定喘湯聯(lián)合穴位貼敷對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘患兒血清骨膜素、sST2和CC-16水平的影響*

梅玉霞，劉小敏，陸振瑜，莊 承

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院兒科，上海 200137

哮喘是兒科的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率為1%～5%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，臨床具有遷移不愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育及生活質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制仍不清楚。近年來隨著分子免疫學(xué)的發(fā)展，研究表明細(xì)胞因子在支氣管哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用[1]。目前研究表明嗜酸性粒細(xì)胞及其趨化因子在哮喘發(fā)病過程具有重要作用，骨膜素參與了哮喘的炎性反應(yīng)過程[2]；可溶性人基質(zhì)裂解素2(sST2)在支氣管哮喘的炎性反應(yīng)過程中扮演著重要角色[3]；Clara細(xì)胞分泌蛋白16(CC-16)是由Clara細(xì)胞分泌的具有抑制炎癥和免疫調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)，與兒童哮喘的發(fā)生、發(fā)展具有密切聯(lián)系[4]。小兒咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，或稱隱匿性哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，常在清晨和(或)夜間發(fā)作，抗菌藥物治療效果不佳，應(yīng)用支氣管舒張劑可暫時(shí)緩解，若未得到及時(shí)的治療和控制，可引發(fā)典型哮喘發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒的日常生活與學(xué)習(xí)。西藥治療小兒咳嗽變異性哮喘能夠在一定程度上緩解癥狀，但總體病情控制的效果欠佳。近年來中醫(yī)中藥根據(jù)辨證論治結(jié)合西醫(yī)治療，能夠明顯發(fā)揮協(xié)同作用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)定喘湯聯(lián)合穴位貼敷對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘具有良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在本院診治的小兒咳嗽變異性哮喘患兒82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組中男20例，女22例；年齡4～8歲，平均(6.15±1.05)歲；病程0.6～2.0年，平均(1.35±0.38)年。對(duì)照組中男19例，女23例；年齡4～8歲，平均(6.42±1.12)歲；病程0.6～2.0 年，平均(1.51±0.41)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2013版《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》內(nèi)咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的哮喘；長期激素治療；心、肝、腎功能存在嚴(yán)重障礙；有血液性疾病或免疫性疾病；依從性差；有智力障礙或精神疾病。兩組患兒在年齡、性別和病程等資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以定喘湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療。常規(guī)治療：孟魯司特鈉咀嚼片(順爾寧，杭州默沙東公司生產(chǎn)，規(guī)格：4 mg×5片/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：J20130053)口服，每晚1片；吸入用布地奈德霧化液(AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn)，規(guī)格：1 mg∶2 mL×5支，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475)，每次1 mg布地奈德霧化液+2 mL生理鹽水霧化吸入治療，早晚各1次，持續(xù)治療4周。定喘湯：桑白皮和黃芩各15 g，紫蘇子、萊菔子、杏仁、麻黃、葶藶子、桔梗和前胡各10 g，甘草、川貝母和枳殼各6 g。由本院中藥房代煎，每劑200 mL，分早晚各100 mL溫服，7 d為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程評(píng)價(jià)療效。穴位貼敷方法：運(yùn)用白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、白芷等按一定比例研成粉末，混合白醋制成硬幣大小的藥丸，并貼敷在肺俞、定喘和膏肓穴上，覆蓋紗布，用膠帶固定。每個(gè)穴位貼敷時(shí)間為2～3 h，每天1次，7 d為1個(gè)療程，4個(gè)療程結(jié)束。

