不同濃度舒芬太尼聯合腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮痛的效果研究

郭哲義 鄧嬌嬌

廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）麻醉科，深圳 518034

近30 年來，隨著醫療技術的提高，我國剖宮產率呈明顯上升趨勢，剖宮產可解決某些高危妊娠，搶救母嬰生命。切口疼痛、宮縮痛及炎性痛是主要的術后疼痛，急性疼痛若未得到有效控制，可導致產婦血壓升高、心率增快和精神緊張等反應，延遲產后功能恢復，并增加產后抑郁的風險，因此有效的術后鎮痛尤為關鍵［1］。多模式鎮痛是手術后疼痛管理的核心原則，其關鍵在于聯合使用不同的鎮痛技術和藥物，減輕術后疼痛及降低不良反應發生率［2］。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯聯合靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是當前較為常見的疼痛管理方案，TAP 阻滯后以PCIA 作為補充，共同發揮鎮痛作用。舒芬太尼為阿片類鎮痛藥，因其效果強和不良反應少逐漸成為PCIA 的關鍵藥物［3］。然而目前對TAP 阻滯后PCIA 中舒芬太尼的適宜濃度研究尚少。因此，本研究通過觀察TAP 阻滯后不同濃度舒芬太尼行PCIA 對剖宮產術后疼痛評分及不良反應的影響，給臨床提供用藥參考。

資料與方法

1、一般資料

選取廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）2020 年1 月至2021 年6 月擇期行剖宮產術產婦150 例。納入標準：足月；單胎；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；椎管內麻醉。排除標準：嚴重妊娠期合并癥；大出血；肝腎功能不全；生理性依賴麻醉藥；轉全身麻醉患者。產婦均知情同意。采用數字表法將產婦分為3 組：A、B 和C 組，每組50 例，其中有6 例轉為全身麻醉而退出實驗，最終有144 例納入研究。A 組48 例，年 齡21～35（27.6±4.5）歲，身 高151～167（158.3±4.8）cm，體質量55～75（63.1±5.1）kg，孕周37～42（39.3±1.7）周；B 組47 例，年齡21～34（27.3±4.4）歲，身高152～169（159.7±4.9）cm，體質量56～75（62.5±5.9）kg，孕周37～42（39.3±1.8）周；C 組49 例，年齡22～34（28.0±4.0）歲，身高151～168（158.7±5.2）cm，體質量54～72（61.5±5.9）kg，孕周37～42（39.0±1.9）周。各組產婦的一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），可行下一步研究。本研究經廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）倫理委員會批準。

2、方法

144例產婦于椎管內麻醉下行剖宮產術，手術結束后經超聲引導下行TAP阻滯：產婦取仰臥位，超聲探頭垂直于髂脊上，識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，垂直腹壁進針，向雙側腹橫肌與腹內斜肌間注入0.3%羅哌卡因（阿斯利康，進口藥品注冊證號H20100103，規格20 mg：10 ml）20 ml。后予不同濃度舒芬太尼行PCIA，A組：舒芬太尼0.25 μg/ml，B 組：舒芬太尼0.50 μg/ml，C 組：舒芬太尼1.00 μg/ml。舒芬太尼配置方法：分別將含50、100、200 μg舒芬太尼的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml，相當于50 μg 舒芬太尼）注入生理鹽水至200 ml，終濃度分別為0.25、0.50、1.00 μg/ml。無初始劑量和背景輸注，單次泵入3 ml，鎖定時間10 min。

3、觀察評估

采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者術后2、4、8、12、24、48 h 疼痛評分。讓產婦注視有10個刻度的標尺，以第一直覺評估疼痛指數，數值越大越疼痛；記錄產婦術后按泵次數及48 h舒芬太尼總用量；記錄下列不良反應例數：頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、未排氣、尿潴留和TAP阻滯相關并發癥。

4、統計分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（xˉ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（采用LSD-t檢驗進行組間兩兩比較）和非參數檢驗（采用Bonferroni 法校正后進行組間兩兩比較），計數資料采用卡方檢驗（采用卡方分割進行組間兩兩比較）或Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、3組VAS評分比較

3組術后5個時間點VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 3組擇期行剖宮產產婦術后不同時間的VAS評分比較（分,± s）

表1 3組擇期行剖宮產產婦術后不同時間的VAS評分比較（分,± s）

注：行不同濃度舒芬太尼靜脈自控鎮痛，A組0.25 μg/ml，B組0.50 μg/ml，C組1.00 μg/ml；VAS為視覺模擬評分

組別A組B組C組F值P值例數48 47 49術后2 h 1.79±0.46 1.79±0.41 1.71±0.50 0.434 0.649術后6 h 2.10±0.59 1.96±0.46 1.90±0.51 1.973 0.143術后12 h 2.29±0.90 2.09±0.80 2.31±0.71 1.114 0.331術后24 h 1.43±0.50 1.60±0.50 1.51±0.51 1.187 0.308術后48 h 1.02±0.14 1.02±0.33 1.02±0.32 0.000 1.000

2、3組舒芬太尼用量

3組按泵次數及用藥總體積比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），A、B 和C 組舒芬太尼總用量逐漸增大，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 3組擇期行剖宮產產婦按泵次數及舒芬太尼用量（± s）

