23例鸚鵡熱肺炎臨床特征分析

劉輝 葉靜 楊進 許知禮 鄭凌 陸友金 趙卉 趙大海

鸚鵡熱肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染導致的社區獲得性肺炎，屬于人、鳥共患的自然疫源性疾病。有文獻報道，社區獲得性肺炎中有至少5%病原體為鸚鵡熱衣原體[1-2]。鸚鵡熱衣原體是衣原體屬中的一種，為革蘭氏陰性菌，常寄生于鸚鵡以及禽類的組織、血液和排泄物中。受傳統檢測手段限制，臨床中確診的鸚鵡熱衣原體肺炎較少，宏基因二代測序技術的普及使肺部感染性疾病的診治提高了一個臺階，實現了精準化治療的可能[3]。本文對安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科近1年余通過基因二代測序手段確診的鸚鵡熱衣原體肺炎進行總結，分析其臨床特征，并進行文獻復習，提高臨床醫生對本病的認識和診治水平。

資料與方法

一、 研究對象

該研究已通過安徽醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言的原則。共納入2019年11月至2021年1月安徽醫科大學第二附屬醫院收治的確診鸚鵡熱肺炎患者23例，所有患者符合內科學第九版社區獲得性肺炎診斷標準，同時病原學明確為鸚鵡熱衣原體。

二、 研究方法

采用回顧性分析的方法，收集所有患者的人口學資料、流行病學史、臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現疾病轉歸等指標進行分析，重點探討鸚鵡熱肺炎的診斷及治療方法。

三、 統計學處理

數據統計分析采用SPSS16.0進行。各指標的描述采用中位數和四分位間距的方式，兩組間各指標的比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05視為有統計學意義。

結 果

一、臨床特征

23例患者年齡為61.04±12.72歲，其中男性12例，女性11例。依據CURB-65評分，將所有患者分成重癥和非重癥兩個亞組，兩組間性別和年齡差異均無統計學意義(χ2=2.253,P=0.133;t=0.638,P=0.530)。所有患者均有禽類或鳥類接觸史，其中17例(73.9%)患者養殖家禽，主要為雞、鴨養殖，1例(4.3%)患者家中養鸚鵡，5例(21.7%)患者從事家禽宰殺工作。有基礎疾病患者15例(65.2%)，其中高血壓7例(30.4%)，糖尿病1例(4.3%)，乙肝2例(8.7%)，戊肝1例(4.3%)，心臟病史2例(8.7%)，惡性腫瘤病史2例(8.7%)。所有患者均為急性起病，都有發熱癥狀，以高熱為主，12例(52.2%)患者體溫達39.0℃以上，最高體溫41℃，畏寒8例(34.8%)，咳痰12例(52.2%)，干咳2例(8.7%)，肌肉酸痛1例(4.3%)，呼吸困難1例(4.3%)，消化道癥狀4例(17.4%)，乏力4例(17.4%)，意識下降3例(13%)。

二、實驗室檢查

23例患者均通過血標本或肺泡灌洗液標本mNGS確診為鸚鵡熱衣原體感染，鸚鵡熱衣原體序列數從1到118072不等。大部分患者CRP、PCT、IL-6可見明顯升高，提示鸚鵡熱感染患者體內炎癥反應較明顯。血常規結果顯示，白細胞計數基本正常，淋巴細胞計數及其比例均顯著下降，合并多種病原體感染患者，白細胞及中性粒細胞計數可見升高。肝功能結果提示谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高較常見，腎功能較少出現損傷(見表1)。與非重癥組患者相比，重癥患者淋巴細胞下降更加明顯(Z=2.140，P=0.032)，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及尿素氮升高均較非重癥患者更顯著(Z=2.419，P=0.015；Z=3.723，P<0.001；Z=2.543，P=0.011)，炎癥指標方面，重癥患者CRP、PCT、LDH升高明顯(Z=2.705，P=0.007；Z=3.077，P=0.002)，差異均有統計學意義(見表2)。

表1 23例鸚鵡熱患者實驗室檢查結果分析

表2 重癥患者與非重癥患者實驗室檢查結果比較[M(Q)]

