全身麻醉喉罩通氣在俯臥位胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用研究*

桂新星，劉 榮，王敏華，艾金蓮，肖金輝

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院鷹潭醫(yī)療區(qū)麻醉科，江西鷹潭 335000

胸腰椎骨折為脊柱外科常見的骨折類型，約占全身骨折的5%～10%，多由車禍傷、外界暴力、骨質(zhì)疏松等所致[1-2]。當(dāng)前，全身麻醉(簡稱全麻)俯臥位下行椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的常用方法，在進(jìn)行氣道管理的過程中，雖然氣管插管可保證全麻狀態(tài)下的呼吸道通暢，但在進(jìn)行插管、拔管操作時(shí)對氣道刺激較強(qiáng)，可引起反射性心率(HR)增快、收縮壓(SBP)升高，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，影響重要臟器灌注、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。喉罩為聲門上工具，置入時(shí)對氣管刺激小、對呼吸道黏膜損傷小、對血流動(dòng)力學(xué)影響小，符合“微創(chuàng)麻醉”理念，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全麻仰臥位下腹腔鏡手術(shù)、動(dòng)脈瘤介入術(shù)中[5]，但關(guān)于喉罩通氣應(yīng)用于俯臥位等特殊體位時(shí)的通氣質(zhì)量尚未見大樣本報(bào)道。本研究主要探討全麻喉罩通氣使用于俯臥位胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年2月至2020年3月本院收治的95例全麻俯臥位下行胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI檢查證實(shí)，且符合《臨床脊柱外科學(xué)》[6]中有關(guān)胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在明顯功能障礙、腰部活動(dòng)受限；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(2)合并重要臟器功能異常、凝血功能障礙、腰部感染者；(3)有頸部疾病或活動(dòng)障礙者；(4)咽部解剖結(jié)構(gòu)異常、氣道結(jié)構(gòu)異常、張口度異常者；(5)肥胖及有胃腸脹氣者。按照氣道管理方式不同分為喉罩通氣組(L組)48例、氣管插管通氣組(T組)47例。L組中男31例，女17例；年齡35～78歲，平均(63.54±4.71)歲；體質(zhì)量60～80 kg，平均(65.42±6.14)kg；骨折損傷部位：T1118例、T1216例、L18例、L26例；ASA分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級18例。T組中男30例，女17例；年齡35～77歲，平均(63.61±4.73)歲；體質(zhì)量61～79 kg，平均(65.50±6.17)kg；骨折損傷部位：T1117例、T1215例、L19例、L26例；ASA分級：Ⅰ級29例、Ⅱ級18例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、HR、SBP、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等。麻醉前靜脈注射戊乙奎醚0.50 mg，麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)期面罩加壓持續(xù)機(jī)械通氣，L組加注咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚50～80 mg、順苯磺酸阿曲庫銨7～10 mg，肌松后置入i-gel喉罩；T組給予咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg，丙泊酚100～120 mg、順苯磺酸阿曲庫銨10～15 mg，誘導(dǎo)后插入氣管插管。確認(rèn)L組、T組喉罩、氣管插管位置正確后，翻身，將體位改為俯臥位，頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)<30°，并安置于凝膠馬蹄墊上。體位調(diào)整好后再次對喉罩、氣管插管位置進(jìn)行確認(rèn)，并繼續(xù)行機(jī)械通氣。麻醉維持：兩組術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，必要時(shí)復(fù)合吸入1.00%～2.00%的七氟醚，間斷追加順苯磺酸阿曲銨。

1.3觀察指標(biāo) (1)麻醉效果：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、插管至切皮時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。(2)血流動(dòng)力學(xué)：監(jiān)測兩組全麻誘導(dǎo)后氣管插管/喉罩前(T0)、插管/罩即刻(T1)、插管/罩后1 min(T2)、插管/罩后5 min(T3)、術(shù)后恢復(fù)室拔管/罩(T4)時(shí)刻HR、SBP、SpO2等指標(biāo)的變化情況。(3)通氣效果：分別于面罩通氣時(shí)、插管后仰臥位和俯臥位時(shí)，采用呼吸機(jī)壓力機(jī)監(jiān)測氣道壓，以喉罩套囊或?qū)Ч苣覊鹤鳛闅獾婪饷軌骸?4)不良反應(yīng)：包括喉痙攣、嗆咳、反流誤吸、體動(dòng)、口腔黏膜損傷、惡心嘔吐、咽喉不適等。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果比較 兩組手術(shù)時(shí)間、插管至切皮時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于T組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 T1、T2、T3、T4時(shí)，L組HR低于T組(P<0.05)；T1、T2、T4時(shí)，L組SBP低于T組(P<0.05)；兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組均未見缺氧、低氧血癥發(fā)生。見表2。

2.3兩組通氣效果比較 L組俯臥位后，氣道密封壓下降(P<0.05)，俯臥位即時(shí)PetCO2升高(P<0.05)，但拔出喉罩前與仰臥位時(shí)PetCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)中最高氣道通氣壓力低于氣道密封壓(P<0.05)。兩組面罩通氣氣道壓力，以及俯臥位、術(shù)中通氣最高氣道壓力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L組俯臥位即時(shí)PetCO2高于T組(P<0.05)，但兩組拔出喉罩前PetCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)比較 L組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%，低于T組的29.79%(P<0.05)。見表4。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

