本在于邪氣阻礙人體氣機正常升降出入，出入廢致陽氣郁而不暢，怫郁不開，人體之氣液不能宣通，故從火化，認為陽氣怫郁不能散越，是化火，也就是患者發熱的最根本機理。后世王孟英《溫熱經緯》遙相呼應“若風寒燥濕，悉能化火，此由郁遏使然。”在外邪的作用下，病患機體氣機升降出入運動障礙，郁而不宣，從而具有向火熱證候演變的傾向，化火的不是邪氣，而是機體本身氣機郁遏后的反應。由此觀之，機體的演變是唯一的，恒定不變的。成都中醫藥大學曹毅將其概括為怫熱郁結［9-10］，確為見識之論。

1.2 治療關鍵：透解郁熱，扶正達邪 怫熱郁結為機體患病之根本，則治療時，核心就在于解除其陽氣怫郁的狀態。在怫郁初期，正邪初爭，陽氣郁遏，玄府不通，氣機升降出入障礙，此時治療大法，在于透解郁熱，扶正達邪。令病邪在三陽而解，遏其向陽明內結或向三陰證轉化。《溫熱論》第8條，“在衛汗之可也，到氣才可清氣，人營尤可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，就是透解郁熱這一思想的高度概括。怫郁極期，則發熱最劇，同時耗傷正氣最劇。或傷陽氣而直中三陰，或傷津液而陽明內結，此時又當或溫或下，治法又為不同。

2 病案舉例

2.1 案例1 患某，男性，24歲，2021年12月23日入院。主因“咳嗽發熱1 d，發現新冠核酸陽性1 d”入院。患者訴12月22日出現咳嗽，伴有咽癢，無咯痰，伴有乏力，無氣促，無鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐，自覺發熱，伴畏寒、寒戰，當時未測體溫，2021年12月23日深圳市疾控中心新型冠狀病毒核酸陽性。既往無慢性病病史，無不良嗜好。流行病學史：12月22日美國洛杉磯入境深圳寶安機場，病毒分型結果為Omicron BA.1進化分支毒株。12月23日胸部CT：右肺下葉后基底段良性微小結節。診斷COVID-19輕型。中醫四診：發熱，體溫最高39.2℃，咳嗽、咽癢，無明顯咯痰，伴乏力，無氣促，無鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐。精神一般，胃口一般，大小便正常。舌尖紅，苔白膩，右寸浮數，左脈浮弦。入院后予以西醫常規治療。中藥治以透解郁熱，利咽止咳，予小柴胡湯化裁：柴胡30 g，冬花15 g，紫菀15 g，射干10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，連翹15 g，石膏20 g，蜜麻黃10 g，葛根20 g，生姜6 g，白芍10g，桂枝10 g，炙甘草10 g，薏苡仁20 g，杏仁10 g。免煎顆粒，每日1劑。3餐后40 min溫服。1劑后退熱，后體溫基線正常，高熱未再發。咳嗽咽癢癥狀緩解。

2.2 案例2 患某，女性，37歲，2022年1月20日入院。主因“咽痛發熱9 h，發現新冠核酸陽性8 h”入院。患者1月16日經廣州白云機場入境，后至東莞集中隔離酒店管理。1月20日凌晨2時自覺發熱，伴見咽痛，當時體溫不詳，凌晨3時，東莞市CDC新冠核酸檢測結果陽性。2022年1月20日胸部平掃：雙肺上葉胸膜稍粘連，必要時復查。本院病毒分型示Omicron BA.2進化分支毒株。診斷COVID-19輕型。中醫四診：發熱，體溫最高39℃，頭痛，眉棱疼痛，咽痛，無咳嗽，無嗅覺味覺異常，大便正常，睡眠可。舌淡紅，苔膩略黃，脈浮弦。入院后予以西醫常規治療。中藥治以透解郁熱，化濕宣肺，予小柴胡湯化裁：石膏20 g，苦杏仁10 g，廣藿香15 g，甘草10 g，連翹20 g，黃芩10 g，柴胡40 g，射干10 g，葛根30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，麻黃10 g。免煎顆粒，每日1劑。3餐后40 min溫服。1月21日患者體溫降至正常，頭痛眉棱疼痛緩解，咽痛緩解。23日復診患者余間斷咳嗽，清晨咯痰，痰黃白夾雜，后宣肺豁痰而痊。

2.3 按語 上述案例中的Omicron株感染的發熱患者，其舌均未見紅絳質干，則未傷津可知，其脈均浮，大便未閉，則非陽明腑證之內結可明。其病位為三陽經證之病，病機為怫熱郁結，是以選用小柴胡湯、葛根湯加石膏為底方，目的在于透解郁熱。方中柴胡為重要的樞紐之藥，在合方中為君。清初名醫劉潛江《本經疏證》認為，柴胡以升陽為用，“蓋柴胡非徒暢陽，實能舉陰，非徒能暢郁陽以化滯陰，并能俾陽唱陰隨……六氣因郁而升降之機阻者”，皆可用之以轉其樞。鄒潤安也認為“柴胡之用……陽氣不達者，乃為恰對”，正合怫熱郁結這一病機。在對柴胡的研究中，荀氏等［11］認為柴胡的劑量因功用而異，大劑量（15～24 g）能和解少陽退寒熱；中劑量（10～15 g）能舒肝解郁；小劑量（5～8 g）能升提中陽。南京中醫藥大學黃煌教授之經驗方劑退熱方［12］，柴胡劑量即為40 g，此為經驗之談。筆者認為，柴胡用于成人Omicron株感染新型冠狀病毒肺炎的發熱一癥，30 g以上可起速解之效。

葛根湯源出《傷寒論》太陽病篇。“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風者，葛根湯主之”“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”［13］。方中葛根升津解肌，祛陽明經證治邪，麻黃、桂枝辛溫開泄而開太陽之閉，此3味取葛根湯之意，主治太陽陽明合病為臣。君臣相伍，力能疏解郁結之怫熱。石膏、黃芩為方中佐藥。石膏一味，《本草求真》有云“甘辛而淡。體重而降。其性大寒。功專入胃。清熱解肌。發汗消郁。緣傷寒邪入陽明胃府。內郁不解。則必日晡熱蒸”［14］，佐柴胡、麻黃、葛根、桂枝而用，升降相因，則三陽之郁可解，郁熱得散。黃芩味苦性寒，與柴胡相配伍，合小柴胡湯之意，調暢氣機而樞轉怫郁之熱。白芍、生姜、甘草諸藥為使，合桂枝湯之意，調營補衛，固護脾胃，從標本兩方面而解太陽、陽明之郁，驅邪而不傷正。

4 結 語

綜上觀之，針對Omicron病毒株感染的發熱患者，以透解郁熱之理論遣方用藥，拓展了中醫傳統經典臨床思維，而臨床效果也印證了這一思維模式的可靠性，2例患者其發熱之證候均1劑而愈，且無1例轉為重癥,具有重要的理論和實用價值。