肋間神經阻滯聯合加巴噴丁治療胸部帶狀皰疹后遺神經痛的臨床觀察

杜永紅，苗 芳

(山西省忻州市五寨縣第一人民醫院，山西 忻州 036200)

帶狀皰疹水皰消退后，有9%～30%的患者皮損局部出現劇烈疼痛，表現為刀割樣刺痛、燒灼樣疼痛、跳痛，嚴重影響患者睡眠，降低其生活社會功能。若疼痛持續超過1個月則稱為帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)，該病50歲以上中老年人發病約占75%。臨床治療該病多給予非甾體解熱鎮痛抗炎藥單純口服，但療效欠佳。本研究探討利多卡因肋間神經阻滯聯合加巴噴丁口服治療PHN的療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年10月五寨縣第一人民醫院診治的胸部PHN患者52例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組26例。對照組男16例，女10例;年齡40.1～76.5歲，平均(50.2±1.20)歲;病程2～50個月，平均(24.51±8.61)個月。觀察組男15例，女11例;年齡40.2～75.9歲，平均(50.3±1.10)歲;病程3～54個月，平均(24.61±8.64)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據《2013神經病理性疼痛診療專家共識》標準制定:胸部帶狀皰疹感染急性期后肋間神經分布區域殘留的劇烈疼痛，性質多樣，如燒灼、刀割、電擊或緊束感等;多伴有痛覺過敏和痛覺超敏，如風吹、輕觸或穿衣等即可誘發劇烈疼痛;常伴焦慮抑郁、疼痛劇烈，并可影響飲食和失眠[1]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準且疼痛區域位于胸部;能全程接受治療;患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 半年內有胸背部外傷史者;原有嚴重心肺疾病和急慢性胰腺炎者;對本研究所用藥物過敏者;合并精神障礙者;治療依從性差、中途退出治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用加巴噴丁膠囊治療。加巴噴丁膠囊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20030662)口服，第1日睡前半小時服用0.3 g，無不適癥狀則于第2、3日調整為每次0.3 g，早晚口服;第4～6日劑量調整為每次0.3 g，每日3次;第7日起劑量增加至每次0.4～0.6 g，每日3次。持續治療6周，若治療過程中出現任何不適則適當減量，并密切觀察癥狀同時對癥處理。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合應用肋間神經阻滯治療。操作步驟:患者患側向上側臥位，上臂抬高過頭，暴露腋前線或腋后線，在腋后線和肋角之間，術者用食指、拇指確定穿刺進針點，局部碘伏消毒后，持長3.5 cm的7號短針于食指、拇指間，沿肋骨下緣向頭側約20°角刺及肋骨，再將針尖向肋緣下移動，再進針1～2 mm，刺入肋骨下溝，阻力消失時即停止進針，回抽無氣無血后，方可注入鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295)3 m L，注射完畢后需按壓至注射部位無出血，同時觀察局部是否有血腫形成。每周阻滯治療1次，連續治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②睡眠質量:采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評定，滿分21分，分值越高表示睡眠質量越差。③生活質量:采用WHO制定的生活質量量表評定，總分120分，分值越高表示生活質量越高。

3.2 療效評定標準 參考《疼痛診療學》[2]制定。有效:疼痛程度較治療前降低70%;顯效:疼痛程度較治療前降低50%～＜70%;好轉:疼痛程度較治療前降低25%～＜50%;無效:疼痛無緩解。總有效率＝(有效例數＋顯效例數＋好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS、PSQI、生活質量評分比較 治療前，兩組患者VAS、PSQI、生活質量評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，兩組患者VAS、PSQI評分均低于治療前(P＜0.05)，生活質量評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組VAS、PSQI評分低于對照組(P＜0.05)，生活質量評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組胸部帶狀皰疹后遺神經痛患者治療前后疼痛程度、睡眠質量和生活質量比較(分,±s)

表1 兩組胸部帶狀皰疹后遺神經痛患者治療前后疼痛程度、睡眠質量和生活質量比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

