從“虛-瘀-毒”探討出血中風的核心病機*

郭綺華 崔菀真 李夢真 楊杰聰 盧 云 唐廣海 夏章勇 郭建文

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；3.遼寧省血栓病中西醫結合醫療中心，遼寧 沈陽 110000；4.山東省聊城市人民醫院，山東 聊城252000；5.廣東省中醫院，廣東 廣州 510000）

出血中風相當于西醫的腦出血，是嚴重腦血管疾病類型之一，其致死、致殘率高，嚴重危害患者健康，加重患者家庭及社會負擔，已成為重大的社會公共衛生問題［1］。目前西醫內外科治療腦出血均無明顯突破，亟待研發安全有效的治療方法［2-3］。中醫治療出血中風具有悠久歷史，在疾病防治上具有獨特優勢。郭建文教授師從朱良春、陳紹宏等多位名老中醫，長期從事中醫藥治療腦血管疾病的臨床及科研工作，繼承各家所長，凝練出出血中風的核心病機主要集中于虛、瘀、毒3大方面。

1 出血中風核心病機理論基礎豐富，待進一步完善總結

《素問·至真要大論篇第七十四》中最早提出了病機，“謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之”。提出治療疾病應該緊扣病機。《傷寒論》中的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”體現了中醫辨證論治精神。“證”表面上指疾病的臨床表現，其深層次內涵是指病機，“隨證治之”體現了《傷寒論》以病機為核心的辨證觀，治療應重視疾病的核心病機，才能做到有的放矢。

出血中風屬于中醫學的中風范疇，是指以突然昏仆，頭痛、偏癱、失語等為主要表現的神經系統疾病。早在《黃帝內經》已有多處提及中風，“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”“血之于氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死”等，認為中風其本在于內虛中風，氣血逆亂。唐宋以前多以外風立論，唐宋以后眾多醫家重視內風在中風致病的地位。葉天士認為中風為肝風內動所致。朱丹溪提出“中風大率主血虛、有痰，治痰為先，次以養血行血”，從血虛、痰濁論治中風。張景岳在《景岳全書》中詳細論述了中風從病位、病機、臨床表現均與外中風邪不同，提出“中風非風”“中風無邪”的觀點，認為中風病機根本在于“內損積頹”，提倡將中風更名為“非風”，避免后人混淆。

清末民初醫家受西醫學病理生理的影響，逐漸把出血中風與缺血中風相區分。張錫純在《醫學衷中參西錄》中首次提出腦充血先兆“腦充血、腦溢血和腦貧血”等概念。“氣上行之極，復反而下行，腦中所充之血應亦隨之下行，故其人可生；若其氣上行不反，升而愈升，血亦隨之充血愈充，腦中血管可至破裂，所以其人死也”，細參《黃帝內經》認為出血中風病機與氣血逆亂相關。張山雷繼承張士驤學術思想，認為出血中風病位在肝腎，結合氣血上逆多伴氣、血、痰，進一步提出“陰虛陽擾，水不涵肝，木旺生風而氣升、火升、痰升”的病機，即以“虛、氣、火、痰，而致血管破裂”的中風核心病機［4］。“三張”學術思想基本奠定了當代對出血中風的認識。1997年《中醫臨床診療術語疾病部分》中正式提出“出血中風”和“缺血中風”的病名，指出出血中風是由于“風陽上竄，痰火內擾，氣血逆亂，或因頭顱外傷，內生腦瘤，導致腦絡破損，血溢腦絡”，總結出血中風的病機核心為“風陽痰火”。歷代以來眾多醫家對中風核心病機早有論述，但多有以偏概全，不能全面概括。現代醫家繼承了前人學術思想，并加以總結歸納，日益完善出血核心病機。

2 “虛-瘀-毒”為出血中風核心病機

核心病機代表疾病的根本矛盾，是指疾病發生發展及轉歸的病理基礎和演變規律。陳紹宏教授提出中風核心病機為元氣虧虛，痰瘀互阻，風火相煽。其中元氣虧虛為本，痰、瘀、風、火為標，制定了復元醒腦、逐瘀化痰、泄熱息風的治療原則，具有良好的療效［5］。出血中風與缺血中風盡管具有相似的臨床表現，但兩者“腦中血海”不同病理狀態決定兩者在證型分布與病機演變存在差異，前者出血中風為血海不寧，血不能藏，后者缺血中風為調血不暢，滯而成瘀［6］。郭建文教授繼承名老中醫經驗基礎上，結合臨床實踐，進一步提出出血中風核心病機論，認為出血中風核心病機為“虛-瘀-毒”，即元氣虧虛，因虛致瘀，因虛致痰，痰瘀互結，化生諸邪，聚而為毒，腑實不通、毒損腦絡，血溢脈外，其中元氣虧虛為發病根本，毒損腦絡發為發病的最終發病機制，血瘀是發病核心環節，而腑實為常候。

