迷你營養評估簡表聯合國家早期預警評分對膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者預后的影響

高戎 楊潤華 劉欣 林浩

膿毒癥是宿主對感染反應失調，危及生命的器官功能障礙[1]。而肺是膿毒癥最常累及的靶器官。急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)已成為膿毒癥、嚴重創傷及老年患者死亡的重要原因之一[2-4]。膿毒癥所致的急性呼吸窘迫綜合征患者預后較差，病死率高至35%～46%[5]。臨床上不乏膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征病因研究[6-8]。迷你營養評估簡表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)可有效地篩選患者的營養情況[9]。國家早期預警評分(national early warning score, NEWS)是通過對患者生命體征進行評分及對病情危重程度分類[10]。鑒于此，通過探討MNA-SF 和 NEWS 評分預測膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者28天住院病死率，有助于制定針對性的防治措施，從而降低其發生率和病死率，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

臨床資料本文選取2017年1月至2021年1月在南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院住院診斷為膿毒血癥急性呼吸窘迫綜合征患者150例進行回顧。納入標準：①膿毒癥的診斷參考sepsis3.0標準[1]，急性呼吸窘迫綜合征的診斷參考第9版《內科學》相關標準[11]；②臨床資料完整，并全部完成本研究相關檢測項目；排除標準：①存在其他原因導致的急性呼吸窘迫綜合征；②自身免疫性疾病者；③惡性腫瘤患者；④中樞神經系統疾病。本研究獲得南京市中西醫結合醫院倫理委員會批準(批準號202008017)。

二、方法

收集所有患者的臨床資料：包括生命體征(心率、血壓、血氧飽和度、體溫)，一般資料(性別、年齡)，記錄基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)，體質量指數(body mass index，BMI)，呼吸機參數，機械通氣時間，入住ICU時間，血生化，C反應蛋白(CRP)，血氣分析，降鈣素原(PCT)，記錄入院前3個月體重丟失、急性疾病、精神疾病、食欲減退及活動能力，另統計所有患者入院時的MNA-SF、NEWS評分。隨訪資料包括ICU住院時間和28天死亡率。根據住院28天生存情況分為存活組(91例)，死亡組(59例)，比較兩組患者基礎疾病、PCT、CRP、PH值、乳酸、平臺壓(Pplat)、呼氣末正壓(PEEP)、機械通氣時間、入住ICU時間、MNA-SF和NEWS評分差異。

三、統計學處理

結 果

一、一般情況比較

根據患者28天生存情況分為存活組91例，死亡組59例，兩組患者的性別、基礎疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)；MNA-SF 評分、NEWS評分比較發現兩組患者差異有統計學意義(P<0.001)(見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

二、臨床指標比較

兩組患者的CRP比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組PCT、PH、Lac、NE、平臺壓、PEEP、入住ICU時間比較差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者臨床指標比較

三、MNA-SF和NEWS評分與住院28 d死亡預測 Logistic回歸模型及聯合評分系統構建

首先對模型回歸系數整體進行似然比檢驗，χ2=145.488(P<0.001)，提示MNA-SF和NEWS評分整體與住院28 d病死率之間存在線性關系；然后對因變量進行賦值(1=住院28天死亡；0=住院28天存活)，并對模型中單一回歸系數進行Wald 檢驗，提示MNA-SF和NEWS評分對住院28 d病死率的預測均有價值(見表3)。根據表3中的Logistic回歸分析參數和回歸系數，創建聯合評分系統：聯合評分=-2.673-0.671MNA-SF+0.638×NEWS。

表3 MNA-SF和NEWS評分與死亡相關性的二分類Logistic回歸分析

四、MNA-SF、NEWS及兩者聯合評分對住院28 d死亡風險預測的ROC曲線

MNA-SF、NEWS及兩者聯合評分預測病死率的ROC曲線圖(見圖1)。MNA-SF的曲線下面積(AUC)為0.796(95%CI：0.723～0.869)，NEWS評分的AUC為0.799(95%CI：0.724～0.873)，聯合評分的AUC為0.860(95%CI：0.798～0.922)。三項指標的AUC間比較采用Z檢驗(Z>Z0.05/2=1.96，則P<0.05，差異有統計學意義)： MNA-SF vs NEWS，Z=0.652<1.96，P>0.05，差異無統計學意義； MNA-SF vs 聯合評分，Z=4.568>1.96，P<0.001，差異有統計學意義 ；NEWS vs 聯合評分，Z=4.447>1.96，P<0.001，差異有統計學意義 ；以約登指數最大為原則進行取值，MNA-SF 的最佳診斷界值為 6分，NEWS 為11.6 分 (即 12分)，聯合評分為 1.1。綜上，三種評分均有良好的預測價值，NEWS的靈敏度較好、特異度偏低，MNA-SF 的特異度較好、靈敏度偏低，聯合評分的預測價值及均衡性均較好(見表4)。

