針刺治療卒中后丘腦痛的研究進(jìn)展*

劉 月 王若愚 李慎微 韓沂曉 杏亞婷 王益言 陳虹旭 王東巖

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

丘腦痛，臨床多繼發(fā)于丘腦卒中后，是最具代表性的中樞神經(jīng)源性疼痛［1］。主要表現(xiàn)為責(zé)任灶對側(cè)肢體出現(xiàn)自發(fā)性、劇烈的、持續(xù)性疼痛，疼痛部位不定，呈彌散性，可因風(fēng)吹、噪音、情緒等刺激加重，往往伴有疼痛部位感覺的異常。有數(shù)據(jù)顯示：在歐洲成人卒中后發(fā)生丘腦痛的概率為7%［2］，我國的患病率為11%（8%～16%）［3］。難以忍受的疼痛容易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮的情緒，給患者的生理及心理造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)分析表明：臨床上常使用鎮(zhèn)痛藥和抗癲癇藥來治療本病，但療效有限，成本較高，不良反應(yīng)較多［4］。近年來，針刺作為一種操作簡便、綠色安全的療法多被應(yīng)用于腦卒中后，患者明顯受益，現(xiàn)將針刺治療卒中后丘腦痛的研究進(jìn)展作一總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 選穴規(guī)律

1.1 郄穴 郄穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》“孔最，手太陰之郄……交信，陰蹻之郄”。后世醫(yī)家也指出“陽經(jīng)郄穴多治痛，陰經(jīng)郄穴多治血”。現(xiàn)代研究認(rèn)為，刺激梁丘不同層次結(jié)構(gòu)可以激活皮膚的C類傳入神經(jīng)纖維和A纖維的傳入，從而對深層肌肉有較好的局部鎮(zhèn)痛作用［5］。何雨霞將60例卒中后丘腦痛的患者隨機(jī)分為兩組，其中陽經(jīng)郄穴組在常規(guī)針刺組的基礎(chǔ)上選取溫溜、梁丘、陽交、跗陽等穴，治療4周后，陽經(jīng)郄穴組總有效率為93.33%，常規(guī)針刺組為73.30%［6］。張雪等納入11例丘腦痛患者，并對針刺組和西藥組進(jìn)行隨機(jī)交叉設(shè)計試驗(yàn)，穴位選取郄門、陰郄、血海、照海，結(jié)果顯示針刺組治療效果優(yōu)于西藥組，陰郄、郄門作為郄穴可發(fā)揮鎮(zhèn)痛緩急，宣暢神氣的作用［7］。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中指出“結(jié)，經(jīng)脈有郄，筋有結(jié)也”。危威認(rèn)為手足三陽經(jīng)筋“結(jié)聚”的部位與郄穴有相近的治療作用，郄穴的止痛理論和經(jīng)筋筋膜密切相關(guān)［8］。王淑敏對30例卒中后丘腦痛的患者采用經(jīng)筋皮部排點(diǎn)刺法治療，取穴為上下肢陽明經(jīng)經(jīng)筋及皮部，在疼痛對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)皮部上快速排點(diǎn)刺，完成后經(jīng)筋排刺留針，華佗夾脊穴得氣后連電針配合針刺雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，總有效率為93.3%［9］。郄穴是經(jīng)筋筋膜的深聚之處，針刺郄穴可以緩解筋膜拘緊，調(diào)節(jié)經(jīng)筋功能，促進(jìn)腦絡(luò)暢通，從而達(dá)到治療丘腦痛的療效。

1.2 標(biāo)本配穴 標(biāo)本配穴是基于中醫(yī)的辨證論治和整體觀念提出的以扶助人體正氣的穴位為本，以驅(qū)逐人體外來邪氣的穴位為標(biāo)的一種配穴方法。張小蕾的常規(guī)針刺組選穴為患側(cè)的手三里、合谷、外關(guān)、肩髃、血海、豐隆、解溪，標(biāo)本配穴組在常規(guī)針刺組的基礎(chǔ)上選取腎俞、脾俞、關(guān)元、足三里。結(jié)果表明，標(biāo)本配穴組治療后偏身感覺障礙明顯改善，總有效率為83.33%［10］。陳茜等認(rèn)為醒腦開竅針刺法也運(yùn)用了標(biāo)本配穴的思想，其中選穴三陰交是因其有滋補(bǔ)肝腎和疏通經(jīng)絡(luò)的雙重功效［11］。李雅潔采用醒腦開竅針刺法治療丘腦痛，選穴水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交，下肢疼痛加委中、足三里，經(jīng)過量表評價、血漿中β內(nèi)啡肽（β-EP）及P物質(zhì)（SP）的水平對比，結(jié)果顯示針刺組更有效地緩解患者疼痛，遠(yuǎn)期療效更穩(wěn)定［12］。標(biāo)本配穴法能夠做到標(biāo)本兼顧，具有協(xié)同之功，有助于針刺更好地發(fā)揮補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑的整體優(yōu)勢，以幫助機(jī)體恢復(fù)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)。

