中醫藥治療骨轉移癌痛的研究進展*

楊夢霞 毛 昀 朱世杰 蘆殿榮 曹 文△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；3.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

骨是肺、乳腺、前列腺及婦科和黑色素瘤等各種實體瘤的第三大最常見轉移部位，一旦癌癥擴散到骨，就會發生包括疼痛、骨折風險增加和高鈣血癥等在內的多種疾病［1］。其中疼痛是腫瘤患者常見并發癥，發生率為40%～70%，給晚期腫瘤患者的生存質量帶來了嚴重不良影響［2］。中醫學中雖然沒有對骨轉移癌痛這一病名的明確記載，但有很多描述與此相關，且多與瘤、石、噎嗝等相似，如《難經·第五十五難》中有“積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處”等。盡管現代醫學上各種癌痛管理指南不斷出現，但仍有50%的患者沒有得到足夠的疼痛緩解，45%的晚期患者會經歷中到重度的疼痛，并且癌痛發生率在過去40年中并未降低［3-4］。中醫藥工作者在長期的臨床實踐中，通過中藥內服、外治、穴位貼敷及針灸等方法，對癌性疼痛的治療積累了許多臨床經驗，取得了一定療效［5］。現報告如下。

1 病因病機

在中醫基礎理論中，根據骨轉移癌痛的癥狀，可將其歸屬于中醫學“痛證”范疇。歷代醫家認為其病因多為六淫邪毒、七情內傷、飲食失調及正氣虧虛等，其中六淫邪毒可由表及里，如若正氣虧虛，機體抵抗能力下降，則邪氣久居體內，可致氣血運行失常、陰陽失調和臟腑功能紊亂，進而產生痰凝、血瘀、氣滯、癌毒等病理產物，這些病理產物相互膠結以致癌痛。七情內傷可影響癌痛的發展及患者預后。飲食失調一方面可損傷正氣，正氣虧虛則容易感受外邪，另一方面，脾失健運，因“脾為生痰之源”，故可致痰濁內生。正氣虧虛是癌痛發生的內在因素，也是上述病理產物導致癌痛發生的前提條件。目前關于癌痛病機的主流解釋亦不外乎不通則痛和不榮則痛［6］。早在《素問》中就有記載不通則痛“寒氣入經而稽遲，泣而不行，可于脈中則氣不通，故猝然而痛”和不榮則痛，“虛則胸中痛，大腹、小腹痛”。其臨床特點是虛實夾雜，虛多指正氣虧虛、陽虛、陰血不足；實多指寒、毒、痰、瘀等［7］。

2 治 療

2.1 中藥口服 中藥口服是在中醫理論指導下治療疾病的主要方式之一，在緩解癌痛、提高患者生活質量方面有其自身的獨特優勢［8］。盧舜［9］認為晚期骨轉移癌痛患者多為陽虛伴寒邪凝滯，在治療上應扶正和驅邪并進，故予以具有補氣助陽、通絡止痛功效的中藥湯劑骨痛方配合唑來膦酸治療輕、中度骨轉移癌痛患者，結果發現骨痛方不僅能提高痛閾，還可能通過抗炎、抗腫瘤等途徑有效緩解癌痛達從而改善患者生活質量。蔡夢夢等［10］納入50例骨轉移癌患者，運用SPSS軟件將患者隨機均分為兩組，發現接受基于葉天士“久病入絡”理論提出的補腎通絡方治療的患者，在3個治療周期（12周）結束后，與未接受補腎通絡方治療的患者相比，其癌痛得到了有效緩解、生活質量有所改善，且不良反應發生率更低；此外，在基礎實驗部分還發現該方可抑制破骨細胞活性以減少骨質破壞，進而發揮骨保護作用。翟俊玲［11］按照隨機分配原則將納入的60例惡性腫瘤骨轉移受試者隨機均分為兩組，1個療程即4周結束后，補腎化痰活瘀中藥顆粒治療的患者止痛有效率、生活質量評分總有效率、中醫證候療效分別為86.7%、90%、90%，空白對照組分別為56.7%、30%、60%，這些指標的組間差異在統計學上皆有意義（P＜0.05）。沈冰冰［12］通過小樣本臨床研究評價益腎方配合唑來膦酸的中西醫結合療法治療腎虛型乳腺癌骨轉移癌痛患者的臨床療效，發現益腎方可有效緩解疼痛并改善生活質量。王洋等［13］納入102例符合入組標準的受試者，所有受試者皆為惡性腫瘤骨轉移癌痛且中醫辨證為氣血兩虛。對這些受試者進行為期4周的治療期，4周后觀察到芍藥甘草湯加味可有效降低疼痛數字等級評分并提高生活質量評分。楊鷺［14］通過開展時長為6個療程（1個療程為28 d）、含66例骨轉移癌患者的隨機對照臨床試驗發現，與接受單純唑來膦酸治療的患者相比，接受散結通絡顆粒配合唑來膦酸中西醫結合治療的患者的骨轉移病灶客觀緩解率、疾病控制率、骨轉移無進展時間以及癌痛緩解臨床有效率、緩解持續時間和止痛藥減少量都更高，且組間差異在統計學方面有意義（P＜0.05），同時患者生活質量也得到有效提高。