表2 3組擇期行剖宮產產婦按泵次數及舒芬太尼用量（± s）

注：行不同濃度舒芬太尼靜脈自控鎮痛，A組0.25 μg/ml，B組0.50 μg/ml，C組1.00 μg/ml；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組F值P值例數48 47 49按泵次數23.06±4.28 22.64±3.55 21.94±2.23 5.882 0.053舒芬太尼總體積（ml）69.19±12.85 67.91±10.66 65.82±6.69 5.882 0.053舒芬太尼總用量（μg）17.59±3.65 33.35±6.30a 65.39±6.98ab 123.240＜0.001

3、3組術后鎮痛不良反應的比較

與A 和B 組相比，C 組未排氣的發生率增高，差異有統計學意義（P＜0.05），其他不良反應發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表3。

表3 3組擇期行剖宮產產婦術后鎮痛不良反應比較[例（%）]

討 論

剖宮產率在世界各地不斷升高，有效的疼痛管理是術后產婦的優先事項，且以最大限度地提高產婦的活動能力和快速恢復到基線功能為目標［1］。PCIA通過患者情況設定藥物劑量，將其交給患者進行自我管理，當患者感覺背景輸入量無法控制疼痛時即可按泵，向靜脈內注入設定的止痛藥量［4］。PCIA 對醫生和護士技術要求較低，鎮痛效果明顯且攜帶方便，故患者滿意度較高。由于靜脈給藥為全身系統性用藥，相關不良反應明顯，因此優化PCIA 的藥物濃度，降低不良反應發生率尤為重要。舒芬太尼的藥動學穩定且較少受到性別、年齡、體質量及肝腎功能等因素的影響［5］，逐漸成為PCIA 的關鍵藥物。TAP 阻滯用局部麻醉藥阻斷TAP 的神經支配發揮鎮痛作用［6-7］，單次TAP 阻滯后切口痛覺消失持續6～12 h，平均作用時間為9.5 h（8.5～11.9 h）［8］。研究發現TAP 阻滯后行PCIA 能降低阿片類鎮痛藥量［9-10］，發揮較好的止痛作用，然而不同濃度舒芬太尼行PCIA 聯合TAP 阻滯的鎮痛效果有無區別未見報道，本文對此進行了探討。

本研究中，3組產婦按泵次數及舒芬太尼總體積差異均無統計學意義，舒芬太尼總用量隨著藥物濃度的升高而升高（P＜0.05），然而3 組產婦在不同時間點的VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），表明較高濃度舒芬太尼行PCIA 聯合TAP 阻滯能提高舒芬太尼總用量，但不能提升剖宮產術后鎮痛效果。在臨床中，醫生普遍認為PCIA 術后鎮痛所需的阿片類藥物總用量不受藥物濃度的影響，且認為藥物濃度升高患者按泵次數應降低已達到總量的平衡。然而，PCIA 患者滿意度高的原因除藥物效果外，還與心理因素有關［11］。與護士應患者要求使用鎮痛藥等傳統鎮痛方式不同，PCIA 將疼痛管理交由患者，從而增加其對自身疼痛的掌握感，患者更傾向于提高按泵次數以達到鎮痛效果。有研究顯示，不同疾病患者全身麻醉術后應用舒芬太尼行PCIA，舒芬太尼濃度增高并不能降低患者的按泵次數，反而增加藥物總用量，且24 h 和48 h 內VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）［11］。該研究與本研究結果一致。當前對舒芬太尼行PCIA 的適宜濃度并無定論，各醫院多為經驗用藥，大多為0.4～1.0 μg/ml［12］。考慮到TAP 阻滯聯合PCIA時，阿片類藥物僅為TAP阻滯后的補充藥物，本研究將舒芬太尼的低藥物濃度設置為0.25 μg/ml，未設置初始劑量且無基礎輸注，結果示0.25 μg/ml舒芬太尼與其他濃度鎮痛效果并無不同，且顯著降低舒芬太尼總使用量。

TAP 阻滯中將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜間隙，其并發癥有臟器損傷、感染、腹壁血腫、局部麻醉藥中毒和下肢運動異常等，由于目前TAP 阻滯多經超聲引導，可動態檢測穿刺的部位及方向，因此有較高的安全性［12］。本研究3 組產婦未見TAP 阻滯相關并發癥，有效避免因該并發癥帶來的舒芬太尼用量增加。阿片類鎮痛藥具有惡心嘔吐、便秘、尿潴留、精神錯亂、呼吸抑制和藥物依賴等不良反應。本研究結果顯示，C組未排氣發生率高于A和B組（P＜0.05），其余不良反應如頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留差異均無統計學意義（均P＞0.05）。臨床工作中需要在相同鎮痛效果的前提下，盡可能降低阿片類鎮痛藥物的使用量，以減少藥物不良反應，降低藥物對產婦及嬰兒的影響。前文已分析，TAP 阻滯后聯合舒芬太尼行PCIA 時，舒芬太尼總使用量隨藥物濃度的升高而增高，當藥物濃度達到1.00 μg/ml 時不良反應發生率明顯升高，而0.25 μg/ml 和0.50 μg/ml濃度組中不良反應均未見明顯差異，提示TAP阻滯后PCIA 中舒芬太尼的配置濃度最好不達到1.00 μg/ml，以0.25～0.50 μg/ml為宜。

綜上所述，TAP 阻滯后PCIA 中舒芬太尼濃度為0.25～0.50 μg/ml時鎮痛效果好，且不良反應發生率較低。而能否進一步降低舒芬太尼濃度減少阿片類藥物用量還有待更多探索。

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