2.1 “元氣虛”為出血中風的發病根本 元氣源于先天之精氣及后天水谷精微，化生一身之氣，為人體生命活動之根本。先天之精隨著年齡增長不斷消耗，加之后天攝生不慎、情志勞傷進一步損傷元氣，導致內傷積損，是出血中風病理基礎。《黃帝內經·上古天真論》“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”“丈夫……五八，腎氣衰，發墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天葵竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，說明元氣漸虛為中老年人的生理特征。《千金翼方》認為老年人發病基礎為“陽氣日衰，損與日至”，即元氣虛衰不能化生諸氣，影響臟器正常運行，加之勞累、飲食、情志等致病因素對臟腑損害，隨著年齡增長不斷積累導致疾病發生。《景岳全書》強調中風“非風”，高度總結出中風病理基礎為“內傷積損”，認為中風諸癥皆由元氣虛所致，“營衛之氣脫則半身汗出；命門之氣脫則遺尿；陽明經氣之脫則口開不合；太陰臟氣脫則口角流涎；肝脾氣脫則四肢癱軟；精敗于腎，神敗于心則昏倦無知，語言不出”。此外，氣虛無力推動血行則致瘀，不能化生津液則生痰，成為中風病理產物積聚之源，加重中風發展。出血中風雖急性期多表現為邪實，但其根本在于正虛。一項證候要素研究表明超過60%出血中風患者表現為虛證［7］，臨床上出血中風常伴隨肢體偏枯、昏不識人、舌痿不能言、遺尿汗出等脫證，表明元氣虛在出血中風發病中占有重要地位。

2.2 “瘀”為出血中風的病理產物，是毒邪滋生的啟動因素 “瘀”貫穿出血中風發生發展，既是導致出血中風主要病理產物，還能促使導致風、火、痰等多種病理產物產生，導致毒邪滋生、加重病情，是出血中風病機的核心環節。唐容川《血證論》中指出“離經之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”，出血中風后血溢脈外壓迫腦髓，擁塞氣道，腦失所養則功能受損出現意識障礙、語言不利、肢體偏枯等癥狀。“瘀血化水，水能病血”，津血同源，瘀血不除，津液外滲，形成痰濁聚而成水腫，進一步妨礙血行而使血瘀加重。“血瘀之處，必有伏陽”，血瘀日久則易化熱、生風、成毒。因此，瘀血為出血中風發生、病情變化的核心。趙建軍等總結任繼學國醫大師的學術觀點為“瘀毒生風”［8］，就是指瘀血在腦內郁而化熱生風，盛極為毒。

眾多醫家治療出血中風重視活血化瘀。顏德馨教授崇尚氣血“一元論”，倡導“久病必有瘀，怪病必有瘀”理論，認為心腦血管疾病的病理機制均以瘀為根本，主張出血中風亦可使用水蛭、三七、牡丹皮、桃仁等活血化瘀中藥［9］。劉茂才教授亦主張“通因通用”即使用活血化瘀法治療腦出血急性期。任繼學教授強調出血中風急性期伏瘀旺盛，非峻猛之藥不能祛除，提出使用破血逐瘀法祛除瘀血，解除壓迫，減少繼發神經損傷，并通過臨床試驗證實該治法有效性［10］。但有醫家認為使用破血逐瘀中藥治療出血中風，可能會導致血腫擴大，從而加重病情。為此郭建文教授承擔一項國家中藥局課題研究破血逐瘀中藥療效及安全性，結果表明出血中風發病0～6 h內使用破血逐瘀中藥會增加血腫擴大風險，并發現攜帶ApoE E2基因患者使用破血逐瘀中藥更容易發生血腫擴大，有利于選擇破血逐瘀中藥適用人群及用藥時間窗，保證破血逐瘀中藥治療腦出血的療效及安全性，實現中醫藥精準治療［11］。