1.3 部位取穴 1）頭部取穴。頭針療法是通過針刺頭部特定區(qū)域作用于皮層各反射區(qū)，激活人體自我調(diào)節(jié)機(jī)制從而治療疾病的一種方法。《類經(jīng)·失守失強(qiáng)者死》論述道“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故為精明之府。《靈樞·五亂篇》云“亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆……取之天柱、大杼”。說明頭部與肢體及臟腑經(jīng)絡(luò)之氣關(guān)系密切，通過調(diào)節(jié)腦竅可治療周身諸疾。路明以單純體針治療為對照組，治療組給予體針聯(lián)合頭針治療，頭穴取病灶側(cè)頂顳后斜線。療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)治療組的簡化McGill疼痛量表等各項(xiàng)指標(biāo)以及總有效率均優(yōu)于對照組，肯定了頭針治療丘腦痛的臨床療效［13］。田彩芳等對31例卒中后丘腦痛患者采用頭穴叢刺法，在頂顳后斜線上的上1/5、中2/5、下2/5三段的中點(diǎn)各直刺1針，在其左右兩旁開0.5寸各向中心線方向刺入1針，三段共9針，結(jié)果顯示頭針叢刺法較普通針刺方法療效顯著［14］。李曉霞認(rèn)為丘腦損傷后的相關(guān)感覺和情緒波動都可歸結(jié)于中醫(yī)的神，中風(fēng)病位在腦且人體的十二經(jīng)脈及督脈氣血皆走空竅，故針刺入腦之穴可以振奮陽氣，調(diào)暢氣血，他對中風(fēng)后丘腦痛的患者采用通督針刺法治療，取穴為百會、上星、神庭、印堂、四神聰，連續(xù)治療28 d后配合頭針的治療組總有效率為93.33%［15］。2）腹部取穴。孫氏腹針療法是孫申田教授在腦腸肽學(xué)說及全息生物理論的基礎(chǔ)上總結(jié)的一種“以腹治腦”的全新療法［16］。曲直瀨道三所著的《百腹圖說》“腹者有生之本，百病根于此”。有學(xué)者認(rèn)為腹針的作用機(jī)制主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，改善體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量和神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)從而促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，因此腹針也可以治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病［17］。楊稀瑞等將60例中風(fēng)后丘腦痛的患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)針刺，治療組給予常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合腹針治療，取穴為孫氏腹針腹五區(qū)，斜刺入皮下，施以輕度捻轉(zhuǎn)手法后連接電針。結(jié)果顯示總有效率80.0%的治療組各項(xiàng)評分均優(yōu)于總有效率為66.7%的對照組［18］。針刺腹針第五區(qū)相當(dāng)于大腦皮層的感覺功能區(qū)，可治療各種痛癥，感覺異常等，臨床上多認(rèn)為腹針適用于泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病，孫氏腹針打破固有認(rèn)識，為腹針治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供新的理論依據(jù)。3）腕踝部取穴。腕踝針療法是基于三陰三陽的觀點(diǎn)，把人體分為6個縱區(qū)，上1、2、3區(qū)相當(dāng)于手三陰經(jīng)的皮部，上4、5、6區(qū)相當(dāng)于手三陽經(jīng)的皮部，下6區(qū)同理。腕踝針的進(jìn)針點(diǎn)與十二經(jīng)脈的本部和根部相對應(yīng)，故可以疏通十二經(jīng)氣血，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。張春鵬認(rèn)為腕踝針可刺激機(jī)體產(chǎn)生一氧化氮，從而抑制能夠引起機(jī)體痛覺過敏的前列腺素，此外腕踝針還可提高痛閾，進(jìn)而緩解疼痛［19］。巢玉等選取雙側(cè)腕踝側(cè)的上5區(qū)和下4區(qū)配合針刺夾脊穴及自擬活血湯作為治療組治療中風(fēng)恢復(fù)期丘腦痛，與口服卡馬西平的藥物組進(jìn)行對比，治療組總有效率（72.73%）明顯高于藥物組（52.94%）［20］。朱婕等在對照組采用利多卡因治療，治療組給予腕踝針治療，根據(jù)疼痛位置的不同，進(jìn)行分區(qū)和定點(diǎn)，快速進(jìn)針不要求得氣，觀察兩組治療前后數(shù)字疼痛分級法等指標(biāo)，治療組總有效率（90%）較對照組（75%）顯著提升，腕踝針可以有效緩解患者卒中后肢體疼痛。腕踝針與傳統(tǒng)針刺最大的區(qū)別就是不要求得氣，所以針刺過程中痛感相對減輕，更容易被患者接受，對于疼痛敏感的患者也不失是一種好手段［21］。