表3 兩組通氣效果比較

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

全麻俯臥位下行椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可充分糾正后凸畸形、盡快恢復(fù)椎體高度、實(shí)現(xiàn)三柱固定，是當(dāng)前治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式[7]。在氣道管理中傳統(tǒng)采用的氣管插管操作較為煩瑣，插管時(shí)對喉部、氣管的刺激可引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，尤其在麻醉維持中，由于氣管導(dǎo)管持續(xù)在氣道內(nèi)，會(huì)刺激氣道內(nèi)壁上豐富的感受器，故而需較大的麻醉深度才可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但常不能使患者及時(shí)蘇醒[8-9]。

喉罩是一種新型的通氣道，無須暴露聲門，不接觸聲帶，不會(huì)造成聲帶和氣管機(jī)械損傷[10]。且i-gel喉罩采用雙管結(jié)構(gòu)，增加了一根引流管，可經(jīng)該引流管置入胃管，以此發(fā)揮胃腸道引流、胃減壓的作用，避免胃酸反流、肺部誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，L組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于T組(P<0.05)，且L組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%，低于T組的29.79%(P<0.05)。已有研究證實(shí)，相較于氣管插管，喉罩通氣對機(jī)體刺激較小，患者耐受性強(qiáng)，肌松藥物給藥劑量少，能夠加快蘇醒，縮短復(fù)蘇時(shí)間，并加快恢復(fù)自主呼吸，提升麻醉效果，且對咽喉、氣道的刺激反應(yīng)小，可降低術(shù)后咽喉部不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。這與本研究結(jié)果基本一致。

有報(bào)道顯示，全麻誘導(dǎo)過程中氣管插管后，人體的HR、SBP升高25%～50%，而喉罩置入引起的HR、SBP波動(dòng)不超過10%[14]。本研究結(jié)果顯示：T1、T2、T3、T4時(shí)，L組HR低于T組(P<0.05)；T1、T2、T4時(shí)，L組SBP低于T組(P<0.05)；兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明喉罩通氣有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因?yàn)橄噍^于全麻下氣管插管，喉罩并不與氣管接觸，因而不會(huì)對喉部、氣管造成損傷，引起的應(yīng)激反應(yīng)小，更能維持循環(huán)穩(wěn)定，降低心肌消耗，減少因腎上腺素、皮質(zhì)醇等升高引起的HR、SBP加快等應(yīng)激癥。

俯臥位時(shí)因胸腹受壓，胸廓、肺順應(yīng)性降低，氣道壓力增高，使全麻胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)患者通換氣功能受到影響。同時(shí)，在俯臥位等特殊體位下使用喉罩時(shí)最為棘手的問題是隨著體位的變動(dòng)，喉罩發(fā)生位移，導(dǎo)致喉罩與咽喉腔密封不良。本研究結(jié)果顯示，俯臥位后，L組氣道密封壓下降，仰臥位即時(shí)PetCO2升高，這主要與翻身時(shí)脫管脫氧及重新調(diào)整喉罩通氣管位置時(shí)短暫的無通氣狀態(tài)有關(guān)，但期間無缺氧、CO2蓄積現(xiàn)象發(fā)生，且期間SpO2保持在98%以上，手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)至平臥位水平。這結(jié)果表明，全麻喉罩通氣可獲得良好的通氣效果，且安全、可靠。其原因考慮為：在進(jìn)行氣道管理的過程中，仰臥位插入喉罩，然后翻身成俯臥位手術(shù)時(shí)采用脫管技術(shù)。已有研究證實(shí)，潮氣量呼吸預(yù)給氧3 min的全麻誘導(dǎo)期無通氣安全時(shí)限約為7 min[15]，因在脫管前已進(jìn)行較長時(shí)間的純氧控制呼吸，在翻身時(shí)將脫管時(shí)間控制于1～2 min，期間SpO2≥98%，PetCO2≤47 mm Hg，安全、可靠。此外，i-gel喉罩由柔軟凝膠材料制成的罩體、通氣管構(gòu)成，放置時(shí)罩體可隨口咽部解剖變化而改變外形，不僅易于插入，而且可獲得良好的氣道密封性；且通氣管的彎曲度設(shè)計(jì)符合口咽喉部的生理解剖曲度，置入后，罩體可與喉周組織呈“鏡像”吻合，形成解剖學(xué)密封。有研究證實(shí)，俯臥位時(shí)使用喉罩通氣是安全、可行的，且相較于氣管插管，在體位變化、通氣質(zhì)量下降時(shí)，喉罩更易于通過不斷地調(diào)整患者頭頸部位置而改善通氣質(zhì)量，因而更易于氣道的管理，與本研究結(jié)果基本類似[16]。本研究的局限性在于未納入肥胖、困難氣道患者，而喉罩在此類患者中是否具有同樣的通氣效果，仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，全麻喉罩通氣使用于俯臥位胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中，有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，且通氣效果佳，并發(fā)癥少，值得推廣及應(yīng)用。