廣東探路“外科藥學(xué)”

文/本刊記者 劉文生

外科藥學(xué)解決外科中內(nèi)科醫(yī)生不足的問題，從而成為溝通內(nèi)、外科醫(yī)師的重要橋梁。

外科藥學(xué)，一個嶄新的概念，正在被越來越多的醫(yī)療機構(gòu)接受。

2015年，廣東省藥學(xué)會首先提出“外科藥師”的概念。2017年，藥品零差率政策全面實施后，加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型成為醫(yī)院工作的重點，廣東省藥學(xué)會于次年發(fā)布《關(guān)于推動設(shè)立外科藥師崗位的通知》，呼吁設(shè)立“外科藥師”。隨后，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院（以下簡稱“孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院”）、廣東省人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等醫(yī)院陸續(xù)設(shè)立了外科藥師崗位。

隨著崗位的確立和外科藥師隊伍的逐步壯大，加強外科藥師培訓(xùn)成為當(dāng)務(wù)之急。廣東省于2020年10月啟動了“外科藥師”培訓(xùn)，首批培訓(xùn)51名學(xué)員。然而，行業(yè)尚未形成一套系統(tǒng)的、完整的外科藥師知識體系。廣東省藥學(xué)會遂提出要構(gòu)建外科藥師的知識體系，并將之稱為“外科藥學(xué)（surgical pharmacy）”，為外科藥師培訓(xùn)及工作規(guī)范化、專業(yè)化開展提供支撐。

聚焦藥物治療管理

作為外科藥師的推動者和探索者，孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部主任伍俊妍對外科藥師的背景、概念及意義有著深刻的認(rèn)識。她表示，相比內(nèi)科而言，外科醫(yī)生更專注于手術(shù)本身，然而圍手術(shù)期患者有特殊的病理生理特點，涉及全身各個器官、系統(tǒng)，應(yīng)激反應(yīng)中各個系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互制約且變化復(fù)雜，臨床要綜合考慮患者在圍術(shù)期的各種病理生理情況進(jìn)行藥物治療管理。在這樣的背景下，外科藥學(xué)概念應(yīng)運而生。

“外科藥學(xué)是研究圍手術(shù)期患者特殊用藥特點，尋找最適合圍手術(shù)期患者藥物治療方案，解決圍手術(shù)期患者藥物相關(guān)問題，以改善圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局的學(xué)科。”伍俊妍表示，與美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會提出的外科藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不同的是，外科藥師除完成藥品管控、合理用藥指導(dǎo)、參與制定質(zhì)量與安全措施等工作外，還應(yīng)重點關(guān)注圍手術(shù)期的藥物治療管理。

藥物治療管理包括圍手術(shù)期患者的預(yù)防感染、血栓、鎮(zhèn)痛、臨床營養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理的藥物治療，以及糖皮質(zhì)激素的使用、特殊藥物的管理、處方精簡、易被不合理使用的藥物的管理等，解決外科中內(nèi)科醫(yī)生不足的問題，從而成為溝通內(nèi)、外科醫(yī)師的重要橋梁。

事實上，加強臨床藥師隊伍建設(shè)、強化藥師在臨床工作中的價值，是近年來國家和行業(yè)層面所著力強調(diào)和推動的。國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，要逐步實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋，臨床藥師為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導(dǎo)，針對疑難感染性疾病、惡性腫瘤等疑難復(fù)雜疾病，要有臨床藥師參與藥物治療和會診，提供多學(xué)科診療服務(wù)。

廣東省藥學(xué)會也發(fā)布《藥師與醫(yī)師抗栓治療協(xié)議推薦文本》《臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引》《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識》《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識》《圍手術(shù)期血糖管理醫(yī)-藥專家共識》《圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識》等多個共識，促進(jìn)圍手術(shù)期藥物治療管理。

1 加速康復(fù)外科的興起，為外科醫(yī)師和外科藥學(xué)的發(fā)展提供了契機。

2 外科藥師工作流程。

目前，藥師在抗菌藥物的合理使用方面起著重要的作用，廣東省藥學(xué)會認(rèn)為，可將負(fù)責(zé)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的藥師培訓(xùn)成為外科藥師。同時，出院患者可同樣采用藥物治療管理模式，在藥學(xué)門診由外科藥師進(jìn)行隨訪，解放外科醫(yī)生，讓其專心于其他手術(shù)。

助力加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科的興起，為外科醫(yī)師和外科藥學(xué)的發(fā)展提供了契機。

加速康復(fù)外科（ERAS）的理念是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。EARS要求組成以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊，成員包括醫(yī)生、藥師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等。其中，與藥物治療相關(guān)的要素包含了預(yù)防感染抗菌藥物方案、預(yù)防靜脈血栓方案、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案、營養(yǎng)支持、圍手術(shù)期血糖管理、圍手術(shù)期液體管理、術(shù)后惡心嘔吐防治等。

多項國內(nèi)外研究表明，藥師參與外科工作可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院天數(shù)、提高患者用藥依從性、提高ERAS路徑的正確執(zhí)行率。

伍俊妍從圍手術(shù)期抗菌藥物管理、抗栓治療管理、疼痛管理、營養(yǎng)管理、血糖管理、血壓管理等方面介紹了外科醫(yī)師的積極作用。

如圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理中，藥師根據(jù)患者手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，對是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行綜合判斷，綜合考慮適宜的抗菌藥物品種、制定合適的給藥方案。

面對手術(shù)的各種出血風(fēng)險，外科藥師充分權(quán)衡患者出血和血栓形成的風(fēng)險，采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨福煌饪扑帋焻⑴c圍術(shù)期疼痛患者的疼痛評估和健康教育、協(xié)助醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案并監(jiān)測鎮(zhèn)痛方案的療效，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用；圍手術(shù)期良好的血糖控制對于改善患者的預(yù)后具有十分重要的意義，外科藥師科結(jié)合手術(shù)類型和患者情況，制定個體化血糖控制目標(biāo)、治療方案及血糖監(jiān)測計劃，加強對圍手術(shù)期血糖的管理；圍手術(shù)期血壓波動直接影響患者預(yù)后，外科藥師可根據(jù)患者的疾病程度、手術(shù)類型及手術(shù)時間等制定個體化血壓控制目標(biāo)及藥物治療方案，以達(dá)到良好的圍手術(shù)期血壓管理目標(biāo)。

“外科藥師是外科和內(nèi)科溝通的橋梁，外科藥學(xué)則是保障整個圍手術(shù)期藥物治療安全的基石。”伍俊妍表示，外科藥學(xué)體系的構(gòu)建，將為臨床藥師提供一個系統(tǒng)的、連貫的、全面的外科藥師知識體系，有助于臨床藥師快速融入外科藥師的角色，幫助醫(yī)院更好地開設(shè)外科藥師崗位，并迅速彌補外科醫(yī)生中內(nèi)科醫(yī)生缺乏的不足，提高患者圍手術(shù)期藥物治療的安全性。