2.2 中藥外用 對于一些晚期癌痛患者而言，正氣虧虛，脾胃虛弱，中藥口服可能不易吸收，而中藥外用是通過作用于皮膚、經絡、腧穴等，使藥物直達病變部位，可避免口服給藥帶來的胃腸道刺激，具有高效、安全、簡便易行等優點［15］。宋琳等［16］通過納入60例肺癌重度疼痛（NRS評分不低于7分）患者以評價消痞鎮痛膏外敷治療重度癌痛的療效，7 d治療結束后發現消痞鎮痛膏外敷可有效降低疼痛評分、提高臨床緩解率，同時可降低奧施康定日均消耗量并提高生活質量評分，此外，還能增強機體免疫力。陳宏等［17］將80例惡性腫瘤骨轉移癌痛且中醫辨證為陰證的患者采用隨機、雙盲、對照的方法進行分組，發現與安慰劑對照組相比，丁香骨痛方穴位貼敷治療組患者疼痛程度評分有效降低、生活質量評分得以升高。張紅等［18］通過為期5 d的臨床觀察發現中藥超微飲片外敷方治療癌痛有一定優勢，不僅可提高止痛臨床有效率，改善生活質量，還可以延長止痛持續時間、降低止痛起效時間。王曼［19］通過開展小樣本前瞻性臨床研究評價基于溫陽理論提出的外敷丁香止痛膏對癌痛的療效，治療結束后發現該止痛膏可有效降低中度癌痛患者的疼痛評分并提高生活質量評分，但對輕度癌痛患者療效不是很理想。唐燕玲［20］通過納入86例主訴疼痛程度分級≥Ⅲ級且疼痛數字評分為7～10分的癌痛患者，開展為期7 d的臨床觀察，發現外敷中藥五味雙柏散配合硫酸嗎啡緩釋片可有效降低疼痛評分、提高臨床有效率，也可縮短患者達到硫酸嗎啡緩釋片維持日劑量所需要的時間，但對于縮短硫酸嗎啡緩釋片起效時間、減少起效劑量尚未發現有效。陳學彰等［21］觀察發現外敷中藥癌理通膏對降低中度和重度骨轉移癌痛患者疼痛評分有效，但在減少疼痛爆發次數方面，對重度癌痛患者表現出了較好的臨床療效，而對中度癌痛患者療效不是很理想。

2.3 針刺 針刺是基于經絡學說理論，通過穴位刺激以使體內之氣正常升降出入、衛氣營血各司其職，進而平衡陰陽、扶正祛邪并改善人體臟腑功能［22］，可包含普通針刺、火針及電針等多種形式。李德輝等［23］認為胃癌痛患者以脾虛為主，兼有氣滯血瘀，邪氣積聚使經絡不通則痛，通過臨床觀察發現，在常規“三階梯”止痛基礎上針刺具有補益脾胃、調和氣血、疏通經絡、祛邪止痛作用的足三里、太沖、合谷穴，可有效提高臨床止痛有效率和降低不良反應發生率。惠建榮等［24］通過招募受試者發現針刺阿是穴、合谷穴、大椎穴、大杼穴、陽陵泉穴和太沖穴配合西醫常規“三階梯”止痛可提高臨床疼痛緩解率和鎮痛緩解持續時間、降低止痛起效時間并減少解救爆發痛所需嗎啡劑量，此外，還可減輕西醫止痛藥的副作用。米建平等［25］認為普通針刺作用持續時間短，而火針具有可延長作用時間且刺激量大等優點，因此通過開展4周的臨床試驗以評價火針聯合普通針刺治療癌痛的臨床療效，結果發現該方法可有效控制癌痛，改善患者生活質量。陳卓等［26］通過招募108例惡性腫瘤骨轉移癌痛且轉移部位皆在椎體的患者開展臨床研究，以比較針刺配合西藥鹽酸羥考酮緩釋片常規止痛與單純西醫止痛的療效差別，結果觀察到針刺可有效增加臨床疼痛緩解率、改善精神狀態，進而提高生活質量。韓學昌等［27］認為電針可降低患者對疼痛的敏感性、增加對疼痛的忍耐力及提高疼痛閾值，臨床研究觀察到電針刺激內麻點有顯著的止痛效果，可有效提升患者生活品質。

