皮疽奴卡菌感染致右腰部膿腫1例病例報(bào)告

黃秀榮，陸 爽，潘炳汛，黃 強(qiáng)，韋德新，韋雪琴

廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西河池 547000

皮疽奴卡菌是2019年公布的感染病學(xué)名詞，又稱鼻疽奴卡菌，隸屬于奴卡菌屬[1]。1888 年 NOCARD 首次分離出奴卡菌，其后國(guó)內(nèi)也有臨床病例報(bào)道[2]。奴卡菌病臨床少見，多見于免疫力低下者，近年有增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。奴卡菌病由奴卡菌感染所致，該菌通過呼吸道或受損的皮膚入侵，引起肺部、皮膚、中樞系統(tǒng)等感染，肺為主要受累臟器，病理表現(xiàn)為亞急性或慢性化膿性或肉芽腫性病變[4-7]。國(guó)內(nèi)以星形奴卡菌最為多見，其次為巴西奴卡菌，皮疽奴卡菌感染臨床報(bào)道極少。2018年，本院收治的1例患者，右側(cè)腰部膿腫分離出1株皮疽奴卡菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1臨床病史 患者男性，43歲，農(nóng)民，環(huán)江縣洛陽(yáng)鎮(zhèn)玉合村人，2018年11月20日21時(shí)32分入住本院泌尿外科。患者自述于2018年10月30日因“右輸尿管結(jié)石”在本院行氣管插管全麻下右側(cè)輸尿管切開取石+雙J管置入，術(shù)程順利，術(shù)后予抗感染、降血糖、對(duì)癥支持治療，患者無畏寒、發(fā)熱，無腰痛、壓痛，術(shù)后鏡檢提示輸尿管愈合良好，病愈出院。2018年11月16日患者出現(xiàn)右腰腫痛，伴發(fā)熱，納差、乏力，為進(jìn)一步診治入院。既往史:既往有8年銀屑病病史，目前全身可見散在色素沉著。2017年2月曾因“(1)痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期； (2)痛風(fēng)石；(3)2型糖尿病雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變；(4)慢性胃炎；(5)低鉀血癥；(6)腎功能損害；(7)類庫(kù)欣綜合征”在本院住院治療，病情好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)藥物或食物過敏史。

1.2主要體征 體溫36.9 ℃，脈搏100次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓94/69 mm Hg，體質(zhì)量73 kg。雙腎下極未觸及，雙側(cè)輸尿管行程無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆、無壓痛，叩診鼓音。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)肋脊點(diǎn)無壓痛及即擊痛。右腰部髂骨上方可見一大約12 cm×10 cm腫物，局部皮膚潮紅，輕壓痛，無明顯波動(dòng)感。 初步診斷:右腰部腫物(膿腫?)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.26×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.2%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)21.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×1012/L↓，血紅蛋白105 g/L↓，紅細(xì)胞沉降率32 mm/h↑；糖化血紅蛋白7.6%↑；鉀3.13 mol/L↓；血漿凝血酶原時(shí)間(PT，儀器法)15.7 s↑，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.33↑，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT，儀器法) 51.0 s↑，血漿纖維蛋白原(儀器法)6.53 g/L；尿常規(guī):紅細(xì)胞(尿沉渣)81.40/μL↑，白細(xì)胞(尿沉渣)139.80/μL↑,上皮細(xì)胞(尿沉渣)43.30/μL↑,管型(尿沉渣)11.85/μL↑,小圓上皮細(xì)胞(尿沉渣)31.3/μL↑，病理管型(尿沉渣)6.49/μL↑，隱血(干化學(xué))++，蛋白質(zhì)(干化學(xué))+,白細(xì)胞(干化學(xué))250 LEU/pL↑。超敏C反應(yīng)蛋白:8.3 mg/L。腎功能、肝功能、空腹血糖、降鈣素原正常。

1.4影像學(xué)檢查 泌尿系CT(與2018年11月3日片對(duì)比):(1)右輸尿管上端管頭位于右腎內(nèi)；右輸尿管上段及右腎積水?dāng)U張征象消失，輸尿管上段周圍少量滲出已吸收，積氣消失。(2)右側(cè)腰部皮下軟組織內(nèi)病灶較前增大；右側(cè)腹膜后引流管已拔出。