2 針刺方法

2.1 針刺止痛法 1）調(diào)神止痛法。調(diào)神止痛法是武連仲教授首先提出，取清心開竅之穴來治療各種神經(jīng)痛及頑固性疼痛的一種方法［22］。《素問》曰“凡刺之真，必先治神”，神是人體的主宰，故止痛當(dāng)以調(diào)神為要。張艷認(rèn)為該法的機(jī)制是通過針刺的強(qiáng)烈針感在大腦皮層上產(chǎn)生生理疼痛興奮點(diǎn)，從而抑制了病理疼痛的敏感，起到了在“住痛移疼”之功［23］。盧昌均等通過視覺模擬評分法（VAS）觀察調(diào)神止痛針法治療丘腦痛的臨床效果，對照組采用傳統(tǒng)體針治療，治療組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)神止痛針法，主穴為：人中、內(nèi)關(guān)、涌泉、勞宮。連續(xù)治療4周后，治療組的總有效率（73.53%）高于對照組（45.2%）［24］。樊小農(nóng)觀察調(diào)神止痛針法治療丘腦痛的作用特點(diǎn)，將藥物組和針刺組進(jìn)行隨機(jī)交叉試驗(yàn)，針刺組穴位取郄門、陰郄、血海、照海。從疼痛評估表（MD疼痛值）、VAS的變化曲線上來看，兩種治療方法均有效，但鎮(zhèn)痛特點(diǎn)不同，相比于藥物組的梯形下降，針刺組曲線平穩(wěn)下降，針刺的鎮(zhèn)痛時間持續(xù)，“治本”的可能性更大［25］。2）醒神開竅法。醒腦開竅法在選穴上以陰經(jīng)為主，陽經(jīng)為輔，著重強(qiáng)調(diào)針刺手法的規(guī)范性。醒腦開竅針法通過改善神經(jīng)可塑性，增加細(xì)胞繁殖再生，使腦保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)的作用增強(qiáng)，從而幫助大腦恢復(fù)功能［26］。有學(xué)者認(rèn)為丘腦痛和瘀滯經(jīng)脈有關(guān)，故在治療上應(yīng)以醒腦開竅，活血通脈為主［27］。趙艷香等將醒腦開竅針法聯(lián)合頭針作為醫(yī)治丘腦痛的首選，通過針刺督脈和陰經(jīng)相應(yīng)的穴位理氣調(diào)血，安神止痛。醒腦開竅針法取穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、風(fēng)池、完骨、天柱。結(jié)果總有效率為93.10%。單純頭針治療組為72.41%［28］。蔣慧觀察醒腦開竅針刺法聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療卒中后丘腦痛的療效，對照組給予活血通絡(luò)湯治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予醒腦開竅針法治療，療程結(jié)束后，治療組的總有效率為96.67%，且治療后VAS評分、血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組［29］。施以醒腦開竅針法，可加快大腦功能代謝，使得神復(fù)氣行，經(jīng)絡(luò)得通，通而不痛。

