基于中醫傳承輔助平臺的國醫大師洪廣祥辨治慢阻肺經驗研究

★ 章程 胡春媚 李映霞 徐超 張元兵（.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；.江西中醫藥大學 南昌 330004）

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高，給患者和家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔［1］。國醫大師洪廣祥長期致力于肺系疾病的臨床研究，形成了自己獨特的思想體系和臨床風格，特別是對于慢阻肺診治有著豐富的臨床經驗。本文運用中國中醫科學院研發的中醫傳承輔助平臺軟件（V2.5），對洪老辨治慢阻肺的臨床經驗進行全方位、多角度分析，挖掘其治療慢阻肺的用藥經驗，并為其臨床應用的推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病案來源于洪廣祥門診病例，均符合慢阻肺診斷標準，共100例，獲得207首處方，其中急性加重期137首處方，穩定期70首處方。病例中男性78例，女性22例；最大86歲，最小41歲，平均年齡67.2歲。

1.2 慢阻肺疾病診斷及病情分期標準

參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》有關標準執行［1］。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）病例有明確提示慢阻肺診斷者；（2）病案信息完整，至少包括患者基本信息、臨床表現、舌脈、方藥等內容。排除標準：（1）無確切診斷依據者；（2）合并肝、腎、腦血管、造血系統等臟器嚴重的原發性疾病者；（3）四診信息資料不完整者。

1.4 數據規范

證型診斷和癥狀名稱參照國家標準制定規范詞，參考《中醫診斷學》《中醫內科學》教材和《中國現代百名中醫臨床家——洪廣祥》中的描述。藥物名稱的規范以第六版《中藥學》教材為標準，并參考《中藥大辭典》。如：全當歸統稱為當歸；棗皮統稱為山茱萸；鬼箭羽統稱為衛矛；廣郁金統稱為郁金；生黃芪統稱為黃芪；生麻黃統稱為麻黃；熟附子統稱為附子等。慢阻肺分期判定：由高年資醫師判定急性加重期或穩定期的分期。

1.5 處方的錄入與核對

將整理的醫案處方錄入“中醫傳承輔助平臺軟件（V2.5）”，為規范錄入過程，保證錄入結果準確無誤，在完成錄入后，由雙人負責數據的審核。

1.6 數據研究方法

通過軟件中的“統計報表系統”及“方劑分析系統”進行數據的相關統計分析，得出藥物頻次、四氣、五味、歸經統計、組方規律、新方分析。

1.6.1 頻次、四氣、五味、歸經統計在“統計報表系統”的“方劑統計”模塊中，“中醫疾病”選項分別輸入“慢阻肺急性加重期”和“慢阻肺穩定期”，系統將自動分別提取出137首治療慢阻肺急性加重期和70首治療慢阻肺穩定期的處方，選擇“基本信息統計”，導出關于藥物頻次、四氣、五味、歸經等統計的相關結果。

1.6.2 組方規律和新方分析在“數據分析系統”的“方劑分析”模塊中，“中醫疾病”選項分別輸入“慢阻肺急性加重期” 和“慢阻肺穩定期”，系統將自動分別提取出137首治療慢阻肺急性加重期和70首治療慢阻肺穩定期的處方，選擇“組方規律”和“新方分析”。

2 結果

2.1 用藥頻次統計

急性加重期處方中使用頻次高于30次的藥物有26味，見表1。頻次高于50次的藥物為法半夏、麻黃、甘草、細辛、陳皮、生姜、桂枝、干姜、白芍、黃芪、五味子、青皮、茯苓、葶藶子、黃芩15味藥物。穩定期處方中使用頻率高于15次的藥物有26味，見表2。其中白術、黃芪、黨參、陳皮、甘草、當歸、柴胡、升麻、法半夏、生姜10味藥物最常用（頻數≥49次）。

表1 急性加重期方劑使用頻率高于30次藥物

表2 穩定期方劑使用頻率高于15次藥物

2.2 藥物四氣、五味、歸經統計

對急性加重期137首處方和穩定期70首處方進行四氣、五味、歸經統計，得出洪廣祥用藥規律。其中，無論急性加重期，還是穩定期，使用溫性藥物最多，比例分別高達55.50%、52.82%。見表3。藥物性味方面，急性加重期以“辛”味發散祛邪，輔以苦、甘為主，穩定期則以“甘”味緩和調補，輔以辛、苦為主。見表4。所用藥物歸經方面，急性加重期藥物以肺、脾、胃為主，達58.71%；穩定期藥物則以脾、肺、胃為主，達60.06%。見表5。

表3 急性加重期和穩定期藥物四氣統計

表4 急性加重期和穩定期藥物五味統計

表5 急性加重期和穩定期藥物歸經統計

2.3 組方規律分析

根據實際需要，對急性加重期137首處方設置“支持度個數”為55（40.10%），置信度設為0.60；對穩定期70首處方設置“支持度個數”為57（81.40%），置信度設為0.60。

2.3.1 急性加重期組方規律急性加重期用藥模式得出25條數據，涉及麻黃、法半夏、細辛、甘草、陳皮、生姜、桂枝、白芍、干姜9味藥物。見表6。規則分析進一步得出相關藥對之間的關聯規則，置信度大于0.80共32條，涉及甘草、細辛、麻黃、法半夏、干姜、白芍6味藥物。見表7。