1.5細(xì)菌學(xué)檢查 2018年11月22日行右腰部膿腫切開引流。切開膿腫后見黃白色膿液引出，約100 mL,撐開后置入引流管，取引流膿液約6 mL送微生物室細(xì)菌培養(yǎng)。接到膿液標(biāo)本后檢驗(yàn)醫(yī)師先取少許直接涂片，革蘭染色鏡檢，鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭染色樹枝樣分支、細(xì)長(zhǎng)、彎曲的陽(yáng)性桿菌，懷疑為奴卡菌或放線菌，見圖1。同時(shí)取少量膿液接種到麥康凱平板和血瓊脂平板上，放到36 ℃溫育箱培養(yǎng)。24 h未見明顯生長(zhǎng)，48 h麥康凱平板未見細(xì)菌生長(zhǎng)，血瓊脂平板可見黃白色細(xì)小菌落：凸起、稍干、不規(guī)則、不溶血、表面形成絨毛狀。菌落生長(zhǎng)情況見圖2。挑取少許菌落進(jìn)行涂片行革蘭染色，鏡下發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性、絲狀、分枝狀細(xì)長(zhǎng)桿菌，見圖3。重取少量菌涂片進(jìn)行弱抗酸染色，發(fā)現(xiàn)部分呈陰性，部分呈陽(yáng)性，見圖4，高度懷疑奴卡菌。由于本院用的VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀無法對(duì)該菌做鑒定，筆者做了相關(guān)的生化管試驗(yàn)。生化反應(yīng)結(jié)果:觸酶(+) 、葡萄糖(+) 、阿拉伯糖(-) 、山梨醇(-) 、硝酸鹽還原(+)、尿素(+) 、七葉苷(+)，45 ℃生長(zhǎng)，初步鑒定為奴卡菌屬。為進(jìn)一步明確病原菌，筆者把轉(zhuǎn)純好的菌落送廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院微生物室用質(zhì)譜儀(德國(guó)Bruker飛行時(shí)間質(zhì)譜儀)鑒定，鑒定結(jié)果為皮疽奴卡菌。

圖1 膿液涂片革蘭染色結(jié)果(+)

圖2 血平板菌落生長(zhǎng)情況

1.6治療經(jīng)過 因奴卡菌與常見細(xì)菌不同，其藥敏試驗(yàn)的開展需要具備一定的條件，本院尚無法常規(guī)開展，所以本科室發(fā)給臨床的報(bào)告只有菌名，無藥敏試驗(yàn)結(jié)果。但本科室與管床醫(yī)生溝通了該菌的藥敏性，根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)，奴卡菌無規(guī)范性藥敏試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道大多推薦首選磺胺類藥物，以復(fù)方磺胺甲噁唑單藥治療最多；隨著抗菌藥物的發(fā)展，阿米卡星、頭孢曲松、亞胺培南、利奈唑胺等抗菌藥物也被推薦用于奴卡菌病的治療[8]。給予患者復(fù)方磺胺甲噁唑(0.4 g∶80 mg)3片，每8小時(shí)1次，口服抗炎。2018年11月28日患者病情穩(wěn)定，訴右腰部疼痛減輕，紅腫較前明顯好轉(zhuǎn)，患者既往有糖尿病、痛風(fēng)病史，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)科治療，征得患者同意后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后檢查，血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(干化學(xué))+,白細(xì)胞(干化學(xué))75 LEU/pL↑；糖化血紅蛋白7.2%↑；腎功能:肌酐222 μmol/L↑，其余腎功能指標(biāo)正常；甲狀腺功能、肝功能、糖化血清蛋白測(cè)定、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、RF測(cè)定未見明顯異常。轉(zhuǎn)科后繼續(xù)抗炎止痛、堿化尿液、降糖、改善循環(huán)等治療，病情好轉(zhuǎn)，血糖控制尚可。右臀部切口未達(dá)臨床治愈水平，需繼續(xù)抗感染治療，但患者要求出院。2018年12月3日予辦理帶藥出院，同時(shí)醫(yī)生建議回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療，定期換藥。出院時(shí)患者右腰部傷口稍感觸痛，但較前明顯好轉(zhuǎn)，傷口閉合，無滲出，仍紅腫。出院診斷:(1)痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石；(2)右腰臀部膿腫；(3)2型糖尿病；(4)右輸尿管切開取石術(shù)后；(5)慢性腎臟病4期；(6)類庫(kù)欣綜合征。

