輸尿管鏡下逆行放置Allium覆膜尿路支架系統(tǒng)治療輸尿管單處頑固性狹窄的臨床觀察

鹿超 岳闖 伍豪 蘇泉心 儲傳敏 左立

摘 要 目的：觀察輸尿管鏡下逆行放置Allium覆膜尿路支架系統(tǒng)（以下簡稱Allium支架）治療輸尿管單處頑固性狹窄的安全性和有效性。方法：回顧性分析17例接受Allium支架治療的輸尿管單處頑固性狹窄患者的臨床資料。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)前、后腎積水情況等。結(jié)果：對所有患者均一期手術(shù)成功。并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%?；颊咝g(shù)前、術(shù)后腎積水情況中位數(shù)分別為27和20 mm，術(shù)后情況較術(shù)前顯著改善（P<0.001）。結(jié)論：Allium支架對輸尿管狹窄段的擴張、支撐效果較好，為慢性、復(fù)雜性輸尿管狹窄患者提供了一種有價值的治療選擇。由于該支架放置時間尚短，遠期效果還待進一步的隨訪觀察。

關(guān)鍵詞 Allium覆膜尿路支架系統(tǒng) 難治性輸尿管狹窄 輸尿管支架

中圖分類號：R693.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2022）03-0048-04

Clinical observation of ureteroscopic retrograde placement of the Allium-covered urinary stent system in the treatment of single refractory strictures of the ureter

LU Chao1， YUE Chuang1， WU Hao1， SU Quanxin1， CHU Chuanmin2， ZUO Li1

（1. Department of Urology， the Second People’s Hospital of Changzhou affiliated to Nanjing Medical University， Changzhou 213003， China； 2. Department of Urology， Shanghai Gongli Hospital of Pudong New Area， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Objective： To observe the safety and efficacy of retrograde placement of an Allium-covered urinary stent system （Allium stent） under ureteroscopy for the treatment of single refractory strictures of the ureter. Methods： Clinical date from 17 patients treated with an Allium stent for single refractory stricture of the ureter were retrospectively analyzed. The incidence of postoperative complications and the remission rate of hydronephrosis were recorded. Results： All patients were successfully operated at one stage. The complication incidence was 23.5%. The median preoperative and postoperative hydronephrosis was 27 mm and 20 mm， and the postoperative condition was significantly improved compared with preoperative one （P<0.001）. Conclusion： The Allium stent has better expansion and support effect on ureteral strictures and can provide a valuable therapeutic option for patients with chronic and complicated ureteral strictures. However， its long-term efficacy still requires further follow-up observation because the placement time of the stent is short.

KEy wORDS Allium-covered urinary stent system； refractory ureteral stricture； ureteral stent

輸尿管狹窄是泌尿外科領(lǐng)域的難治性疾病，常見于輸尿管結(jié)石嵌頓和內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者，也見于婦科和膀胱腫瘤治療后、輸尿管擴張術(shù)后復(fù)發(fā)和醫(yī)源性輸尿管損傷等患者，治療方法主要有輸尿管狹窄段切除聯(lián)合輸尿管端-端吻合術(shù)、輸尿管鏡治療、回腸或膀胱肌瓣代輸尿管成形術(shù)等。但部分頑固性輸尿管狹窄經(jīng)上述方法治療后仍復(fù)發(fā)，需長期放置或更換輸尿管支架。Allium覆膜尿路支架系統(tǒng)（以下簡稱Allium支架）是一種以鎳鈦合金為骨架的新型自擴張輸尿管支架，其口徑和徑向支撐力均優(yōu)于傳統(tǒng)的輸尿管支架，可用于治療經(jīng)其他方法治療后復(fù)發(fā)的頑固性輸尿管狹窄[1-3]。我們于2019年5月—2020年12月應(yīng)用Allium支架治療輸尿管單處頑固性狹窄患者17例，效果較好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.1 臨床資料

本研究患者數(shù)17例，其中男10例、女7例，年齡中位數(shù)為45歲（22 ～ 75歲）。17例患者中，有輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄7例，輸尿管鏡碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管息肉伴狹窄5例，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)聯(lián)合放療后輸尿管狹窄2例，體檢中發(fā)現(xiàn)的輸尿管狹窄3例，他們均為經(jīng)輸尿管鏡或輸尿管狹窄段切除術(shù)治療后仍有單處狹窄患者，且均存在中重度腎積水情況。這些患者的輸尿管狹窄長度中位數(shù)為20 mm（8 ～ 50 mm），其中輸尿管上段狹窄13例，下段狹窄4例。17例患者在接受Allium支架置入術(shù)前均接受了增強CT尿路成像和逆行尿路造影檢查以明確輸尿管狹窄部位及長度。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，全身麻醉。輸尿管鏡上行至輸尿管狹窄段遠端，留置安全導(dǎo)絲。經(jīng)輸尿管鏡注入造影劑，采用C型臂X線機定位并標定輸尿管狹窄部位及長度。使用輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查輸尿管狹窄段。根據(jù)輸尿管狹窄程度選擇輸尿管擴張球囊型號并將該球囊（長度6 cm，直徑7 ～ 8 mm）在X線監(jiān)視或輸尿管鏡直視下放置于輸尿管狹窄段，壓力泵加壓至1 215.9 ～ 2 533.1 kPa（根據(jù)球囊型號加壓至不同壓力）擴張1 ～ 2次，每次擴張3 min。如擴張部位出血，可再次擴張球囊壓迫止血3 min。取出球囊。在X線監(jiān)視下沿導(dǎo)絲置入并釋放Allium支架。Allium支架完全展開5 min后進行輸尿管鏡檢查。如見有血凝塊，可留置輸尿管導(dǎo)管F6。術(shù)后第1 ～ 5天進行腹部X線平片檢查。如患者尿色清，表明造影劑已完全排出，此后可拔除輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