中醫(yī)認(rèn)為，痛癥的出現(xiàn)是由于局部氣機(jī)逆亂，氣血失于調(diào)暢，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行失衡出現(xiàn)疼痛。心主血脈又主藏神，心血的運(yùn)行依靠心氣的推動，而神能導(dǎo)氣，掌控著血脈的通暢與否。臨床上持續(xù)性的疼痛會影響患者的心神，而心神的異常也會加重軀體癥狀，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)。為了改善這種現(xiàn)象我們治療時應(yīng)該從根本下手，從“神”論治。調(diào)神止痛法及醒神開竅法是臨床上治療丘腦痛常用的針刺止痛療法，都重視以針調(diào)神，選取調(diào)神要穴，輔以部位取穴和循經(jīng)取穴，養(yǎng)心經(jīng)，調(diào)督脈，導(dǎo)氣血行周身，脈通血暢，以達(dá)醒腦止痛，寧心安神之功。

2.2 電針治療 電針是將電與針兩種刺激相結(jié)合，通過調(diào)整刺激頻率和波形以增強(qiáng)治療效果。Tian GH等發(fā)現(xiàn)，電針治療丘腦痛時能夠抑制神經(jīng)元的凋亡以及異常星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［30］。劉宏對21例卒中后偏身麻木的患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療，穴位為曲池、內(nèi)關(guān)、次髎、委中、足三里、豐隆，治療組總有效率為90.5%［31］。張曉睿選取陰郄、血海、夾脊穴，得氣后連接電針儀治療，對比口服甲鈷胺聯(lián)合卡馬西平的藥物組，電針組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于藥物組，電針可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑的失衡之氣，幫助機(jī)體恢復(fù)協(xié)調(diào)狀態(tài)［32］。An JX等向大鼠的丘腦腹外側(cè)核注射眼鏡蛇毒，首次建立了一種新的丘腦疼痛大鼠模型，隨后給予電針治療，取穴為大鼠的曲池、手三里。結(jié)果顯示電針改善了丘腦痛大鼠模型的痛覺過敏以及運(yùn)動功能障礙［33］。Shen Z等在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)丘腦痛等慢性疼痛容易并發(fā)焦慮癥，電針還可以通過調(diào)節(jié)前扣帶回皮質(zhì)-丘腦回路從而調(diào)節(jié)慢性疼痛相關(guān)的焦慮癥［34］。

3 綜合治療

3.1 針?biāo)幗Y(jié)合 針?biāo)幗Y(jié)合是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下將針刺和藥物結(jié)合，對臨床疾病能夠做到攻其要點(diǎn)的治療方法。盧穎通過對比口服阿米替林的藥物組和加服通心絡(luò)膠囊的針?biāo)幗Y(jié)合組的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、血液流變學(xué)、VAS等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合組可調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，改善循環(huán)障礙，從而緩解患者疼痛［35］。應(yīng)丹松等運(yùn)用針刺聯(lián)合陽和湯治療卒中后丘腦痛，結(jié)果表明針刺中藥聯(lián)合組的療效評價及總有效率高于西藥治療組，針刺和藥物治療是從不同方面、不同層次共同治療病理性疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好，有利于患者康復(fù)［36］。

3.2 其他治療方法 趙霞等研究者比較眼針配合體針與單純體針或單純眼針治療丘腦痛的療效差異，結(jié)果顯示，眼針配合體針組的痊愈率明顯高于其他兩組，目與全身經(jīng)脈關(guān)系密切，針刺眼區(qū)可通暢氣血［37］。張雯對15例卒中后丘腦痛的患者采用中藥結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療，用梅花針分別在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)上扣刺結(jié)合拔罐放血，中藥給予補(bǔ)陽還五湯合甘麥大棗湯治療，總有效率可達(dá)73.33%［38］。喬慧子對比針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯法與單純針刺治療卒中后丘腦痛的臨床效果，治療4周后，單純針刺組有效率為84%，針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯組總有效率為93%［39］。由此可見針刺聯(lián)合其他手段治療丘腦痛多被臨床應(yīng)用并且呈多元化發(fā)展。

總體來講，治療卒中后丘腦痛的手段多種多樣，在針刺止痛的手法中，醒腦開竅法和調(diào)神止痛法是康復(fù)治療首選針法，選穴多以水溝、陰郄、內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里為主，配合辨證取穴和部位取穴。在針刺之外的治療手段中，藥物治療和運(yùn)動皮層電刺激等現(xiàn)代治療手段也被應(yīng)用于臨床中，目前針刺聯(lián)合其他手段是臨床治療的主流，多種手段互補(bǔ)短處，療效疊加，也與中醫(yī)的整體觀念相一致。