三、 影像學特征

所有患者均行胸部CT檢查，87%(20/23)的患者肺部病灶呈大葉性肺炎表現，病變在葉間裂處分界明顯，不跨葉，病灶周圍界限清晰，暈征不明顯，2例患者表現為塊狀致密影，周圍伴少許滲出。1例患者病初為團塊影，病情進展后仍為大葉性肺炎樣表現(見圖1、2、3、4)。胸腔積液發生率為69.6%(16/23)，為少量胸腔積液，單側多見。4.3%(1/23)的患者縱隔內可見中小淋巴結，其余縱隔均未見明顯腫大淋巴結。所有患者支氣管充氣征均為陽性，且無空洞。病灶分布無特異性，各肺葉均可受累，單肺葉受累患者占52.2%(12/23)，雙側肺受累患者占21.7%(5/23)。17例患者完成氣管鏡檢查，結果顯示，4例患者病變支氣管管腔內可見少許白色泡沫痰，吸除后黏膜充血水腫，其余13例患者管腔黏膜均未見明顯異常。經有效抗感染治療，患者肺部病變吸收后不遺留肺組織破壞(見圖5、6、7、8)。

圖1、2 年輕女性患者，發病第3天肺部CT提示左上肺團塊狀密度增高影，邊界清楚，支氣管充氣征陽性；圖3、4 發病第7天，肺部CT表現為大葉性肺炎。

圖5、6 老年男性患者，發病第6天，肺部CT提示左下肺大片實變，伴少量胸腔積液，支氣管充氣征陽性，葉間裂處分界明顯 圖7、8 治療后2月復查胸部CT提示病灶吸收，肺組織無破壞。

四、 治療

所有患者經病原學證實為鸚鵡熱衣原體后均使用莫西沙星聯合米諾環素方案治療，經上述方案治療后，10例(43.5%)患者體溫3天內恢復正常，7例(30.4%)患者體溫在4～5天恢復，5例(21.7%)患者體溫在6～7天恢復，僅1例(4.3%)患者在用藥第10天體溫正常。隨著體溫的恢復，感染指標逐漸下降，肝功能損害及電解質紊亂均恢復正常，但影像學可表現出延遲吸收。抗感染療程至少2周，對于肺部病變吸收延遲患者，療程適當延長至3～4周。若患者高熱等全身癥狀較重，可全身應用糖皮質激素抗炎處理。

五、 隨訪

23例患者中，1例患者因勞累再次出現發熱，肺部病變再次進展，其余患者經電話隨訪均無復發。

討 論

鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci)是一種專性真核細胞內寄生，有獨特的二相型發育周期，可形成具有感染力的病原體(EB)和具有繁殖能力的網狀體(RB)，為革蘭染色陰性菌。衣原體能產生內毒素物質，抑制宿主細胞代謝，破壞宿主細胞。病原體經人呼吸道吸入后，首先在局部的單核-巨噬細胞系統中繁殖，然后經血液播散至全身其他器官，肺部損害最為常見。有Meta分析顯示，大約有1%的社區獲得性肺炎是由鸚鵡熱衣原體導致[4]。但國內外關于鸚鵡熱衣原體肺炎的報道較少，大多為個案報道，病例數目較少。隨著mNGS技術的普及，對病原體的檢測更加精準，陽性率也得到了很大的提升。本文通過對安徽醫科大學第二附屬醫院經mNGS確診的23例鸚鵡熱肺炎進行總結分析，以期提高臨床對該病的認識，提高鸚鵡熱肺炎的診治水平，改善該病患者的整體預后。

鸚鵡熱衣原體多通過吸入感染，鸚鵡科鳥類包括禽類均為重要傳染源，綜合既往文獻報道及本文結果，鸚鵡熱肺炎患者大多有鳥類或禽類接觸史。Allen P. Yung等人報道了135例鸚鵡熱肺炎患者，其中133例患者有鳥類接觸史[5]，Gu Lei等人[6]報道的5例鸚鵡熱肺炎患者中有4例有鳥類接觸史，包括鸚鵡、鴿子和家禽。Chau S等報道的3例鸚鵡熱肺炎患者中，均有禽類接觸史[7]。我國家禽類感染率約為6%～10%[8]，人際傳播較為罕見[9]。本文23例患者均有鳥類或家禽接觸史，大多數為飼養家禽或長期從事家禽宰殺工作，其中1例患者為飼養鸚鵡。以上充分說明了流行病學史的詢問，在鸚鵡熱肺炎的診斷中可以提供十分重要的線索。

