早期經皮微創(chuàng)氣管切開在治療重型顱腦損傷治療中的臨床應用觀察及效果評價

馬金珠

摘要：目的探討早期經皮微創(chuàng)氣管切開術治療重型顱腦損傷。方法選擇2019年5月～2021年4月收治的60例重型顱腦損傷患者，作為最終研究對象。從開始到經皮有創(chuàng)氣管切開術，60例患者被分為研究組和對照組，每組容量為30人。對照組采用晚期經皮微創(chuàng)氣管切開術，研究組采用早期經皮微創(chuàng)氣管切開術。研究組的機械通氣時間、重癥監(jiān)護維持時間、機械通氣時間和ICU保留時間，以上四個指標均顯著短于對照組，研究組的肺部細菌感染（56.67%）和肺部真菌感染（6.67%）發(fā)生率顯著低于對照組。結論：快速經皮微創(chuàng)氣管切開術是治療重型顱腦損傷的有效方法，這可以顯著降低機械通氣的保留時間和強度，降低不同副作用的發(fā)生率，提升GCS評分和改善疾病預后。它值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：重型顱腦損傷;早期經皮微創(chuàng);氣管切開;GCS評分

重型顱腦損傷，是目前在臨床上能夠見到的、最常見的最為嚴重的狀況之一。造成患者出現(xiàn)上述情況的原因包括很多，其中最為常見的是，在頭部經受直接或間接擊打。由于重型顱腦損傷易造成顱腦組織損傷，其危險性較高。[1]出現(xiàn)此類情況患者的主要臨床表現(xiàn)包括，意識障礙、癲癇、惡心、失語、偏盲，甚至出現(xiàn)昏迷及死亡。此外，本病患者易出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、腦損傷、腦硬化等臨床表現(xiàn)。有些病人嚴重時會出現(xiàn)嚴重的腦疝，這對其自身生命造成嚴重影響。目前，結合疾病的具體情況以及患者自身的臨床表現(xiàn)，應當遵循的治療原則為“緊急搶救，精準清除、及時行動、積極矯治創(chuàng)傷，積極防治感染?！盵2]降低肺部感染的發(fā)生率和檢查中樞呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的缺陷是治療重型顱腦損傷的關鍵。在這一過程中，氣管切開創(chuàng)造人工呼吸和輔助機械通氣非常重要。傳統(tǒng)進行該操作的時機是有爭議的。通過不斷推廣微創(chuàng)氣管切開術（PDT），早期氣管切開術的使用越來越多。該研究所分析的操作，主要臨床應用目的是防止窒息。然而，對于何時進行此手術的開展有不同的意見。本研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2021年4月收治的重型顱腦損傷患者，共有60例為研究對象。60例患者隨機分為研究組（發(fā)病后5天內）和對照組（發(fā)病后10天內），每組30例。年齡（32.85±14.65）歲;對照組：23例（76.67%，23/30），7例（23.33%，7/30），年齡19-66歲，平均年齡（33.15±14.40）歲。所有參與本研究的患者，或其家庭成員都充分了解，并能夠良好配合進行研究。本研究所有患者的年齡均在18歲以上，排除了患有能夠影響此次研究疾病的患者，排除了同時出現(xiàn)肋骨骨折情況的患者。由于休克、創(chuàng)傷性氣胸、肺動脈高壓患者的依從性相關，排除了血壓及血流情況不穩(wěn)定的患者，并進行了隨訪。排除有相關禁忌證的患者。

1.2 方法

在具體的手術中，早期經皮微創(chuàng)氣管切開術如下：操作者仔細尋找患者第2～3氣管軟骨環(huán)間隙，固定氣管以避免移動。給予局部麻醉，麻醉起效后，以縱行切開皮膚，切口約為1.5 cm;操作者于氣管環(huán)間隙下肢方向以套管針傾斜穿刺氣管[3]，若患者已實施氣管插管，則應吸凈痰液后，適當拔出。接著操作者使用注射器將其痰液、氣體抽出，固定套管針外套管，將針芯拔除，將J形導絲置入氣管腔內，并撤除外套管;操作者在導絲導引下實施氣管前壁導管擴張、氣管前組織導管擴張，并使用擴張鉗擴張，撤出擴張鉗，將適當型號氣管套管套至導絲上;操作者順沿導絲將氣管套管置入氣管腔內，接著拔除導絲，常規(guī)切開氣管，套管內芯，拔除氣管插管，并將氣管內血液、痰液一并吸除，給予氣囊內注入適當量氣體，常規(guī)安置固定翼，使用固定帶固定氣管套管，插入內套管至套管內。上述操作均在ICU監(jiān)護輔助下實施操作 [4-6] 。晚期經皮微創(chuàng)氣管切開治療操作與早期經皮微創(chuàng)氣管切開治療操作一致 [7] 。

患者取仰臥位， 肩下墊枕， 頭后仰， 頸部拉直， 對于伴有頸髓損傷者一般用平臥位， 但盡量使頭頸保持中線位。常規(guī)消毒、鋪單。局麻后， 于頸前正中第1～3氣管軟骨環(huán)間為穿刺點， 先做長約1～1.5 cm皮膚橫切口， 如肥胖或定位困難的患者， 可選取胸骨上凹1橫指處與喉結連線中點為穿刺點。[8]

1.3 觀察指標

觀察記錄的指標主要包括患者的機械通氣時間、GCS評分、ICU留滯時間、APACHEⅡ評分以及對應出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 兩組的機械通氣時間、ICU留滯時間、GCS評分及APACHEⅡ評分比較