2.4 其他療法 1）艾灸：艾灸治療癌性疼痛主要為艾葉藥物與穴位相互共同作用，通過溫熱刺激達到疏通氣血而止痛目的。李玲等［28］認為癌癥多與陽虛有關，故應注重溫陽，通過開展臨床研究觀察到在中脘、神闕、關元等穴位上施以溫陽艾灸法可使患者疼痛程度減輕，生活質量得以改善。王捷［29］觀察到與針刺+西藥止痛和單一西藥止痛干預措施相比，溫針灸+西藥止痛在降低疼痛評分、緩解疼痛癥狀方面具有更大的優勢。2）穴位敷貼、注射、埋線治療：穴位敷貼是指將藥物敷貼在某個穴位上以刺激穴位、增強透皮作用，從而達到止痛目的［30］。孫興華等［31］招募88例肝癌癌痛的受試者開展臨床試驗，以評估在神闕穴和阿是穴上貼敷消癥止痛貼治療肝癌癌痛的臨床療效，研究發現接受穴位貼敷治療的患者其止痛總有效率為90.91%，空白對照組為70.45%，組間差異在統計學方面有意義。穴位注射是通過將藥物直接注入機體以加快血液流動速度，進而發揮止痛作用［32］。駱嘉華等［33］納入112例住院的重度癌痛患者，并采用隨機數字表法進行分組，通過30 d的治療后發現，與空白對照組相比，予以足三里穴位注射的患者其疼痛緩解有效率和生活質量評分都得以有效提高。穴位埋線是一種比較溫和且作用持久的刺激療法，具有明顯的補虛作用［34］。緱嬌等［35］觀察到穴位埋線配合氨酚羥考酮片治療較單純氨酚羥考酮片治療更有優勢：該法不僅可以有效緩解患者的疼痛、降低骨折及高鈣血癥等骨相關病理事件發生概率，還可以減少爆發性疼痛發生頻率，最終有助于患者生活質量的改善。3）耳穴治療：耳穴治療是通過對耳部反射點的刺激以發揮止痛、安神志、通臟腑、暢經絡等多種作用［36］。紀新尊等［37］納入95例保守治療的胃癌患者，并以隨機數字表法將他們分為空白對照組和觀察組，前者予以芬太尼透皮貼劑，后者在前者基礎上予以耳穴貼壓。7 d治療后發現觀察組疼痛緩解總有效率為85.4%，對照組為66.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；生活質量評分較對照組更高（P＜0.05），NRS評分較對照組更低（P＜0.05）。顧亮亮等［38］在臨床研究中探討耳穴壓籽法治療癌痛的療效，結果發現該方法一方面可以止痛、提高患者滿意度并促進生活質量的提升，另一方面還可以降低西醫止痛藥導致的惡心嘔吐、便秘、頭暈、失眠等副作用的發生率。4）綜合治療：綜合治療是指多方案、多種模式聯合使用的療法，具有可延長鎮痛時間、減少不良反應等作用［39］。吳繼等［40］研究發現針灸+耳穴療法聯合三階梯止痛不僅能有效降低視覺疼痛模擬評分、生存質量ZPS評分，提高機體免疫力，有效減少止痛藥使用量及其不良反應發生率。孫唯［41］將60例癌痛患者按照簡單隨機分組方法均分為兩組：試驗組施以穴位埋線法+耳撳針配合三階梯止痛綜合療法進行干預，對照組施以單純三階梯止痛，結果試驗組在改善疼痛程度評分、生活質量評分及提高疼痛臨床緩解率、降低不良反應發生率方面更具有優勢。

3 討論與展望

雖然目前西醫在治療骨轉移癌痛方面具有療效肯定、見效快等優點，但同時也會產生便秘、鎮痛耐受及高度成癮性等毒副作用，嚴重影響患者生活質量，且療效有限。而近年來中醫藥輔助治療骨轉移癌痛在臨床上得到了廣泛應用，取得了滿意療效，且具有不良反應少、依賴性弱、可減毒增效、穩定癌灶、減輕止痛藥用量、改善生活質量、延長生存期等優點，在骨轉移癌痛治療中有重要作用。但也存在著一些問題：1）大多中醫藥治療骨轉移癌痛的作用機制尚未闡明；2）大多研究報道中沒有明確是軀體痛、內臟痛還是神經病理性疼痛；3）中醫證型未明確；4）目前中醫治療骨轉移癌痛的臨床研究雖多，但文獻質量普遍偏低、檢驗效能低、干預措施多樣化、試驗設計不規范，可能會影響系統評價的等級推薦。故臨床上亟需現代作用機制明確、中醫證型明確且針對癌性軀體痛的高質量臨床研究，以便尋找中醫藥治療癌性軀體痛的優勢人群，提高癌性軀體痛的中醫治療效果，為今后臨床推廣提供可靠循證依據。