表4 MNA-SF、NEWS及聯合評分對住院 28 d 死亡風險預測的有效性分析

圖1 MNA-SF、NEWS及聯合評分預測膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者28 d病死率的ROC曲線圖

五、MNA-SF和NEWS評分與各預后指標相關性

患者乳酸、平臺壓、機械通氣時間與 MNA-SF 評分具有良好的負相關性(r=-0.38、-0.30、-0.33，均P<0.01)，而與 NEWS 評分具有良好的正相關性(r=0.36、0.42、0.38，均P<0.001)(見圖2)。

圖2 MNA-SF 評分、NEWS評分與各預后指標的相關性分析

討 論

膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發病兇險、病死率高，一直是醫學界亟待攻克的科學難題。其發病機制復雜，主要機制是機體對感染的失衡，其中也包括免疫功能失調。當機體營養不良時會發生“微生態失調”，這時正常菌群成為條件機會致病菌，導致機體感染。特別是合并基礎疾病患者比如慢性阻塞性肺疾病，機體消耗增加，營養攝入不足，胃腸道吸收功能障礙，機體分解代謝增加，最終出現“肺惡液質綜合征”。進入“營養不良 - 免疫功能低下 - 感染”的惡性循環中[12]。研究表明營養不良是疾病預后的獨立危險因素[13]。MNA-SF 是一種簡便、快速的營養評估量表，它經過傳統微型營養評價法(MNA)簡化而成[14-15]， 使得評估患者營養狀況更為便捷，臨床實施耗時僅 1～3 min[16-17]，非常適用于臨床快速評估。本研究也發現，死亡組患者營養不良風險要顯著高于存活組，所以營養不良與膿毒癥預后關系值得進一步探究。本研究發現，死亡組的 MNA-SF 評分顯著低于存活組，同時 ROC 曲線也表明MNA-SF 的 AUC 為 0.796，提示 MNA-SF 評分可以預測急診膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡風險，但其靈敏度偏低(73.3%)。此外，MNA-SF 評分與乳酸、平臺壓、機械通氣時間有良好的負相關性，MNA-SF 越低，提示病情越嚴重。

NEWS 可以早期辨別重癥患者潛在的病情變化，便于及早治療。此外，也有研究表明[18]，NEWS可以預測患者的住院病死率，且隨著NEWS評分的增加，患者的病死率提高，這與本研究結果一致。死亡組的NEWS評分顯著高于存活組，同時 ROC 曲線也表明NEWS 的 AUC 為 0.799，提示NEWS評分可以預測膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡風險，但其特異度偏低(66.1%)。此外，NEWS評分與乳酸、平臺壓、機械通氣時間有良好的負相關性，NEWS 越高，提示病情預后越差。

通常認為AUC達到0.9左右，認為有較高的診斷價值，本研究的MNA-SF、NEWS評分的AUC分別為0.796和0.799，提示其單獨診斷價值中等。綜上所述，膿毒癥患者的營養狀態與早期預警，互為因果關系，單獨進行營養狀態評分或早期預警評分，對預測患者預后存在局限性。因而本研究構建了二分類Logistic回歸模型及聯合評分系統，其ROC曲線結果提示聯合評分的AUC為0.860，顯著高于單獨評分系統，且其特異度81.1%左右。鑒于膿毒癥發病機制的復雜性及預后影響因素的多樣性，單一的評分系統可能存在一定的局限性，聯合評分可能具有更好的預測價值。

盡管對膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征機制和診治取得了很大進步，但對危重病領域乃至臨床醫生和科學家來說，對ARDS的診治仍然是一個挑戰。MNA-SF聯合NEWS評分可以準確快速地評估膿毒癥患者的營養狀態和對危重病情早期預警，及早發現并開始膿毒癥集束化治療，對提高患者生活質量，改善病患預后有著深遠的影響，值得臨床推廣。