麻黃細辛附子湯治“太少兩感”痛證辨析*

葛 飛 羅亞敏 周冉冉 李伊然 張 瑤 陶曉華

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100105）

中醫(yī)古籍臨證經(jīng)驗浩如煙海，尤以《傷寒論》經(jīng)典名方為最，經(jīng)數(shù)千年實踐傳承，其安全性與有效性均獲醫(yī)者廣泛認可，并被應用于治療各種病癥。故探究仲景診疾之機、用方之意，繼承與創(chuàng)新仲景思想，深入挖掘經(jīng)方臨床應用具有重要意義。麻黃細辛附子湯首載于《傷寒論》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”［1］。仲景初用于素體少陰陽虛而太陽受寒所致的太少兩感之證，方中麻黃散太陽經(jīng)表邪氣、附子溫少陰經(jīng)內(nèi)里虛寒，細辛溝通表里，三藥合用共調全身陽氣而治之。后歷代醫(yī)家針對本方病機及藥物特性，將其應用于各類痛證，《本草求真》［2］直指寒痛之癥不離麻黃細辛附子等。陳亦人教授［3］認為該方溫經(jīng)通陽、散寒除痹。臨床運用本方不限于少陰兼表證，對各種痛證均有奇效。但中醫(yī)古籍中麻辛附治痛機理與現(xiàn)代醫(yī)學治痛聯(lián)系環(huán)節(jié)考證薄弱，故本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作，從病-證-方的角度探討黃細辛附子湯痛之理。詳述太少兩感之痛證因機、黃細辛附子湯方藥治痛因機，舉示例以證之，以指導臨床治痛用方。

1 太少兩感之痛證因機

疼痛作為“人類第五大生命體征”日益成為人們關注的熱點，疼痛表現(xiàn)為一種令人不愉快的感覺與情感體驗，由實際或潛在組織損傷導致，給患者造成巨大痛苦，成為社會和家庭的沉重負擔［4-5］。現(xiàn)代醫(yī)學治療多停留于緩解癥狀，并會產(chǎn)生不同程度的副作用，藥物依賴或戒斷反應［6］。因此，越來越多的人將疼痛的治療轉向傳統(tǒng)醫(yī)學。中醫(yī)辨痛證因機，標本兼治，副作用小，從整體的角度調整患者身體狀態(tài)，使患者擺脫疼痛之苦。

《素問·舉痛論篇》載“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。指出寒邪為致痛的主要病因，“客于脈外則血少”，即寒邪傷衛(wèi)，失溫分肉、肥腠理之功，乏陽氣之生化，故不榮則痛；“客于脈中則氣不通”即寒邪傷及營血，凝滯不行，不通則痛。寒邪為痛證之因，“不榮、不通”為痛證之機。《素問·熱論》言“巨陽者，諸陽之屬也……故為諸陽主氣耳”。太陽統(tǒng)攝營衛(wèi)，為諸陽主氣，邪客則首當其沖。《靈樞·營衛(wèi)生會》“衛(wèi)出于下焦”，可知衛(wèi)氣出于下焦腎中元陽，元陽足則衛(wèi)氣充于周身，衛(wèi)外而為固。少陰太陽互為表里，少陰臟病，元陽不充，則巨陽不固，易感寒邪。寒氣入經(jīng)，凝澀不行，痛證自起。因此，痛證因機為“太少兩感”即寒邪客太少兩經(jīng)阻滯經(jīng)脈導致“不通、不榮”而痛。

太少兩感證最早記載于《素問·熱論》“兩感于寒”“巨陽與少陰俱病”，太陽主表，為諸陽主氣；陽者，衛(wèi)外而為固。故邪入則先犯太陽，證見頭項強痛，惡寒，脈浮等。少陰主里，腎為先天元陽，一身陽氣之根，少陰先病，陽氣不足，太陽藩籬易感寒邪。麻黃細辛附子湯主治太少兩感證，溫表里陰陽兩經(jīng)之寒，開太陽氣機，扶少陰陽氣，使入少陰之寒邪從太陽表出，兩感寒邪得解［7］。

1.1 少陰臟病，陽虛寒痛 少陰，心腎也。少陰病體現(xiàn)在腎陽不足寒化證與心腎不交，陰虛火旺之熱化證。太少兩感證強調少陰腎陽不足，但與心的生理功能關系密切，心為火臟屬陽，易受寒邪傷之。心主血脈，諸營氣行于脈內(nèi)，寒邪傷于營血則凝澀不暢，卒然疼痛。《慎柔五書》云“腎者肝之母也，元氣足則肝子以承乎心主”［8］。故元氣不足，心神失養(yǎng)則見少陰提綱“脈微細、但欲寐”等證。于經(jīng)絡循行而言，腎足少陰之脈循行于內(nèi)踝后、跟中、踹內(nèi)、腘內(nèi)廉、股內(nèi)后廉、喉嚨、舌本等處，凡腎經(jīng)所過之處，受寒而痛者均可用麻黃細辛附子湯治療。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“是主腎所生病者……脊股內(nèi)后廉痛”，《張氏醫(yī)通》“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起……脈多弦緊，或數(shù)疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之”［9］。心手少陰之脈循心中、咽喉、目系、腋下、臑內(nèi)后廉、肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉等處，是動則病心痛，經(jīng)云“是主心所生病者……脅痛，臑臂內(nèi)后廉痛厥”，亦表明凡心脈所循行處，受寒而痛者，亦可用麻黃細辛附子湯。