4 討 論

丘腦痛隸屬于“中風(fēng)”“痹證”范疇，《靈樞·熱病》中云“偏枯者身偏不用而痛”，條文提出的偏枯后疼痛與現(xiàn)代中風(fēng)后丘腦痛不謀而合。《靈樞·刺節(jié)真邪》中云“大風(fēng)在身，血脈偏虛，實(shí)者有余，輕重不得……甚于迷惑”。指出了中風(fēng)后氣血不足，氣虛血瘀，導(dǎo)致筋脈拘攣繼而出現(xiàn)肢體疼痛，可見“不通則痛”系丘腦痛的主要病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為丘腦痛的發(fā)病是多種因素導(dǎo)致的，包括中樞過敏化現(xiàn)象，丘腦傳導(dǎo)束受損以及中樞的易化和抑制平衡被打破，出現(xiàn)去抑制現(xiàn)象等［40-41］。針刺治療卒中后丘腦痛主要通過以下途徑來達(dá)到鎮(zhèn)痛作用：針刺鎮(zhèn)痛與初級傳入纖維介導(dǎo)的針刺信息傳導(dǎo)相關(guān)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)也相關(guān)，針刺傳入沖動可通過脊髓上傳到腦干和丘腦，從而激活高級中樞發(fā)放下行抑制信號以鎮(zhèn)痛；針刺鎮(zhèn)痛的主要通路是內(nèi)阿片肽系統(tǒng)，此通路被激活后，內(nèi)阿片能神經(jīng)元參與下行抑制系統(tǒng)中，從而抑制痛覺的傳導(dǎo)，針刺還可加強(qiáng)具有鎮(zhèn)痛作用介質(zhì)的釋放如5-羥色胺、乙酞膽堿等；針刺可以調(diào)控患者對痛的情緒，當(dāng)對預(yù)期的疼痛進(jìn)行干預(yù)時，預(yù)期疼痛的減輕使患者對疼痛的主觀感覺降低，也降低了大腦中與疼痛相關(guān)區(qū)域的激活［42］。

從當(dāng)前文獻(xiàn)來看，針刺在整體調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方面取得了肯定的療效，但同時針刺治療丘腦痛的研究還存在一些不足之處：研究范圍上，筆者通過綜述近幾年針刺為主治療卒中后丘腦痛相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)較少且更新慢，還有一部分出自同一課題組，導(dǎo)致研究的內(nèi)容不夠?qū)挿海谎芯糠较蛏希槾糖鹉X痛的恢復(fù)機(jī)制對臨床治療意義重大，但目前大部分試驗(yàn)停留在研究選穴方法和針刺手法治療丘腦痛的有效性，多局限于臨床，而對機(jī)制方面的研究相對較少；研究方法上，各個醫(yī)家針刺手法各異，使臨床上可操作性和重復(fù)性比較低，國醫(yī)大師石學(xué)敏針對此現(xiàn)象提出“針刺手法量學(xué)”，我們應(yīng)該推動此理論應(yīng)用于臨床，規(guī)范丘腦痛的治療手法；療效評價體系不完整，在臨床試驗(yàn)中，腦卒中后丘腦痛主要采用疼痛評估指數(shù)、簡式McGill問卷等評定指標(biāo)，容易受到患者主觀因素影響。

綜上所述，可以看出針刺治療卒中后丘腦痛仍處在初步發(fā)展階段，我們?nèi)孕璨粩嘟∪嚓P(guān)理論和體系。對此，提出一些策略：臨床中從“治未病”的角度出發(fā)，對易患病的高危人群進(jìn)行針刺與預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合，降低發(fā)病率。本病容易受到患者主觀意識的影響，情緒與癥狀之間相互作用，因此也需對心理方面進(jìn)行干預(yù)治療。由于臨床試驗(yàn)中丘腦痛的患者比較少，很難開展大樣本臨床研究，可以適當(dāng)展開動物實(shí)驗(yàn)，擴(kuò)大基礎(chǔ)研究。我們可以從丘腦痛的病因病機(jī)等入手，以針刺鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)為基礎(chǔ)，借助分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等學(xué)科知識從不同的角度去研究針刺治療卒中后丘腦痛的機(jī)制，從而為臨床提供科學(xué)依據(jù)。盡快建立統(tǒng)一的療效評價體系，時刻掌握針刺治療丘腦痛的最新動態(tài)，以期提高評價體系在試驗(yàn)設(shè)計中的可靠性。