2.3 “毒損腦絡”是出血中風病理過程的最終結果《金匱要略心典》稱邪氣蘊結不解而致毒。毒為邪之所盛，主要是由于臟腑功能和氣血運行失常導致體內的生理或病理產物不能及時排出，蓄積體內過多而成。王永炎教授首次從“毒邪”與“病絡”探討中風的發病機制，認為絡脈病變加之邪氣亢盛轉化為毒則發為中風［12］。高穎教授在此基礎上進一步完善，提出“濁毒損傷腦絡”，形成了中風病“毒損腦絡”的基本框架［13］。郭建文教授總結前人經驗，提出毒邪損絡為出血中風病理過程中的必然結果，認為元氣虧虛，瘀血內阻，與風、火、痰等體內的病理產物相搏，郁久不能排泄導致毒邪聚集，損傷腦絡，絡破血溢故發為出血中風。毒邪具有驟發、廣泛的發病特點。出血中風一方面表現為發病突然，變化迅速，病位既涉及腦又涉及五臟、血脈經絡等多個部位，這與毒邪發病特點相符；另一方面，出血中風發病往往與風火痰瘀等多種病理因素相關，這為毒邪產生、聚集提供了條件［14］。此外，出血中風發病后出現意識昏迷是諸邪化毒的標志，故毒邪損絡是出血中風發病的最終發病機制，解毒法對出血中風治療具有重要意義。毒邪之出路可以通過汗出而解，口鼻而出，或從二便而泄。出血中風發生于腦髓，其中血脈屈曲，邪氣易潛藏于此，加之外有顱骨，毒邪難從肌膚而解，邪不在肺胃，亦難從口鼻而出，故二便為祛除毒邪的重要通路。尤可等人針對毒損腦絡病機，總結“解毒九法”以治療中風，其中亦包括通腑解毒法［15］。眾多醫家使用大黃等通便中藥以解毒通腑，從而使毒有出路。

2.4 腑實為常候，是影響病勢順逆的重要因素 多項前瞻性大樣本的急性腦出血證候調查發現，腑實證占70%～90%，是常見且主要的證候［16］。腑實證繼發于出血中風，其成因主要是元氣虧虛、肝陽暴亢、腦脈破裂、氣機阻滯導致。卒中后氣機逆亂，中焦升降失司，糟粕不能及時排泄，郁積體內，灼傷津液、化熱化燥，導致腑實證成為出血中風的共性機轉。腑實形成邪無出路，一方面加重毒邪積聚，加重腦絡損傷；另一方面，肺與大腸相表里，腑實導致肺熱煉痰，痰熱熏蒸則出現高熱，蒙蔽腦竅則昏迷不醒、神機失用。此時，若腑氣得通，則邪有出路，氣機條達則病情穩定；若大便不通，腑實不去，邪氣愈重，則病危。故臨床上治療重視通腑，如金元醫家劉河間《素問病機氣宜保命集》創立的三化湯（大黃、枳實、厚樸、羌活）［17］，王永炎院士制定“星蔞承氣湯”（膽南星、瓜蔞仁、生大黃、芒硝、枳實、厚樸）［16］，劉茂才教授采用“通腑醒神方”（人工牛黃、瓜蔞仁、番瀉葉、天竺黃）［18］，都是抓住“腑實”這個關鍵環節進行早期干預而獲良效。

2.5 虛-瘀-毒之間關系 見圖1。元氣虛形成了腦中絡脈瘀滯不暢的病理基礎。發病年過四十，臟腑氣血漸衰，中老年人具有元氣虧虛的生理基礎，由于個體差異，又有陰陽之別。肝腎陰虛不能涵木，肝陽上亢，血菀于上則氣血郁滯腦脈，加之“陰虛血必滯”，陰液虧虛，脈道失濡養，脈道干澀，血液黏滯而成瘀。脾腎陽虛，無力運化，外加嗜食肥甘厚膩，痰濁內生阻滯血脈，或氣虛無力推動血行，血行不暢，滯留脈絡亦能成瘀。情志過激，頭顱外傷、煩勞過度、嗜食辛辣等誘因下，導致陽氣變動，氣血上逆，加之腦脈剛而不柔，容易破裂，瘀血阻滯，氣迫血走而絡破血溢，發為出血中風。血液稽留成積又加重了血瘀，故血瘀既是致病之因，又是病理產物。

風、火、痰等多種病理產物繼發于血瘀，最終導致風火痰瘀互結，化生毒邪，毒損腦絡而發為出血中風。“血不利則為水”瘀血阻滯腦脈，營津外滲，聚而生痰化飲。“血瘀之處，必有伏陽”，血瘀則氣滯，郁久化熱；陽氣奮起驅邪，亦能化熱生風，導致風、火、痰、瘀相互搏結。出血中風發病后導致多種病邪產生，而其實質皆由瘀血內阻轉化而來。加之絡脈瘀滯病理基礎，精血瘀滯不用、病邪不能隨絡排出體外，養分、病邪積聚，郁而化熱，聚而成毒，毒損腦絡，則絡破血溢，發為出血中風。