表6 急性加重期用藥模式

表7 急性加重期規則分析

2.3.2 穩定期組方規律穩定期用藥模式得出22條數據，涉及黃芪、白術、甘草、黨參、陳皮5味藥物。見表8。“規則分析”進一步得出相關藥對之間的關聯規則，置信度大于0.96共39條，涉及黃芪、白術、甘草、黨參、陳皮5味藥物。見表9。

表8 穩定期用藥模式

表9 穩定期規則分析

2.4 新方分析

基于熵層次聚類，選擇“聚類”“提取組合”后產生新方組合，穩定加重期和穩定期分別見表10-11，其網絡展示圖分別見圖1-2。

表10 基于無監督的熵層次聚類的新方組合-急性加重期

圖1 基于無監督的熵層次聚類的新方組合-急性加重期網絡展示圖

表11 基于無監督的熵層次聚類的新方組合-穩定期

圖2 基于無監督的熵層次聚類的新方組合-穩定期網絡展示圖

3 討論

在長期臨床實踐基礎上，依據慢性咳喘病的發病特點，國醫大師洪廣祥提出“治肺不遠溫”的學術觀點［2-4］，其主要內容有：慢性咳喘患者總以肺陽虛、痰瘀互結、外寒侵襲為主要病理基礎，多種熱象為標癥，故臨證時，遵從《內經》中“損者溫之”“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”及《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”，應排除對標象的顧忌，及時大膽地施以溫散、溫化、溫補、溫通等治本之藥。這在慢阻肺的臨床診治中得到充分體現，不管是急性加重期，還是穩定期，用藥均以“溫”為主，且明顯高于其它氣味的藥物。

洪老認為COPD無論在急性加重期或穩定期，全程都可見虛中夾實或實中夾虛的證候表現。因此，一定要將“補虛瀉實”作為一個全程治則而不是階段性的治法［5-7］。根據用藥頻次統計，急性加重期頻次高于50次的有法半夏、麻黃、甘草、細辛、陳皮、生姜、桂枝、干姜、白芍、黃芪、五味子、青皮、茯苓、葶藶子、黃芩15味藥物，即為小青龍湯合蠲哮湯（經驗方）加黃芪、黃芩、茯苓；穩定期處方中白術、黃芪、黨參、陳皮、甘草、當歸、柴胡、升麻、法半夏、生姜10味藥物最常用（頻數≥49次），即為補中益氣湯加法半夏、生姜，體現急性加重期以治標實為主，兼補虛（藥用黃芪），穩定期以扶正補虛為主，兼治痰（藥用法半夏）。“補虛瀉實”的全程治則也體現在對藥物五味與歸經的分析結果中，急性加重期以辛、苦、甘為主，多歸肺、脾、胃經；穩定期以甘、辛、苦為主，多歸脾、肺、胃經。辛，能散、能行，具有發汗、行氣、活血作用，為肺所主；甘，能補益、能緩急、能和中，為脾所主，體現了肺金與脾土密切的母子關系。急性加重期以治肺為主，治標實兼補虛；穩定期以治脾為主，補虛兼治標實。苦味藥能泄、能燥、能堅，具有清熱、降逆、通便等作用，以治標實，正如《素問·藏氣法時論》所言：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。

結合組方規律分析，發現洪老在急性加重期患者治療中首選小青龍湯，提示“外寒里飲”是急性加重期的基本病理改變。同時，洪老重視調暢氣機以緩解氣道之壅塞，治以蠲哮湯（經驗方），由葶藶子、青皮、陳皮、牡荊子、衛茅、檳榔、大黃、生姜組成，通過瀉肺氣、舒肝氣、通腑氣達到滌痰行瘀、利氣平喘之目的［8］。穩定期則首選補中益氣湯治療，洪老首次把“宗氣”理論引入慢阻肺診治中［9-10］，認為患者具有呼吸淺短、急促和動則加劇的特點，不能單純地認為其是腎不納氣所致，應考慮與宗氣虛衰有關。張錫純治療“大氣下陷”創制升陷湯，而洪老選用補中益氣湯，認為本方除具有黃芪、升麻、柴胡之升陽舉陷作用外，還具有黨參、白術益氣健脾之功，有助于充實胸中之宗氣，臨床療效優于升陷湯。

基于復雜熵聚類分析得出的新處方，臨床可用于兼夾證的治療，本研究急性加重和穩定期各篩選出3個新方。在急性加重期中，若見表寒、咳嗽突出時，可加新方3，即洪老經驗方：溫肺煎（麻黃、細辛、天漿殼、款冬花、矮地茶、干姜、法半夏、紫苑）；若見口干渴、痰黃、煩熱等化熱征象，可加新方2，即生石膏、黃芩、金蕎麥、淮小麥、杏仁；若外寒里飲征象減輕，但口干、動則喘促等郁熱、正虛征象明顯時，可加新方1，即生石膏、黃芩、杏仁、黃芪、補骨脂、白術，也是攻補同治的體現。在穩定期中，若見舌質暗、唇暗等瘀血征象明顯者，可加新方3，即桃仁、川芎、紅花、大黃、牡荊子、白術；若見怕冷、排尿不暢，或小腹痛等氣陽虛弱征象突出者，加新方2，即烏藥、肉桂、小茴香、豬苓、熟附子、赤石脂。新方1（五味子、葫蘆巴、麥冬、川芎、紅花、麻黃）的應用，需進一步的臨床鑒別和驗證。

本研究所總結出來的用藥規律與洪老診治慢阻肺的臨床經驗高度一致，新方具有啟發性和創新性，值得臨床推廣應用。