小柴胡湯加減治療急性尿路感染（濕熱下注證）的療效觀察

劉蕾 姜濤

（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700）

尿路感染是指因外界致病菌侵犯尿路組織或尿路黏膜而引起的尿路炎癥性疾病。由于女性尿道較短，且尿道口毗鄰陰道和肛門，細(xì)菌易侵犯泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致女性發(fā)生尿路感染的風(fēng)險顯著高于男性［1］。急性尿路感染發(fā)生后患者主要表現(xiàn)出尿急、尿頻、尿痛及排尿灼燒感，部分患者還伴有恥骨疼痛、腰痛、發(fā)熱、惡寒、惡心等癥狀，給患者正常工作和生活造成較大干擾［2］。目前西醫(yī)對急性尿路感染的治療主要依靠抗菌藥物，但受抗菌藥物濫用的影響，部分患者產(chǎn)生不同程度的耐藥性，單純采用抗菌藥物難以達(dá)到良好的治療效果［3］。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)合中醫(yī)藥治療急性尿路感染能夠縮短癥狀緩解時間，提高治愈率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸［4-5］。本研究以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，另加入具有利濕通淋功效的中藥，組成小柴胡湯加減方，觀察其對急性尿路感染患者癥狀緩解和實(shí)驗室指標(biāo)的改善作用，評價該治療方案的有效性和安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》［6］中急性尿路感染的規(guī)定；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中對“熱淋”的規(guī)定，辨證為濕熱下注證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述急性尿路感染西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和濕熱下注證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65周歲；為急性單純性下尿路感染；入院時間未超過72 h；近3日內(nèi)未使用抗菌藥物治療，體溫未超過38℃；治療配合度高，簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿路梗阻、尿道畸形、泌尿系統(tǒng)腫瘤者；復(fù)雜性尿路感染和上尿路感染者；合并真菌感染、結(jié)核菌感染、厭氧菌感染、支原體感染等特異性的泌尿系統(tǒng)感染者；入院前有尿管留置者；合并全身性的感染病變者；合并原發(fā)性的腎臟疾病（如腎乳頭瘤、腎結(jié)石等）者；肝腎功能指標(biāo)超出正常值上限的1.5倍者；妊娠期婦女、哺乳期婦女；對本研究藥物有過敏反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選擇2019年3月至2020年1月本院收治的急性尿路感染患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。觀察組男性8例，女性34例；年齡23～63歲，平均（35.80±5.20）歲；病程15～70 h，平均（31.90±4.10）h。對照組男性7例，女性35例；年齡22～61歲，平均（36.20±5.30）歲；病程13～69 h，平均（32.30±4.00）h。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)處理：1）多喝水，多排尿，進(jìn)食高熱量、高纖維素、易消化的食物，注意休息；2）口服鹽酸左氧氟沙星片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990060，規(guī)格：0.1 g），每次0.1 g，每日3次，連續(xù)用藥7 d。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合小柴胡湯加減方：柴胡、黃芩、車前子、萹蓄各20 g，白芍、烏藥、法半夏、滑石各15 g，冬葵子、郁金、淡竹葉、川楝子各10 g，甘草9 g，燈芯草5 g。伴發(fā)熱癥狀者加白花蛇舌草、蒲公英；伴腹脹、大便干結(jié)者加枳實(shí)、生大黃；伴血尿癥狀者加白茅、生地榆。所有中藥由本院中醫(yī)藥方煎煮，每劑中藥400 mL，每日早晚飯后服用，每次200 mL，以7 d為1個療程。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀積分：參照《中藥新藥治療泌尿感染的臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定的癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后尿急、尿頻、尿痛、排尿有燒灼感進(jìn)行量化積分，根據(jù)病情輕、中、重分別記1分、2分、3分，以無癥狀記0分。2）臨床指標(biāo)復(fù)常時間：比較統(tǒng)計患者平均退熱時間、平均癥狀消失時間及平均尿菌轉(zhuǎn)陰時間。3）尿生化指標(biāo)檢測：采集患者治療前后尿液，經(jīng)處理后，使用全自動尿液分析儀檢測白細(xì)胞數(shù)量，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液中C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平，檢測所用試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。4）藥物不良反應(yīng)觀察：監(jiān)測兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖，記錄兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效 參照《中藥新藥治療泌尿感染的臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：尿急、尿頻及排尿灼燒感等臨床癥狀、陽性體征完全消失，尿常規(guī)恢復(fù)正常范圍，尿液中細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，證候積分降低≥95%。顯效：尿急、尿頻及排尿灼燒感等臨床癥狀、陽性體征得到明顯緩解，尿常規(guī)檢測基本恢復(fù)正常，尿液中細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，證候積分降低≥70%，＜95%。有效：尿急、尿頻及排尿灼燒感等臨床癥狀、陽性體征得到一定緩解，尿常規(guī)檢測指標(biāo)得到改善，尿液中細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，證候積分降低≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、陽性體征、尿常規(guī)指標(biāo)均未得到任何改善，尿液中細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，證候積分降低＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料使用χ2檢驗，等級資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，方差齊時以t檢驗，方差不齊時以校正t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表1。與治療前比較，兩組尿急、尿頻、尿痛、排尿有燒灼感積分均明顯降低（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組臨床癥狀積分更低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）時間治療前治療后治療前治療后尿急2.31±0.31 1.08±0.22*△2.26±0.35 1.76±0.27*尿頻2.28±0.32 1.16±0.23*△2.23±0.36 1.80±0.28*尿痛1.88±0.30 0.67±0.08*△1.91±0.27 1.05±0.21*排尿有燒灼感1.38±0.26 0.53±0.07*△1.50±0.29 0.96±0.12*

