不同引流術處理輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥的效果觀察

付星，江春強，黃考平，溫世和

河源市人民醫院泌尿外科，廣東 河源 517000

輸尿管結石是由腎結石排出過程中在輸尿管某處受阻所致，從而引起輸尿管梗阻，梗阻易并發感染，嚴重者可發生尿毒癥。尿源性膿毒血癥多伴有全身炎性反應，患者病情危急，生命體征不穩定，致死率高達22%～75%，需及時對患者進行治療[1-2]。有研究認為此時采用開放手術治療侵襲性較大，可能會導致炎癥擴散加重感染，因此應先行緊急解壓，盡早解除梗阻，充分引流腎積水[3]。目前常用的緊急解壓方法有輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術或經皮腎穿刺造瘺術外引流，其中經皮腎穿刺造瘺術是一種高位尿流改道的方法，方法較為簡單，然而，引流效果往往受造口管位置的影響，或可導致腎臟出血、周圍臟器損傷；輸尿管鏡雙J 管置入術可在輸尿鏡直視下將雙J 導尿管置入患者的輸尿管中，具有較高的安全性[4-5]。兩種方法在治療輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥中均有較好的效果，同時也有不足之處。為此，本研究回顧性分析內引流術與外引流術處理輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥，以了解不同引流術在輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河源市人民醫院2015 年1 月至2020 年9 月收治的76 例輸尿管結 石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者的診療情況。納入標準：①符合尿源性膿毒血癥的防治[6]診斷標準；②有手術指征。排除標準：①患有嚴重心、肝疾病者；②結石未引起梗阻者；③免疫缺陷、哺乳妊娠者。根據手術方法分為內引流組42例和外引流組34 例。內引流組中男性24 例，女性18 例；年齡25～71 歲，平均(48.56±4.52)歲；結石長徑7～18 mm，平均(10.51±5.24)mm；術前體溫38.5℃～41℃，平均(39.02±0.84)℃。外引流組中男性17 例，女性17 例；年齡24～70 歲，平均(48.49±4.48)歲；結石長徑7～21 mm，平均(10.48±5.23)mm；術前體溫38.5℃～40.5℃，平均(39.01±0.81)℃。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我醫倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

1.2.1 外引流組 該組患者給予經皮腎穿刺造瘺引流術治療，具體手術步驟：局麻后，患者取俯臥位，B超引導下穿刺針插入目標腎盞，拔出針芯后置入斑馬導絲，固定斑馬導絲后拔出穿刺針。將擴張鞘緩慢推入腎盞，從擴張鞘內沿著斑馬導絲置入造瘺管，尿液流出后退出擴張管外鞘，縫合切口并固定造瘺管。

1.2.2 內引流組 該組患者給予輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術治療，具體手術步驟：腰硬聯合麻醉或全麻后，患者取截石位，輸尿管鏡輔助于輸尿管逆行置入安全導絲。導絲越過結石后直接逆行置入F5或F6雙J管，必要時用鏡子將結石推離嵌頓處或用氣壓彈道將結石打碎后再置入導絲。留置雙J管成功后，拔出導絲和留置導尿管。

1.2.3 手術成功的判定標準 按既定手術方案完成手術，引流管位置正常且能夠正常引流。

1.3 觀察指標 采集兩組患者術前和術后第1天、第3 天空腹靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定白細胞計數(WBC)、中性粒細胞比例(NEUR)、C 反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平；記錄兩組患者的手術時間、術后體溫恢復正常及感染控制時間；記錄兩組患者的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術成功率比較 內引流組患者治療后的引流成功率明顯高于外引流組，差異均有統計學意義(χ2=4.508，P=0.034＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術成功率比較[例（%）]

2.2 兩組患者的臨床指標比較 內引流組患者的手術時間、術后體溫恢復正常時間、腰痛緩解時間及術后下床時間明顯短于外引流組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者的臨床指標比較（±s）

組別內引流組外引流組χ2值P值例數42 34手術時間(min)16.05±4.31 20.92±6.47 3.923 0.001術后體溫恢復正常(d)1.21±0.34 2.35±0.37 13.971 0.001腰痛緩解時間(d)1.12±0.04 3.21±0.26 51.428 0.001術后下床時間(d)1.01±0.21 3.08±0.46 26.033 0.001