對患者，術(shù)后第1 ～ 5天進行CT尿路成像檢查，以評估手術(shù)效果和并發(fā)癥。如情況良好，術(shù)后第2 ～ 6天拔除導(dǎo)尿管，允其出院?；颊叱鲈汉蠖ㄆ诮邮艹暀z查和隨訪，首次為術(shù)后1個月時，此后每3個月1次。目前，對患者的最長隨訪時間是10個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用中位數(shù)（最小值 ～ 最大值）表示，計數(shù)資料采用百分率（例數(shù)）表示。手術(shù)前后腎積水情況的比較采用配對t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

對所有患者的手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)患者。手術(shù)時間中位數(shù)為90 min（35 ～ 120 min）?；颊咝g(shù)后住院時間中位數(shù)為5 d（1 ～ 11 d）。此外，患者術(shù)前腎積水情況中位數(shù)為27 mm（15 ～ 40 mm），術(shù)后腎積水情況中位數(shù)為20 mm（8 ～ 39 mm），手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)低熱，CT檢查提示腎周血腫，經(jīng)保守治療，3個月后血腫被吸收，考慮為腎包膜下血腫。

已對患者術(shù)后隨訪2 ～ 10個月，平均為4個月。其間發(fā)現(xiàn)，3例患者出現(xiàn)Allium支架移位：1例下移至膀胱，拔除Allium支架后用輸尿管鏡檢查見其輸尿管狹窄段已擴張，故僅予以雙J管引流2周處理，后定期復(fù)測腎積水情況均示較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。2例上移后Allium支架部分進入腎盂，其中1例因腎積水情況未緩解并反復(fù)發(fā)生腎臟感染，輸尿管鏡下拔除Allium支架后進行腎造瘺引流；另1例因未見腎積水情況加重，現(xiàn)尚未拔除Allium支架。17例患者的并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%（4/17）。

除上述1例Allium支架上移患者腎積水情況緩解不明顯外，術(shù)后1和10個月時的隨訪還各發(fā)現(xiàn)1例患者的腎積水情況緩解不明顯，其中1例為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)聯(lián)合放療后輸尿管狹窄患者，另1例為輸尿管息肉伴狹窄患者。17例患者的腎積水情況緩解率為82.4%（14/17）。

一些外科手術(shù)容易導(dǎo)致輸尿管損傷，包括婦科手術(shù)和泌尿科手術(shù)等[4-6]。對于輸尿管嚴重損傷及其復(fù)雜的繼發(fā)性狹窄，輸尿管狹窄段切除聯(lián)合輸尿管端-端吻合術(shù)、回腸或膀胱肌瓣代輸尿管成形術(shù)等修復(fù)手術(shù)仍是金標準治療方法，可使多數(shù)患者得以治愈。不過，此類修復(fù)手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大，部分患者不愿意接受；另有部分患者術(shù)后輸尿管狹窄復(fù)發(fā)。對于這些患者，可能需要進行輸尿管腔內(nèi)治療或留置雙J管[7]。但長期留置雙J管易引起腰部脹痛、肉眼可見的血尿、管腔堵塞、繼發(fā)性結(jié)石和感染等并發(fā)癥[8]，患者不能劇烈運動，且需頻繁更換雙J管。另外，雙J管內(nèi)徑小，對輸尿管嚴重狹窄患者的引流效果不佳。對于經(jīng)上述治療方法治療后又復(fù)發(fā)的頑固性輸尿管狹窄，目前臨床上尚無特別行之有效的處理方法。

Allium支架由彈性鎳鈦合金絲制成，其能主動擴張，最大直徑可達1 cm，與雙J管相比，輸尿管擴張及引流效果更好。同時，因Allium支架是局部支撐，故可避免雙J管頭、尾部摩擦引起的腎盂、輸尿管、膀胱出血和刺激癥狀。Allium支架表面還覆有共聚物膜，能防止黏膜增生和結(jié)石形成[9]?；谶@些特點，我們應(yīng)用Allium支架治療輸尿管單處頑固性狹窄，發(fā)現(xiàn)效果較好。