1.2 足巨陽經(jīng)，太陽感寒 足巨陽，太陽膀胱也。太陽為諸經(jīng)藩籬，主一身之大表。太陽病主要表現(xiàn)“脈浮，頭項強痛而惡寒”提示邪氣居于經(jīng)表，阻滯太陽經(jīng)絡，見頭項痛，衛(wèi)氣與寒邪相爭，見惡寒等證。太陽病分為太陽經(jīng)證、太陽腑證和太陽變證，太少兩感證強調其經(jīng)表受邪。于經(jīng)絡循行而言，膀胱足太陽之脈循于目內(nèi)眥、額巔、耳上角、肩髆、脊腰、膂臀、腘中、髆內(nèi)等處，經(jīng)云“是動則病沖頭痛，目似脫，項似拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥。是主筋所生病者……頭囟項痛……項背腰尻腘踹腳皆痛，小指不用”，故麻黃細辛附子湯治膀胱經(jīng)營衛(wèi)受寒，經(jīng)脈氣血流通受阻之痛證。《素問·舉痛論》記載寒氣客于背俞之脈而脈凝澀而痛，其俞注于心，故相引而痛，“背俞之脈”即足太陽經(jīng)脈，寒邪客于血脈運行不通，則與心相引而痛，其病機為寒傷足巨陽、手少陰臟，與麻黃細辛附子湯可溫陽通脈，散心脈之寒。現(xiàn)代文獻記載麻黃細辛附子湯也多用于心臟諸疾的治療［10］。

因此，從生理病理特征不難看出，麻黃細辛附子湯所治范圍甚廣，凡病機屬“太少兩感”皆可用之。

2 方藥測證，因機相應

麻黃細辛附子湯由麻黃、細辛、附子三味藥物組成，此方溫少陰臟、散足太陽寒，而痛證多因寒邪傷及營衛(wèi)，兩者病機皆以“寒邪”為主，其治痛之理也以溫陽散寒為主，《素問·至真要大論》中治寒用藥之法為“治以甘熱，佐以苦辛”。

《名醫(yī)別錄》［11］云“附子，甘，大熱……心腹冷痛”，《神農(nóng)本草經(jīng)》［12］載“附子，味辛，溫……拘攣膝痛，不能行步”，《雷公炮制藥性解》［13］云“附子，味辛甘，性大熱……主六腑沉寒，三陽厥逆，寒濕拘攣”。附子屬辛甘熱之品，補全身陽氣，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，乃治寒邪之上品。基于五行性味角度，甘為土之補味，甘熱之性可溫補中焦之土，而土可制水，《靈樞·營衛(wèi)生會》云“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中”，《靈樞·本臟》曰“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，上中焦氣通于胃，三焦又通腎與膀胱，故脾胃之氣可從三焦傳于腎及膀胱，因此附子甘熱之性可溫土而祛腎、膀胱寒氣，通行上下；基于藥物作用特性，本身即有通經(jīng)散寒之用，治心腹、膝之冷痛，擅祛六腑沉寒，可溫衛(wèi)陽。

細辛，《本經(jīng)》載其“味辛，溫，主咳逆頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕痹痛”，其五行之性以辛屬木之補味，金之瀉味，因四氣屬溫，故具溫木瀉金雙重作用，而溫木可助脾土生火，宣金之氣可助其行四肢百骸以散足巨陽之寒，治頭痛、痹痛等癥，且附子得細辛可升陽于外，以復衛(wèi)氣，細辛得附子可散沉疴之寒。

然于治寒一證，除辛甘熱之物外，當合苦溫之藥以發(fā)散營血之寒，《本經(jīng)》謂麻黃“味苦，溫。主治傷寒頭痛”，其五行之性隸屬于心，心脾相生，心火與脾土同為一家，溫心之火亦在養(yǎng)土之火，以助土散水之寒，故麻黃可通過溫養(yǎng)營血之用，發(fā)散足巨陽之寒，給邪以出路。且《傷寒論》麻黃湯治“頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，表明麻黃外散營血之寒，以祛致痛之源頭，如《傷寒來蘇集·傷寒附冀》所言“惟附子與麻黃并用，內(nèi)外咸調，則風寒散而陽自歸，精得藏而陰不擾”［14］。因此，從以上論述可知麻黃細辛附子湯性味與寒邪治療大法一致，可知本方專治少陰臟、巨陽經(jīng)受寒之證，包括兩感于寒所致痛證。