2.3 兩組患者手術前后的實驗室指標比較 術前，兩組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后第1天和第3天，兩組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平均明顯降低，且內引流組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平明顯低于外引流組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的實驗室指標比較（±s）

表3 兩組患者手術前后的實驗室指標比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別例數WBC(×109/L) NEUR(%) CRP(mg/L) PCT(μg/L)內引流組42外引流組34 t值P值術前20.82±2.91 20.79±2.87 0.045 0.964術后1 d 14.01±2.21 16.26±2.52 4.144 0.001術后3 d 8.16±2.84a 12.63±2.54a 7.149 0.001術前96.16±2.87 96.19±2.13 0.051 0.959術后1 d 85.12±3.21 92.05±2.89 10.627 0.001術后3 d 68.16±5.41a 79.34±5.41a 8.958 0.001術前18.34±2.41 18.51±2.63 0.293 0.769術后1 d 12.25±2.52 16.25±2.31 7.139 0.001術后3 d 1.54±0.16a 5.27±1.43a 16.801 0.001術前10.38±0.64 10.41±0.71 0.193 0.847術后1 d 2.01±0.56 5.25±0.63 23.714 0.001術后3 d 0.17±0.03a 0.82±0.27a 15.508 0.001

2.4 兩組患者術后并發癥比較 內引流組患者并發癥總發生率為4.76%，明顯低于外引流組的29.41%，差異有統計學意義(χ2=8.586，P=0.003＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較（例）

3 討論

尿毒癥是由于尿路感染引起的膿毒癥，患者會伴有全身炎癥反應，病情進展快[7-8]。目前，臨床中對于輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者多采用抗感染治療，但由于廣譜抗生素不能有效地到達病灶，導致抗感染治療效果有限，無法有效控制病情。此時應給予解除梗阻，暢通引流，避免病情進一步發展[9-10]。

目前，臨床常用的急診引流處理方式有輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術或經皮腎穿刺造瘺術外引流。經皮腎穿刺造瘺術創傷小，操作時間多在半小時內完成，在床旁局麻下即可完成，且可同時引流雙側腎積水[11-12]。國外研究認為，經皮腎穿刺造瘺術在尿源性膿毒血癥中有較好的效果，在穿刺后可留置F14 氣囊尿管，引流更通暢，但穿刺出血風險較大，可導致患者凝血功能異常，且皮腎穿刺造瘺瘺管外引流易脫管[13]。輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術是經自然腔道的手術方式，在輸尿鏡直視下將雙J 管置入患者的輸尿管中，在安全導絲引導下進入輸尿管，置管引流成功率高。但由于輸尿管的解剖與生理特點等，進鏡較為困難，因此在輸尿管鏡雙J管置入術內引流時應注意不能強行進鏡，否則容易造成輸尿管損傷，發生黏膜撕脫斷裂等嚴重并發癥[14-15]。

本研究中分別采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術或經皮腎穿刺造瘺術外引流對76 例輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者進行治療。研究結果顯示，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術的內引流組患者的引流成功率明顯高于使用經皮腎穿刺造瘺術的外引流組，且并發癥總發生率明顯低于外引流組患者。說明內引流術在輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果優于外引流術，且有較高的安全性。王咸鐘[16]研究也顯示，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術在安全導絲引導下，將鏡體置入輸尿管，有助于清除嵌頓部位結石，提高臨床治療效果。

尿源性膿毒血癥是由尿路感染引起的，并伴有全身炎性反應，因此治療應以改善患者炎癥狀況為主。WBC、NEUR、CRP、PCT 是一組反映機體炎癥反應客觀敏感性的指標，本研究結果顯示，治療后患者的WBC、NEUR、CRP 和PCT水平均明顯降低，且使用內引流術治療的患者低于外引流術。同時，內引流術患者的手術時間、術后體溫恢復正常時間也低于外引流術的患者，證實了內引流術在輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果，可通過降低患者炎性反應及感染控制時間提高臨床治療效果。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術治療輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒血癥的療效顯著，可有效預防術后感染及嚴重并發癥的發生，值得推廣應用。