嚴格把握治療指征是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。Allium支架須在輸尿管擴張后才可放置并提供管腔支撐作用，手術(shù)費用較高，且長段輸尿管長期彈性擴張對正常輸尿管功能的遠期影響還未明確，故目前只推薦用于經(jīng)常規(guī)治療后又復(fù)發(fā)的頑固性輸尿管狹窄患者治療。對于輸尿管嚴重扭曲的患者，輸尿管鏡通過狹窄段的成功率明顯降低，輸尿管穿孔和撕裂的風(fēng)險較高，不建議應(yīng)用Allium支架治療。對于感染尚未得到控制的輸尿管狹窄患者，由于尿源性膿毒癥風(fēng)險高，同時易造成感染定植，所以建議先進行腎造瘺或內(nèi)引流術(shù)，待腎盂尿液培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后再應(yīng)用Allium支架治療。

在進行輸尿管球囊擴張時，如輸尿管鏡可通過輸尿管狹窄段，我們建議采用8 mm直徑球囊，以達到最好的擴張效果。但如輸尿管狹窄段管腔細小，為避免輸尿管撕裂等嚴重并發(fā)癥，宜選用7 mm直徑球囊進行擴張。關(guān)于擴張時間及其次數(shù)，目前尚無共識，我們的經(jīng)驗是擴張2次，每次擴張3 min。應(yīng)避免多次和長時間擴張引起的輸尿管損傷[10-11]。擴張后如擴張部位有明顯出血，可利用球囊壓迫出血點止血。

放置Allium支架時，一般將支架中點定位于輸尿管狹窄段的中部。但當(dāng)支架一端會暴露于腎盂或膀胱時，應(yīng)調(diào)整支架位置，使暴露的長度<1 cm，這樣有利于降低支架移位風(fēng)險，也有利于減少對腎盂或膀胱的刺激。應(yīng)在X線監(jiān)視下逐步釋放支架。在支架釋放未超過1/2時，可以根據(jù)預(yù)定的定位略微調(diào)整支架位置。支架完全釋放后還須靜置5 min，使之完全展開。在放置支架過程中，一般在開始時、釋放至1/2時和完全釋放時各進行1次X線透視，以確認支架位置。但即使術(shù)中支架放置到位，術(shù)后仍有支架移位可能。本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)有3例患者術(shù)后支架移位，均出現(xiàn)于術(shù)后4個月內(nèi)。1例支架下移至膀胱，拔除支架后用輸尿管鏡檢查見其輸尿管狹窄段已擴張，故僅予以雙J管引流2周處理，后定期復(fù)測腎積水情況均示較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，未再進行其他方式引流。2例支架上移后部分進入腎盂，其中1例因反復(fù)發(fā)生腎臟感染，且腎積水情況未緩解，輸尿管鏡下拔除支架，但檢查發(fā)現(xiàn)其輸尿管狹窄段已完全擴張，考慮為狹窄段輸尿管動力不足所致；另1例未見腎積水情況加重，現(xiàn)尚未拔除支架。我們推測，術(shù)后支架移位可能與輸尿管狹窄段已完全擴張有關(guān)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有3例患者的腎積水情況緩解不明顯，其中1例為輸尿管息肉伴狹窄患者，術(shù)后1個月時見其腎積水情況緩解不明顯，可能與該患者的腎盂收縮功能不足有關(guān)；另1例為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)聯(lián)合放療后輸尿管狹窄患者，術(shù)中于其輸尿管中下段放置Allium支架1枚，術(shù)后1個月時復(fù)測腎積水情況示有好轉(zhuǎn)，但術(shù)后10個月時隨訪發(fā)現(xiàn)腎積水情況反而較術(shù)前加重，考慮是放療后輸尿管及周圍組織纖維化和瘢痕化范圍較廣，術(shù)前及術(shù)中對輸尿管病變范圍預(yù)估不足所致。第3例為上述支架移位且腎積水情況未緩解患者。

國外有關(guān)Allium支架的應(yīng)用研究僅見少量病例報告。Guandalino等[1]應(yīng)用Allium支架治療了36例輸尿管狹窄患者，術(shù)后平均隨訪時間為7.1個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，52.8%患者的腎積水情況好轉(zhuǎn)，37%患者因支架移位而拔除了支架。Moskovitz等[3]應(yīng)用Allium支架治療了40例輸尿管狹窄患者，術(shù)后平均留置支架時間為17個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，81.6%患者的腎積水情況好轉(zhuǎn)，14.2%患者出現(xiàn)支架移位。其他病例報告包含的樣本量均較小，但報告的總體效果均較好。對于術(shù)后患者，通常建議每年隨訪復(fù)查1次，支架則視患者具體情況留置3年或更長時間，這樣可避免反復(fù)更換雙J管，從而減少麻醉次數(shù)及風(fēng)險。

綜上所述，輸尿管鏡下逆行放置Allium支架治療輸尿管單處頑固性狹窄的近期效果較好，為慢性、復(fù)雜性輸尿管狹窄患者提供了一種有價值的治療選擇，但其遠期效果及并發(fā)癥還有待進一步的隨訪觀察。目前，我們建議應(yīng)嚴格把握應(yīng)用指征，僅推薦用于經(jīng)常規(guī)治療效果不佳的頑固性輸尿管狹窄患者治療。

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