治療后 2.14±0.20△▲ 10.01±0.36△▲ 82.36±3.36△▲對照組 26 治療前 7.19±0.13 17.69±0.40 63.42±2.09治療后 4.78±0.41△ 13.45±0.41△ 72.20±3.13△組別 例數 時間 疼痛評分 睡眠質量評分 生活質量評分觀察組 26 治療前 7.24±0.12 17.65±0.36 63.36±2.13

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.31%(24/26)，高于對照組的69.23%(18/26)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胸部帶狀皰疹后遺神經痛患者臨床療效比較

4 討論

PHN是一種神經病理性疼痛疾病，指帶狀皰疹結痂脫落、皮損愈合后仍遺留或重新出現劇烈持續或發作性疼痛超過1個月。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的急性皮膚病，該病毒為嗜神經性，侵入感覺神經末梢后可沿神經纖維移動至脊髓后根的神經節，并潛伏在該處。當宿主細胞免疫功能低下時，如患感冒、發熱、系統性紅斑狼瘡及惡性腫瘤等時，病毒可被激發，致使神經節發炎、壞死，同時再次激活的病毒可沿周圍神經纖維再次移動至皮膚發生皰疹并伴有疼痛。PHN的病理基礎是VZV侵犯脊髓后支感覺神經，導致神經支配區域皮膚疼痛、過敏，胸部疼痛常有受損肋間神經分布[3]。PHN發生的根本原因是內在病毒對神經的侵襲。PHN發生的影響因素有年齡、皰疹發作面積、急性皰疹發作期即伴隨嚴重的神經性疼痛、發生帶狀皰疹前后罹患嚴重器質性疾病等。少數患者PHN病程可長達數月或數年，嚴重影響患者生活質量，還可能降低其社會功能。故及時正確的治療可緩解患者疼痛癥狀，減輕其痛苦。本研究在口服加巴噴丁基礎上聯合肋間神經阻滯療法治療PHN，療效滿意。

加巴噴丁是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，為第2代抗癲癇藥，屬于鈣離子通道阻滯劑。研究表明，該藥不僅具有抗痛覺異常作用，還可通過干預GABA釋放及受體活性調節，抑制損傷后周圍神經細胞鈣離子內流和異位放電，減少大腦去甲腎上腺素(NA)釋放，抑制中樞敏化，達到緩解患者神經痛的目的[4]。但臨床疼痛緩解率不佳，需與其他治療方法結合。本研究聯合利多卡因肋間神經阻滯治療，利多卡因可阻斷皮膚中最細感覺神經纖維痛覺傳導[5]，還可阻斷交感神經作用，使疼痛局部區域的血管擴張，從而改善血液循環，減輕疼痛[6]。兩種方案聯合運用，可顯著減輕PHN患者疼痛，改善睡眠質量，提高生活質量。 孟憲永[7]采用加巴噴丁聯合局部注射利多卡因治療PHN，對照組50例僅用加巴噴丁口服，觀察組在對照組基礎上聯合利多卡因局部注射，結果顯示，觀察組總有效率(96.00%)優于對照組(80.00%)，患者疼痛、焦慮情緒及生活質量明顯改善，且安全性較好。王晶[8]采用加巴噴丁結合神經阻滯治療PHN，對照組15例采用加巴噴丁口服，觀察組15例在對照組基礎上加用利多卡因神經阻滯，結果表明，觀察組在控制患者疼痛、改善睡眠和生活質量方面療效更佳。上述研究表明，加巴噴丁口服聯合利多卡因神經阻滯治療PHN療效肯定，與本研究結果相符。

綜上，在口服加巴噴丁基礎上聯合利多卡因肋間神經阻滯治療胸部PHN，可有效控制患者疼痛癥狀，降低VAS評分，改善睡眠質量，提高其生活質量。本操作無較大風險，安全性好，簡便可行，患者治療依從性好，具有臨床推廣價值。