鸚鵡熱肺炎起病多隱匿，重癥患者可急性發病，潛伏期約1～2周，長者可達4周。臨床表現無特異性，主要為高熱、畏寒、咳嗽、肌痛、頭痛等，亦可有意識障礙、肝脾腫大和咽炎表現[10]。累及不同器官，臨床表現均有所不同[11]，肺部受累時，可表現為上呼吸道感染、肺炎或ARDS；心臟受累時可表現為心內膜炎、心肌炎、心包炎，甚至可發生動脈栓塞；腎臟受累時可發生間質性腎炎和急性腎功能衰竭；皮膚受累時可表現為霍氏斑點、玫瑰疹、多形紅斑、結節紅斑或蕁麻疹；當累及血液系統時，白細胞一般正常或輕度下降，部分患者可表現為白細胞減少癥、溶血性貧血甚至DIC。顱神經麻痹、橫向神經炎、格林-巴利綜合征、反應性關節炎、胰腺炎、甲狀腺炎亦有報道[12-13]。本研究中所有患者均有發熱，且大多為高熱，部分患者伴有熱前畏寒，干咳多見，其他癥狀包括呼吸困難、呃逆、意識下降等。實驗室檢查顯示，白細胞計數基本正常，重癥患者可能同時合并其他細菌感染，白細胞及中性粒細胞計數可升高。淋巴細胞計數及比例均明顯下降，部分患者伴有血小板水平下降，CRP、PCT、IL-6、LDH等炎癥指標升高較明顯，這與相關文獻報道一致[14]。生化指標顯示，大部分患者伴有轉氨酶升高，腎功能損傷僅存在于少數患者。重癥患者淋巴細胞下降更加明顯，肝腎功能損傷及炎癥指標升高更顯著。

鸚鵡熱衣原體傳統確診手段，依賴細胞培養及血清學檢查，但細胞培養對實驗室安全等級要求較高，無法在醫療單位常規開展，而血清學檢查只能做回顧性診斷，缺乏診斷的時效性。mNGS技術的普及，大大提高了肺部感染性疾病診斷的準確性及時效性，使疾病的治愈率上了一個新臺階。本研究中的所有病例，均通過肺泡灌洗液或血標本的mNGS檢測明確為鸚鵡熱衣原體感染，結合患者臨床表現、影像學特點及實驗室檢查結果，最終確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。

依據文獻報道，鸚鵡熱肺炎X線胸片以滲出及實變為主，表現為大葉性肺炎[15]。衣原體表面外膜蛋白MOMP有抑制溶酶體作用，故無明顯滲出液化表現，影像學上表現為病灶邊界相對清晰，且無壞死空洞發生，病灶吸收后無明顯肺組織破壞。胸部CT可見病灶支氣管充氣征陽性，可伴有少量胸腔積液，大量胸腔積液少見。本文報道的病例肺部均表現為致密實變影，支氣管充氣征陽性，部分患者伴有少量胸腔積液，病變部位無特異性，各肺葉均可累計。與文獻報道不同，本研究中部分病例實變起自肺門，影像學上甚至與占位性病變難以鑒別，這可能與衣原體的嚴格胞內寄生有關，感染肺部后吸附于易感的柱狀或杯狀黏膜上皮細胞，故病變起始于支氣管上皮為主，疾病進展后累及肺泡，呈大葉性肺炎表現。

治療上，基于細胞內的活性、藥效學和廣泛的臨床經驗，鸚鵡熱肺炎首選四環素類藥物，大多數患者在治療48小時后體溫恢復正常[5]。同時有研究顯示，莫西沙星對鸚鵡熱衣原體具有較強的體外抗菌活性[16]。考慮到近年來衣原體對四環素類藥物的耐藥率增加，本研究中所有患者均使用米諾環素聯合莫西沙星抗感染治療，結果顯示，95.7%(22/23)的患者體溫均在上述方案治療1周內恢復正常，1例患者在10天體溫恢復正常。73.7%的患者體溫在3天左右恢復正常，故臨床治療此類患者，48小時內體溫無明顯下降時，無需過早調整抗生素方案，可以退熱對癥治療為主。隨著療程進一步推進，炎性指標逐漸下降，患者一般情況均好轉，而影像學存在一定程度延遲吸收，糖皮質激素的應用暫無充足依據。經隨訪，22例患者已達到臨床治愈，1例患者因勞累后肺炎復發，無死亡病例。

綜上所述，鸚鵡熱肺炎在社區獲得性肺炎中實際發生率并不低，但傳統檢測手段無法及時診斷，導致漏診率較高。臨床中若能通過流行病學史、臨床表現、影像學特征及實驗室檢查，提高對鸚鵡熱肺炎診斷的意識，可使患者在疾病的診斷和治療中及早獲益。最終確診可通過mNGS，使治療方案更加精確，改善患者預后。