仲景少陰病篇麻黃細辛附子湯證原文尚無治痛之論，而據(jù)《傷寒說意》所言“少陰水臟，病則脈沉而惡寒……是少陰臟病而太陽經(jīng)證未解也，宜麻黃附子細辛湯”［15］。提示本方治病病機為“少陰臟病、太陽經(jīng)寒”，即太少兩感受邪所致。因此，麻黃細辛附子湯證病因病機與痛證的病因病機相符，方證相應。

3 麻黃細辛附子湯治療痛證示例

3.1 頭痛 《素問·五臟生成篇》曰“是以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽”，闡述頭痛與足少陰巨陽相關，《素問·奇病論》指出外感寒邪，寒邪直中骨髓，是頭痛的主要病機。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也”。因見足少陰腎臟虛、巨陽感寒而致頭痛數(shù)歲不已。李杲《東垣試效方》［16］補充傷寒論治頭痛的理論，將麻黃細辛附子湯作為少陰頭痛首選方劑。“少陰經(jīng)頭痛，三陰三陽經(jīng)不流行……其脈沉細，麻黃、附子、細辛為主”。后世醫(yī)家也多沿用此法，如趙獻可《醫(yī)貫》［17］中用仲景麻黃附子細辛湯治療太陽并少陰傷寒所致頭痛、齒痛。麻黃細辛附子湯治療寒邪傷及少陰臟及太陽經(jīng)頭痛效佳。

3.2 齒痛 《證治準繩》［18］中描述麻黃細辛附子湯“治寒邪犯腦齒，致腦齒痛，宜急用之，緩則不救”。寒邪自表入里，內(nèi)至骨髓，齒為骨之余，陰寒凝結，血行受阻，不通而痛。附子散腎寒，助腎陽，麻黃宣散凝結之陰寒，細辛性溫走竄，暢通表里，引邪外達。麻黃細辛附子湯治療寒傷太少兩經(jīng)之齒痛，可溫通表里，散寒止痛。

3.3 咽痛 《雜病源流犀燭》［19］云“有伏氣病，名腎傷寒，謂非時暴寒，伏毒于少陰，始衰不病，旬日乃發(fā)，脈微弱而咽痛”。此為暴寒直中少陰，少陰經(jīng)循喉嚨，暴寒邪氣客于之則痛。太少兩感咽痛證，正虛邪盛，麻黃細辛附子湯主之。

3.4 腹痛 《醫(yī)學衷中參西錄》［20］記載麻黃細辛附子湯加減治療一少年少陰暴虛腹中疼痛，因夏日恣食冷物，又當窗酣睡，寒風驟至，癥見腹痛、寒戰(zhàn)、遺精、脈微細若無，此飲食不節(jié)，里陽受損，重感寒邪所致，麻黃細辛附子湯溫陽散寒則病立止。《丹臺玉案》［21］亦載“麻附細辛湯，本經(jīng)身發(fā)熱，四肢冷，指甲青，腹痛脈雖沉，亦有可汗者，此湯主治”。

3.5 腰痛 《醫(yī)法圓通》［22］闡述“治腰痛難于轉側。夫腰痛之癥，原有數(shù)端。今見轉側難者……麻黃附子細辛湯力能溫經(jīng)散寒，故治之而愈”。腰為腎府，腎臟不溫、陰寒內(nèi)滯發(fā)為腰痛。故麻黃細辛附子湯散內(nèi)滯寒邪，養(yǎng)腎中元陽，可治腰痛。

3.6 膝痛 《靈樞·邪客》載腎有邪留于兩腘，兩腘是指兩膝部后方屈膝時的凹處，俗稱腿凹或膝彎。《素問·氣穴論》言“大寒留于溪谷也”。《素問·氣交變大論》曰“水不及……其病內(nèi)舍腰脊骨髓，外在溪谷腨膝”。溪谷為筋骨關節(jié)間氣血津液流通的縫隙，筋骨關節(jié)大者縫隙名谷，小骨節(jié)縫隙名溪。隋·楊上善亦認為其乃筋骨肉間，若積寒留于溪谷，則易致骨痹之疾。故足少陰腎臟受寒邪，其膝彎處及骨脈關節(jié)縫隙處疼痛，麻黃細辛附子湯亦主之。

綜上可得，本方除治頭痛、齒痛、腰痛等痛證（圖1）外，還可治一切以“足少陰臟、巨陽經(jīng)受寒”為病機的疼痛疾病。

4 結 語

麻黃細辛附子湯屬《傷寒論》經(jīng)典名方，本用治太少兩感之傷寒，后歷代醫(yī)家基于其病機開拓本方臨床應用范疇，其中包括痛證的治療，利用古籍挖掘其治痛特點，展示古籍中麻黃細辛附子湯治痛的病因病機、方藥作用、病位及其病理特征，深入挖掘本方治痛特征：凡符合“太少兩感”病機之痛證，皆可用之。為仲景學術深入探究，繼承并創(chuàng)新經(jīng)方的使用范疇，為實驗及臨床研究提供基礎。