圖3 菌落涂片革蘭染色結(jié)果(+)

圖4 菌落涂片弱抗酸染色結(jié)果(弱陽(yáng)性)

2 討 論

奴卡菌為革蘭陽(yáng)性、需氧、絲狀分枝桿菌，屬放線菌，具有抗酸性，普遍存在于自然界，泥土、草叢均有分布，引起的人類疾病不多，屬機(jī)會(huì)致病菌，多為外源性感染[9]。目前已發(fā)現(xiàn)80多種奴卡菌，各地區(qū)分布不同，美國(guó)以星形奴卡菌為主，其次是皮疽奴卡菌和巴西奴卡菌；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道以巴西奴卡菌最常見，其次是皮疽奴卡菌和蓋爾森基興奴卡菌[4]；我國(guó)大陸分離最多的是星形奴卡菌和巴西奴卡菌。奴卡菌以多種方式侵入人體，皮膚是常見的侵入部位，如耕作、皮外傷、動(dòng)物叮咬等[10]。奴卡菌病好發(fā)于免疫功能低下的患者，如惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇、器官移植、慢性肝腎病、糖尿病和免疫性疾病等患者[6]。該案例為糖尿病和慢性腎臟病患者，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，是皮膚奴卡菌病的常見危險(xiǎn)因素之一。

奴卡菌病是一種少見的人類感染，全球均有報(bào)道。以肺部感染多見，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，膿性痰，嚴(yán)重者可引發(fā)胸腔積液，CT檢查可見浸潤(rùn)性病變、實(shí)變影[11]。其次是皮膚感染，主要表現(xiàn)為患者皮膚膿腫、膿皰。皮膚感染臨床表現(xiàn)非特異性，找到病原體才能明確診斷。多數(shù)奴卡菌繁殖速度慢，血平板35 ℃培養(yǎng)2～7 d才長(zhǎng)出細(xì)小菌落。但皮疽奴卡菌不同，它生長(zhǎng)較快，該病例膿液培養(yǎng)48 h即可見黃白菌落，菌落不很干燥，也不很硬，用接種環(huán)較容易刮起,轉(zhuǎn)種血平板約30 h就可見較大的菌落。

奴卡菌的治療主要是采取抗菌藥物聯(lián)合治療的方案，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)大多推薦首選磺胺類藥物，若對(duì)磺胺類藥物耐藥或過敏者，可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松、頭孢吡肟等替代治療或聯(lián)合用藥治療[12]。療程根據(jù)感染程度、免疫抑制條件及臨床癥狀而定，最長(zhǎng)2年，最短7 d。《熱病-桑福德抗微生物治療指南(新譯第41版)》對(duì)療程做了推薦：正常免疫功能3個(gè)月，免疫抑制6個(gè)月。感染灶局限，則預(yù)后較好。本例患者用5 d的復(fù)方磺胺甲噁唑+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療，傷口明顯好轉(zhuǎn)，但未完全痊愈，遺憾的是患者未按醫(yī)生要求繼續(xù)住院治療，從而未知后來的恢復(fù)情況。

3 小 結(jié)

近年來由于抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，奴卡菌分離率逐年增高。奴卡菌病臨床表現(xiàn)無特異性，又與結(jié)核、真菌感染相似，加上病原體培養(yǎng)分離時(shí)間長(zhǎng)，臨床不易診斷，易造成漏診、誤診，若不及時(shí)治療，則會(huì)錯(cuò)過患者最佳治療時(shí)機(jī)。而病原學(xué)檢查是確診奴卡菌病的重要依據(jù)，所以檢驗(yàn)人員在細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)中，既要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要認(rèn)真、細(xì)致，有高度的責(zé)任心。