1.2.2療效評(píng)價(jià) 治療結(jié)束后依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的主要證候評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7]。以咳嗽為主要證候評(píng)分的內(nèi)容包括咳嗽次數(shù)、咳嗽程度、咳嗽性質(zhì)，每個(gè)項(xiàng)目0～6分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。次要證候包括咽癢、氣急、咯痰，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯。治療后證候評(píng)分減少超過90%為治愈；證候評(píng)分減少70%～90%為顯效；證候評(píng)分減少30%～<70%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.2.3標(biāo)本留取和檢測 患兒入組時(shí)和療程結(jié)束時(shí)分別采集患兒空腹靜脈血約5 mL，室溫下靜置約30 min后予以離心，離心速度為3 000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，留取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)、干擾素(INF)-γ、免疫球蛋白(Ig)E、骨膜素、sST2和CC-16水平，將需要檢測的標(biāo)本和試劑恢復(fù)到室溫，按照試劑盒說明書操作，采用酶標(biāo)儀檢測各個(gè)檢測孔的吸光度(A)，檢測的波長設(shè)定為450 nm，參照波長為630 nm，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)樣品A值繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后將樣品孔的A值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出EOS、INF-γ、IgE、骨膜素、sST2和CC-16水平，所有試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的療效和證候評(píng)分變化，以及治療前后肺功能[第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣高峰流量(PEFR)和用力肺活量(FVC)]、EOS、INF-γ、IgE、骨膜素、sST2和CC-16水平的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效的比較 觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組的總有效率為71.43%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.194，P=0.023)。見表1。

表1 兩組療效的比較

2.2兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分的比較 從表2可知觀察組的咳嗽次數(shù)、咳嗽程度、咳嗽性質(zhì)、咽癢、氣急和咳痰評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組治療前后肺功能的比較 兩組治療前FEV1、FVC和PEFR水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FEV1、FVC和PEFR均較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

2.4兩組治療前后EOS、INF-γ和IgE水平變化 治療前，兩組EOS、INF-γ和IgE水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組EOS和IgE均較治療前明顯降低(P<0.01)，而INF-γ水平較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組與對(duì)照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

2.5兩組治療前后骨膜素、sST2和CC-16水平的變化 兩組治療前骨膜素、sST2和CC-16水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組骨膜素和sST2水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，而CC-16水平較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組與對(duì)照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表2 兩組治療后證候評(píng)分的比較分)

表3 兩組治療前后肺功能的比較

表4 兩組治療前后EOS、INF-γ和IgE水平比較

表5 兩組治療前后骨膜素、sST2和CC-16水平比較

3 討 論

小兒咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的常見原因，咳嗽癥狀易受運(yùn)動(dòng)、冷空氣、環(huán)境因素等影響，近年來發(fā)病呈逐年上升趨勢。本病一般以慢性發(fā)作性干咳為主，抗感染治療效果不佳。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，變態(tài)反應(yīng)和炎性反應(yīng)參與疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。炎癥因子刺激氣道上皮細(xì)胞，引起高氣道反應(yīng)，加重氣道重塑過程。小兒咳嗽變異性哮喘患兒出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，刺激淋巴細(xì)胞分泌特異性的IgE，增加黏液中EOS的數(shù)量，加重氣道炎性反應(yīng)。IgE能夠刺激氣道上皮細(xì)胞外基質(zhì)分泌及炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)中性粒細(xì)胞浸潤氣道黏膜，加重氣道的炎性反應(yīng)，而INF-γ具有抑制IgE合成和降低氣道炎癥細(xì)胞的浸潤作用[8]。目前臨床上治療主要用布地奈德霧化劑和孟魯司特治療，布地奈德霧化吸入主要通過結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體，有效抑制氣道炎性反應(yīng)；而孟魯司特是特異性白三烯受體拮抗劑，能夠有效緩解支氣管痙攣，減少氣道痙攣和炎性反應(yīng)，并改善氣道重構(gòu)。由于單純采用西藥治療時(shí)，本病癥狀和體征消失的時(shí)間較長，部分患兒和家長無法接受，越來越多的學(xué)者將目光投向中醫(yī)藥的治療。

