加速康復外科診療路徑在踝關節骨折患者圍術期的應用效果

周業修 韋仁杰 黃大波 韋杰合 韋禮永 黃娟娟 藍婉婕

河池市人民醫院創傷骨科，河池 547000

踝關節骨折是創傷骨科常見的骨折類型。對于不穩定、移位明顯的踝關節骨折而言，手術治療能更有效地改善踝關節功能，但圍術期較易出現手術創傷應激反應及諸多并發癥［1］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是指采取一系列具有循證醫學證據的圍術期優化措施，最大限度地降低患者圍術期生理、心理創傷應激反應，減少手術并發癥，進而實現加速患者康復的目的［2］。目前，該理念在普通外科應用較為成熟，在骨科尤其是踝關節骨折中的應用研究較少［3］。本研究選取踝關節骨折患者為研究對象，探索符合ERAS理念的踝關節骨折圍術期診療路徑，以期為臨床提供參考。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年6月至2020年6月河池市人民醫院創傷骨科收治的100 例踝關節骨折患者。納入標準：⑴經X 線或CT 證實為踝關節骨折；⑵新鮮閉合性骨折；⑶符合手術治療指征；⑷生命體征平穩，意識清楚；⑸受傷至就診時間≤48 h。排除標準：⑴合并嚴重心、肝、腎功能不全；⑵陳舊性踝關節骨折；⑶合并嚴重的代謝性疾病；⑷哺乳期和妊娠期患者；⑸精神紊亂、酒精依賴及藥物濫用史。按隨機數字表法將患者分為對照組和ERAS 組，每組50 例。對照組男性28 例，女性22 例，年齡（47.25±13.48）歲；致傷原因：墜落傷4 例，交通事故傷11 例，跌倒或扭傷35 例。ERAS 組男性24 例，女性26 例，年齡（46.37±11.69）歲；致傷原因：墜落傷5例，交通事故傷14例，跌倒或扭傷31例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。所有患者及家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

2、方法

2.1、對照組 給予圍術期常規干預，包括術前宣教、石膏固定、術前準備（術前禁食8～12 h，禁水4 h）、術后鎮痛管理及康復鍛煉等。

2.2、ERAS 組 制定踝關節骨折ERAS 診療路徑，包括術前、術中、術后管理3 部分內容：⑴術前給予急診復位固定、疼痛控制、血栓預防、營養評估及飲食管理、腫脹管理與水泡的處理、基礎疾病的調控、抗菌藥的預防性使用；⑵術中處理包括麻醉方式選擇、手術方式選擇、術中止血帶壓力、容量與血壓管理、體溫管理、尿管及引流管的使用；⑶術后包括飲食營養評估與管理、體位管理、疼痛管理、麻醉反應的預防、功能康復訓練、出院標準及隨訪。采用美國足踝外科醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分、Baird-Jackson 評分及疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分等進行療效的量化評價。

3、觀察指標

3.1、圍術期相關指標 統計患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間等圍術期相關指標。

3.2、踝關節功能及疼痛程度 分別于術前及術后3 個月，采用AOFAS、Baird-Jackson 評分評價患者踝關節功能，VAS評價患者疼痛程度。

3.3、并發癥 統計患者切口感染、深靜脈血栓、踝關節僵硬等并發癥發生率。

4、統計學分析

SPSS 20.0分析數據，計量資料均符合正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、圍術期相關指標

ERAS 組手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間均顯著少于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組踝關節骨折患者圍術期相關指標比較（± s）

表1 兩組踝關節骨折患者圍術期相關指標比較（± s）

注：ERAS組給予踝關節骨折ERAS診療路徑；對照組給予圍手術期常規干預。ERAS為加速康復外科

組別ERAS組對照組t值P值例數50 50手術時間（min）96.45±12.89 108.62±15.01 4.898＜0.001術中出血量（ml）52.12±10.48 64.35±11.92 7.725＜0.001術后住院時間（d）7.44±2.18 9.12±3.04 5.562＜0.001骨折愈合時間（周）12.05±1.33 13.84±2.12 5.873＜0.001