具體結果如表所示，其中P的值小于0.05。

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

具體結果如表所示，其中P的值小于0.05。

3 討論

重型顱腦損傷是目前在臨床出現(xiàn)較多的一種危重病。該病的死亡率約為30%至50%，對患者的安全和生活質量構成重大風險。導致此類患者最終出現(xiàn)死亡的原因有很多。主要包括（1）顱內壓升高 （2）呼吸道不良等。出現(xiàn)了重型顱腦的損傷情況之后，會有超過百分之九十的概率發(fā)生早期腦缺血以及缺氧的情況，其直接后果是在其腦內出現(xiàn)代謝性酸中毒，影響人體內的諸多器官，損害人體基本的呼吸功能。它會導致更嚴重的腦水腫和繼發(fā)性腦損傷。因此，在針對此類患者的治療過程中，呼吸道保持打開狀態(tài)，從而減少呼吸功，緩解大腦缺氧。預防肺炎的發(fā)生，對患者的預后具有重要意義。相關臨床研究人員表示，使用某些機械通氣治療可能有助于改善重型顱腦損傷患者的臨床表現(xiàn)，穩(wěn)定病情。[9-11]然而，如果長期使用機械通氣，患者需要氣管切開術。隨著目前在臨床醫(yī)學方面，微創(chuàng)技術逐漸得到完善和發(fā)展，經皮微創(chuàng)氣管切開術的主要優(yōu)點包括操作簡單，且所產生的創(chuàng)傷較小，從而在臨床上得到廣泛應用。PDT的時間仍然有爭議?？偠灾?，PDT是介于氣管插管以及氣管切開兩者中間，是能夠平衡其利弊的有效方法。在選擇進行插管的患者中，在機械通氣控制以及呼吸控制兩方面很難分開。拔管通常被認為是理想的終點。早期氣管在切開后，應注意盡快撤離呼吸機。

由于大多數重型顱腦損傷患者有不同程度的意識改變和呼吸阻塞，部分患者咳嗽、吞咽反射顯著減弱甚至消失;同時胃蠕動較弱，容易引起顱內壓升高和誤吸;在深度昏迷狀態(tài)下，舌根會阻塞呼吸道，抑制呼吸;當患者患有復雜的原發(fā)性肺部疾病時，由于病情加重，容易引起休克、出血、水腫等，影響患者的自主呼吸情況。因此，急性腦損傷的治療，首要措施是要保證患者的呼吸道通暢，積極預防腦部缺氧，避免繼發(fā)性腦損傷。傳統(tǒng)形式上的氣管切開術具有很多的缺點，存在切口大、具有較大的出血量、進行手術的實際時間長、感染風險高、對其周圍組織容易造成不同程度損傷等，有時甚至造成嚴重的后果。[12]PDT使氣管切開技術大為簡化， 其切口小、出血少、損傷周邊組織的風險低、手術感染機會小、患者術后切口愈合快、切口瘢痕小且不影響美觀， 最大限度地彌補了傳統(tǒng)氣管切開術的不足， 為氣管切開時機的選擇提供了更多有利條件。[13-16]氣切套管放置在聲帶和聲門之下， 避免了對其功能的損傷，此外，氣管套管較短，不易在呼吸道變形，易于吸出呼吸道分泌物，降低VAP的發(fā)生率或感染率，間接降低了住院時間和住院費用，并且減少患者的不適感。對于重度顱腦損傷和腦血管病患者，估計對于近期不能完全清醒、氣道阻塞和肺部痰過多的患者，應進行早期氣管切開，這顯著縮短低氧血癥的時間，為腦復蘇創(chuàng)造良好的條件。本研究結果表明，與晚期經皮微創(chuàng)氣管切開術相比，早期經皮微創(chuàng)氣管切開術的效果更令人滿意，可以顯著提升GCS評分，降低APACHE II評分和并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著減少住院時間，這有助于疾病的良性轉歸，促進患者的康復。

任何的手術操作方法都有其局限性。根據我們以往的經驗，操作者必須考慮以下情況：（1）兒童，檢查手術部位以及手術禁忌癥;（2） 操作者必須有傳統(tǒng)的氣管切開術基礎，對于頸前的解剖結構非常熟悉;（3） 對受傷的老年病人有影響是很常見的。在這方面，應該注意的是，遇到老年、體型較瘦患者， 雖然術野內外觀看氣管顯露較好，但身材瘦小的老年患者不應掉以輕心。氣管插管時，因為氣管鈣化，導致出血或穿刺失敗，很容易導致針頭滑入患者的氣管附近的組織。[17]（4） 穿刺或擴張期間出血，通常是由于手術導致靜脈大概率出血，這可能是由于氣管壁厚度和相對良好的韌性所致?；跍蚀_的定位和熟練的手術操作，操作員通常不會損傷主要動靜脈血管，通過壓縮氣囊和周圍組織，一般靜脈出血可以完全停止。如果出現(xiàn)無法控制的出血，必須在完全視力下擴大切口并止血;[18-19]（5） 插管困難，氣管狹窄、氣管淤塞、氣管斷開或大的外部異物阻塞了通道，通常難以穿透。在這種情況下，需要標準或輔助手術功能。[20]

綜上所述，結合臨床重型顱腦損傷疾病的特點，采取早期經皮微創(chuàng)氣管切開，有利于氣道管理，可以明顯減少機械通氣時間，減少ICU留滯時間，提升GCS評分，降低APACHEⅡ評分，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效，改善疾病預后，值得推廣。

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