2.2 兩組治療后癥狀消失時間比較 見表2。治療后，觀察組平均退熱時間、平均癥狀消失時間及平均尿菌轉(zhuǎn)陰時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后癥狀消失時間比較（d，±s）

表2 兩組治療后癥狀消失時間比較（d，±s）

組 別n 平均退熱時間 平均癥狀消失時間 平均尿菌轉(zhuǎn)陰時間觀察組對照組42 42 2.13±0.32△3.76±0.52 2.95±0.41△4.77±0.56 3.95±0.52△6.48±0.50

2.3 兩組治療前后尿生化指標(biāo)比較 見表3。與治療前比較，兩組尿液中白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT水平均明顯降低（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組尿生化指標(biāo)降低更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后尿生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后尿生化指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）時間治療前治療后治療前治療后白細(xì)胞計數(shù)（109/L）93.78±11.23 4.17±0.61*△95.11±10.89 7.38±0.89*CRP（mg/L）371.64±51.67 103.39±21.18*△368.91±49.12 180.75±32.72*PCT（μg/L）2.65±0.18 0.05±0.01*△2.67±0.19 0.12±0.05*

2.4 兩組治療后臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療7 d后臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者接受藥物治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療前后監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖均未出現(xiàn)異常變化。

3 討論

尿路感染在全部感染性疾病中，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染。細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌、病毒等病原微生物均可引發(fā)尿路感染，其中以革蘭氏陰性菌感染最為多見，大腸埃希菌是尿路感染的最主要的致病菌，約占尿路感染的80%～90%［9］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)［10］，細(xì)菌上行感染是導(dǎo)致尿路感染最常見的途徑。當(dāng)機(jī)體免疫力顯著下降后，細(xì)菌沿尿道口上行進(jìn)入膀胱，引發(fā)膀胱炎，再由膀胱侵入至輸尿管中，一路上行進(jìn)入腎盂，引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。PCT由甲狀腺C細(xì)胞合成釋放，在生理條件下表達(dá)水平極低，但是當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌、病毒、真菌等致病菌感染后，其水平會出現(xiàn)迅速升高。張樹琛等［11］研究發(fā)現(xiàn)，PCT診斷尿路感染的靈敏度和特異度均較高，PCT＜0.05 μg/L能夠排除尿路感染。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞分泌釋放，當(dāng)機(jī)體受到感染或損傷后，其水平會急劇升高，機(jī)體感染程度越嚴(yán)重，CRP表達(dá)水平越高，因此可用作判斷細(xì)菌感染的敏感性指標(biāo)。習(xí)明等［12］研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT聯(lián)合CRP對尿路感染具有重要的輔助診斷價值，并能夠在一定程度上辨別出尿路感染的位置，有助于臨床合理用藥。抗菌藥物是目前臨床治療急性單純性下尿路感染的主要方法，左氧氟沙星片具有廣泛的抗菌譜，其治療尿路感染的作用機(jī)理為減弱DNA旋轉(zhuǎn)酶活性，抑制DNA合成，從而阻止細(xì)菌繁殖。但臨床中的細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，單純依賴抗生素治療尿路感染無法滿足患者治療需求。

急性尿路感染歸屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，病機(jī)主要為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利。本病患者除表現(xiàn)出膀胱刺激癥狀，還常伴發(fā)咽干、口苦、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大便秘結(jié)等，主要是因濕熱壅滯少陽，導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利。少陽主樞，歸屬三焦和膽，而三焦和肝膽在調(diào)節(jié)氣機(jī)和通調(diào)水氣方面具有重要的作用。若三焦失調(diào)，氣機(jī)受阻，則水道失司，濕熱久蘊(yùn)，必然影響膀胱氣化功能。因此，本研究主張采用清熱利濕、和解少陽之法進(jìn)行治療。小柴胡湯加減方中，柴胡苦涼升散，能疏達(dá)半表半里之邪氣；黃芩苦寒，善清半里半表之熱邪；柴胡與黃芩合用，能有效清除肝膽之熱邪，奏和解少陽之功。半夏降逆和胃，與柴胡合用，能促使少陽健運(yùn)，樞機(jī)開闔。白芍平抑肝陽、柔肝止痛；郁金解郁行氣；二藥與柴胡合用，能增強(qiáng)疏利少陽氣機(jī)之功。川楝子、烏藥共具行氣止痛之功；滑石、車前子、萹蓄、冬葵子合用，彰顯清利濕熱、利水通淋之功；燈芯草清心降火、利尿通淋；淡竹葉甘寒，能清降小腸之火，并能引火下行，與燈芯草合用能增強(qiáng)利水通淋之功效；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、和解少陽之功，能夠促使三焦通暢，水道通利，膀胱氣化功能恢復(fù)正常。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡具有鎮(zhèn)痛、解熱、抑菌、抗炎的作用［13］；白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛及增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用［14］；黃芩對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、枯草桿菌等多種致病菌均能夠發(fā)揮明顯的抑制作用，另外，黃芩還具有抗炎、解熱及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用［15］；車前子具有利尿、抗炎、促進(jìn)排便、保護(hù)腎臟功能及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用［16］；萹蓄具有抑菌、殺蟲、利尿的作用，對熱淋澀痛、濕熱黃疸、陰癢帶下等病癥具有良好的治療作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床癥狀積分、尿液中白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平及PCT水平的改善程度均明顯優(yōu)于對照組，且總有效率明顯高于對照組，癥狀消失時間明顯短于對照組，兩組患者接受藥物治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)果提示小柴胡湯加減方聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星片治療急性尿路感染（濕熱下注證），能夠縮短癥狀消失時間，緩解尿急、尿頻等局部癥狀，降低CRP和PCT水平，療效確切，安全性高。