2、AOFAS評分、Baird-Jackson評分及VAS評分

術前，兩組各項評分比較，差異局部無統計學意義（均P＞0.05）；術后3 個月，ERAS 組AOFAS 評分、Baird-Jackson評分較對照組顯著增高，VAS 評分較對照組顯著降低（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關節骨折患者AOFAS評分、Baird-Jackson評分及VAS評分比較（分，± s）

表2 兩組踝關節骨折患者AOFAS評分、Baird-Jackson評分及VAS評分比較（分，± s）

注：ERAS組給予踝關節骨折ERAS診療路徑；對照組給予圍手術期常規干預。AOFAS為美國足踝外科醫師協會評分，VAS為疼痛視覺模擬量表，ERAS為加速康復外科

組別ERAS組對照組t值P值例數50 50 AOFAS評分術前46.44±4.74 47.69±5.61 0.096 0.924術后3個月56.82±5.88 51.34±4.92 3.375＜0.001 Baird-Jackson評分術前61.45±7.78 62.32±9.04 0.129 0.917術后3個月88.05±9.32 79.84±8.12 3.289＜0.001 VAS評分術前6.76±0.84 6.84±0.97 0.158 0.897術后3個月1.51±0.39 2.39±0.54 8.272＜0.001

3、并發癥

ERAS組發生1例切口感染，并發癥發生率為2%（1/50）；對照組踝關節僵硬3 例、深靜脈血栓1 例、切口感染3 例，并發癥發生率為14%（7/50）。ERAS 組并發癥發生率顯著低于對照組（χ2=4.891，P=0.027）。

討 論

踝關節為機體負重最大的屈戌關節，骨折后踝穴完整性被破壞，踝關節穩定性降低或喪失［4］。要最大限度地促進踝關節骨折患者術后康復，需要多學科協作，優化診療路徑。本研究顯示，ERAS 組AOFAS 評分、Baird-Jackson 評分較對照組顯著增高，VAS 評分較對照組顯著降低（均P＜0.05）。這提示ERAS 診療路徑有助于促進改善患者踝關節功能，減輕患者疼痛程度，與范新［5］的結論一致。本研究以《ERAS 理念下踝關節骨折診療方案優化的專家共識》［6］為指導，以患者為中心全面優化踝關節骨折圍術期各個環節，并形成完整的診療路徑。在路徑管理過程中，聯合多學科對患者進行分階段的疼痛控制，如術前口服乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs）、術中區域阻滯麻醉聯合適當的鎮靜藥物、術后神經阻滯聯合規律“背景劑量”的NSAIDs。有效的鎮痛管理是保障早期術后康復鍛煉順利進行的關鍵環節，對于促進術后踝關節功能恢復也有重大助益［7］。

本研究顯示，ERAS組術后住院時間及骨折愈合時間均顯著少于照組（均P＜0.05）。長時間禁食禁飲易導致患者出現諸多應激反應，如饑餓、焦慮、恐慌等，并提高胰島素抵抗和體內分解代謝水平，進而影響術后康復。本研究中，ERAS組予以改良的術前禁食方案，即擇期手術者可于術前2 h 口服清水、清茶等無渣飲品，術前6 h 可進食乳制品或淀粉類食品，有助于減輕患者應激反應，進而促進術后康復；此外，通過優化手術流程、控制手術時間，ERAS組手術時間也較對照組明顯縮短（P＜0.05），這也有助于減少術中出血量，并加速患者術后康復。本研究中，ERAS 組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。指南并不推薦在踝關節骨折患者圍術期常規使用藥物預防深靜脈血栓，但本研究中ERAS 組未發生深靜脈血栓，究其原因可能是ERAS 診療路徑強調患者早期功能鍛煉，并加用物理預防方案有關［8］。踝關節骨折患者術后大多伴發關節內出血和軟組織損傷，導致大量膠原纖維沉積，增加關節僵硬風險［9-10］。ERAS 指導下的術后早期被動活動有助于松解組織粘連，改善關節活動障礙。

綜上所述，ERAS診療路徑在踝關節骨折患者圍術期的應用，能明顯減少術中出血，縮短手術時間及住院時間，促進患者踝關節功能恢復，降低并發癥風險。但由于本研究是單中心、小樣本的試驗，研究結論尚存在一定局限性，且該診療路徑也有待進一步優化完善。