3 出血中風核心病機的現代醫學基礎

“年過四旬元氣虛”即現代醫學衰老過程，而元氣虛其本質為細胞缺血缺氧引起組織、器官功能減退。腦血管隨著年齡增長出現形態和功能上異常。長期高血壓等慢性疾病引起腦血管粥樣硬化、血管迂曲、微動脈瘤形成以及微小血管痙攣，導致腦血流動力學發生改變，腦組織缺血缺氧壞死出血。

腦出血后血腫壓迫以及血腫周圍血流減慢是“瘀”的表現。腦出血后血液在局部形成血腫影響血液正常運行與中醫所說的“離經止血便是瘀”相契合。此外，血腫周圍由于壓迫、血管活性物質升高等原因形成水腫，與“瘀血化水”表現相同。

多項中風隊列研究及動物實驗證實中風后存在腸道功能紊亂，腑實證實質為卒中后腸道功能紊亂。越來越多研究聚焦卒中與腸道菌群失調之間的相互關系，認為卒中后病理反應會導致腸道菌群失衡，而腸道某些微生物的過度生長又會反過來加重卒中進展。尹恝教授通過動物實驗發現腸桿菌科在卒中病理過程中的作用，表明腦-腸軸在中風治療中的價值［19］。

毒性損絡實則為腦出血后繼發性腦損傷，即血腫釋放的具有細胞毒性、血管活性物質以及炎癥細胞聚焦激發的炎癥反應對神經元的損傷。一方面，出血凝固、血腫分解過程中釋放的凝血酶、血紅蛋白等大量具有細胞毒性和血管活性的物質；另一方面，炎癥細胞浸潤激發炎癥反應釋放多種毒性物質（如自由基、細胞因子、蛋白酶等）能損害神經元，降低腦血流，損害血腦屏障，為毒損腦絡提供了現代醫學的理論依據。

4 “復元醒腦、破血逐瘀、通腑解毒”為出血中風的重要治法

如上所述，出血中風核心病機為“虛-瘀-毒”，元氣虧虛為發病根本，毒損腦絡為出血中風發生的最終發病機制，而瘀血為發病核心貫穿發病始終。故郭建文教授認為出血中風治療原則為“復元醒腦、破血逐瘀、通腑解毒”，使用陳紹宏教授中風醒腦方治療出血中風，臨床療效顯著。方中紅參大補元氣，川芎為“血中之氣藥”，能活血通絡，與紅參相伍補而不滯；大黃解毒通腑降濁，使毒邪從大便而泄，邪有出路，又能活血化瘀；三七化瘀止血，避免活血太過。現代藥理學表明紅參具有增加腦血流量，減少鈣積累，減輕神經元細胞損害，促進神經元細胞生長作用［20］；三七成分與紅參相似，能保護腦組織，擴張腦膜微血管，改善缺氧狀態；川芎具有抑制氧自由基對腦組織損傷作用，改善腦血流量；大黃具有抑制小膠質細胞促炎反應，減少神經元細胞凋亡［21］。綜上，中風醒腦方治療出血中風可能通過抗炎、抗氧化、神經保護、改善腦循環等多靶點協同作用發揮療效。不僅如此，大黃能通腑泄濁，肺與大腸相表里，利用“通腑法”治療出血中風可以有效預防卒中相關肺炎的發生，降低由于合并肺部感染導致的病死率［22］。現代藥理學研究亦表明大黃具有抗菌、抗炎作用，為大黃通腑解毒功效提供證據支撐。

5 結 語

出血中風發病急驟，病情嚴重，盡管不同患者嚴重程度、癥狀特點不相一致，認識出血中風核心病機，有利于提高治療效果。郭建文教授在前人基礎上凝練出“虛-瘀-毒”出血中風核心病機，提出出血中風治療宜以“復元醒腦、破血逐瘀、通腑解毒”。陳紹宏教授研制的中風醒腦液（紅參、川芎、三七、生大黃）藥物配伍符合“虛-瘀-毒”核心病機，臨床上用于治療出血中風具有良好療效，開展多中心大樣本臨床試驗以進一步驗證其療效，加深出血中風核心病機認識，為出血中風治療提供新思路。