本組研究發(fā)現(xiàn)定喘湯聯(lián)合穴位貼敷治療小兒咳嗽變異性哮喘，與對(duì)照組比較，不僅在提高療效和證候評(píng)分緩解方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且能夠降低機(jī)體EOS和IgE水平，同時(shí)提高機(jī)體INF-γ水平，在改善肺功能方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明定喘湯聯(lián)合穴位貼能夠改善機(jī)體的免疫炎性反應(yīng)，進(jìn)而改善肺功能。其機(jī)制可能與定喘湯的組方具有密切相關(guān)性[9-12]：方中的桑白皮具有鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰、抗炎和鎮(zhèn)痛等作用；黃芩具有抗炎、抗過敏、解熱鎮(zhèn)痛、抗感染和抗病毒作用；紫蘇子具有抗炎、抗病毒、抗過敏、解熱鎮(zhèn)痛和抗氧化等作用；萊菔子具有抗病毒、抗感染、鎮(zhèn)咳止吐、抗炎、抗過敏、解熱鎮(zhèn)痛作用；杏仁具有鎮(zhèn)咳、抗炎、鎮(zhèn)痛和抗氧化作用；麻黃具有抗感染、抗病毒、利尿、鎮(zhèn)咳平喘等作用；葶藶子具有止咳平喘、強(qiáng)心和抗感染等作用；桔梗具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗氧化和免疫增強(qiáng)等效果；前胡具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、消炎、解痙和鎮(zhèn)靜作用；甘草具有抗病毒、殺菌、鎮(zhèn)咳和平喘作用；川貝母具有鎮(zhèn)咳祛痰、平喘和抗感染的作用；枳殼具有抗炎抑菌、免疫調(diào)節(jié)和抗氧化作用。綜合本方具有止咳平喘、祛痰抗炎、抗病毒、利尿、解痙和鎮(zhèn)痛等功能。同時(shí)觀察組還使用中藥穴位貼敷，主要通過經(jīng)絡(luò)和氣血運(yùn)行作用各個(gè)臟腑，溫肺化痰、培元扶正、活血通絡(luò)、調(diào)和氣血，共奏益氣固本之功，起到緩解患兒宿痰伏肺等作用。

本組研究顯示定喘湯聯(lián)合穴位貼敷治療小兒咳嗽變異性哮喘與對(duì)照組比較能夠明顯降低血清骨膜素、sST2和CC-16水平，說明定喘湯聯(lián)合穴位貼敷治療小兒咳嗽變異性哮喘的療效可能與骨膜素、sST2和CC-16水平改變有關(guān)。現(xiàn)已知骨膜素是一種細(xì)胞基質(zhì)蛋白，與多種整合素分子可以相互作用，為組織生長提供條件[13]。骨膜素表達(dá)與上皮纖維化進(jìn)程密切相關(guān)，對(duì)氣道纖維化的發(fā)生、發(fā)展具有明顯促進(jìn)作用[14]。骨膜素可以與其他細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和膠原纖維蛋白原結(jié)合，從而加重纖維化的進(jìn)程，骨膜素參與了支氣管哮喘的發(fā)病過程[15]。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組治療后患兒血清骨膜素水平更低。上述研究說明骨膜素與小兒咳嗽變異性哮喘具有一定的關(guān)聯(lián)。現(xiàn)有研究顯示，sST2與哮喘具有密切關(guān)系，sST2在哮喘和慢性阻塞性肺病患者中明顯高于心源性哮喘患者，并且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，是反映非心源性哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)[16]。在對(duì)支氣管哮喘的研究中發(fā)現(xiàn)患者血清sST2水平與哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，認(rèn)為血清sST2水平是反映支氣管嚴(yán)重程度的指標(biāo)[17]。CC-16是Clara細(xì)胞分泌的功能蛋白，與哮喘發(fā)生和氣道高反應(yīng)有關(guān)，是重要的內(nèi)源性抗炎因子，與兒童哮喘具有一定的關(guān)系[18]。有研究顯示，小兒咳嗽變異性哮喘患兒血清CC-16水平明顯低于健康兒童組，并且發(fā)現(xiàn)CC-16水平與哮喘病情控制具有密切的相關(guān)性，可作為評(píng)價(jià)小兒咳嗽變異性哮喘病情的重要指標(biāo)[19]。另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充外源性CC-16能夠減輕哮喘的發(fā)生，減少哮喘次數(shù)[20]，說明CC-16水平低與小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)病具有密切聯(lián)系。

綜上所述，定喘湯聯(lián)合穴位貼敷對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘療效顯著，能夠明顯緩解患兒癥狀，促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)，可能與血清骨膜素和sST2水平降低及CC-16水平升高有關(guān)。